魏春生 陳琦 張?zhí)煊?

聲門型喉蹼一旦形成，藥物難以逆轉(zhuǎn)，不僅影響發(fā)聲，嚴(yán)重者可致吸氣性呼吸困難，因此一直是喉外科尤其嗓音外科領(lǐng)域關(guān)注熱點之一。治療聲門型喉蹼有數(shù)種術(shù)式可供選擇，近年來喉鏡下硅膠膜隔離術(shù)以其微創(chuàng)、高效受到國內(nèi)外推崇[1～3]。但對硅膠膜固定這一主要步驟，目前采用的多數(shù)方式尚不夠便捷，本文應(yīng)用Lichtenberger喉鏡內(nèi)縫合器固定硅膠膜有其優(yōu)勢，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 例1，女，34歲，雙側(cè)聲帶息肉顯微喉鏡術(shù)后5個月，術(shù)后聲嘶加重，發(fā)聲費力，喉鏡檢查見雙聲帶前1/2粘連成蹼，未行特殊處理(圖1a)。例2，女，29歲，雙側(cè)聲帶息肉顯微喉鏡術(shù)后2個月，術(shù)后兩周即發(fā)現(xiàn)雙聲帶粘連，經(jīng)口服抗生素、霧化治療后聲音無改善，喉鏡檢查見雙聲帶前1/2粘連。例3，女，25歲，12年前因先天性聲門型喉蹼行顯微喉鏡下手術(shù)切開，術(shù)后發(fā)生呼吸困難行氣管切開術(shù)，近兩年來曾行兩次激光治療和術(shù)后水囊擴張，均未能拔管；喉鏡檢查見雙聲帶前3/4蹼狀物，聲門下正常。例4，女，60歲，雙側(cè)聲帶息肉顯微喉鏡術(shù)后2個月，發(fā)聲嘶啞、費力，喉鏡檢查見雙聲帶前1/3粘連。

1.2治療方法

1.2.1切開喉蹼 在全麻支撐喉鏡下暴露聲門，顯微鏡下探查喉蹼的寬度和厚度，應(yīng)用顯微剪沿喉蹼中份剪開至前聯(lián)合，修剪雙側(cè)聲帶緣增厚的組織至平整。

1.2.2硅膠膜置入并固定 根據(jù)喉蹼切開的寬度，剪取一片厚0.5 mm、寬1 cm、長1.5～2.5 cm的長方形硅膠膜，折成“∧”型置入聲門。應(yīng)用Lichtenberger喉鏡內(nèi)縫合器(Wolf 8267.50)和7號絲線，在硅膠膜折彎處上下各縫一針，經(jīng)聲門上、下穿透甲狀軟骨前角和頸部軟組織至頸外，收緊縫線，頸前固定、結(jié)扎(圖1b)。術(shù)后口服抗生素3～5天，輔以霧化吸入。

1.2.3取出硅膠膜：兩周后，表面麻醉纖維喉鏡下鉗持住硅膠膜防止脫落，頸外拆線后，將硅膠膜自喉腔取出。

圖1 聲門型喉蹼 1a：術(shù)前；1b：術(shù)中；1c：術(shù)后一個月

2 結(jié)果

3例聲帶息肉術(shù)后粘連患者，取出硅膠膜后，前聯(lián)合展露，聲門呈長三角形，一個月后聲帶腫脹消退，聲門呈正常形態(tài)(圖1c)。例1、例2隨訪半年，例4隨訪3個月，均無粘連復(fù)發(fā)，發(fā)聲基本正常。1例先天性喉蹼氣管切開患者，硅膠膜取出后，聲門裂接近正常大小，試堵管呼吸平穩(wěn)，一個月后拔去氣管套管。隨訪3個月，勞累時無呼吸困難，但發(fā)聲仍嘶啞。

3 討論

根據(jù)累及的部位，喉蹼分聲門上型、聲門型、聲門下型及混合型，其中涉及聲帶者除呼吸困難外，發(fā)聲障礙成為另一重要主訴。喉蹼的本質(zhì)為瘢痕，目前臨床仍以手術(shù)治療為主，包括四種手術(shù)方式[1，4]：①喉鏡下喉蹼切開+擴張；②喉蹼切開+硅膠膜隔離；③喉蹼切開+黏膜縫合；④ 喉裂開+龍骨支撐。其中，喉裂開徑路由于創(chuàng)傷較大，除病變范圍廣、主要為解決呼吸困難外，不作為嗓音外科首選術(shù)式。喉蹼切開后，擴張療法需多次重復(fù)，且前聯(lián)合不易形成銳角，術(shù)后嗓音功能欠佳。黏膜縫合方式，適用于喉蹼主要位于雙聲帶中份或前中份，但前聯(lián)合未累及者，對操作者有一定的技術(shù)要求。理論上，喉蹼切開后創(chuàng)面間置入隔離物可防止再粘連，因此近年來喉鏡下喉蹼切開后硅膠膜隔離術(shù)以其操作簡便、微創(chuàng)、術(shù)后療效好等優(yōu)勢成為越來越廣泛應(yīng)用的術(shù)式。該術(shù)式中，喉腔內(nèi)隔離物——硅膠膜的固定是手術(shù)能否實施及成敗的關(guān)鍵，目前國內(nèi)臨床上多采用靜脈穿刺針或線套法等自頸外穿至喉腔的徑路[1～3，5]，除了操作本身繁瑣外，頸外進針定位亦有盲目之嫌。1994年匈牙利學(xué)者Lichtenberger[6]設(shè)計了一種喉鏡內(nèi)縫合器，將縫針自喉內(nèi)經(jīng)甲狀軟骨板和頸部軟組織穿至頸外，從而將硅膠膜牢靠地固定于喉腔內(nèi)，操作簡便、快捷。本文對3例聲帶息肉術(shù)后聲帶粘連成蹼的患者和1例先天性喉蹼患者，喉蹼切開后采用該器械固定硅膠膜，取得了良好的療效。此后又對一例累及雙側(cè)聲帶下緣和聲門下區(qū)的喉淀粉樣變患者，顯微喉鏡下廣泛切除病變后預(yù)防性置入硅膠膜，兩周后取出，隨訪發(fā)現(xiàn)聲帶前聯(lián)合無粘連發(fā)生。

聲門型喉蹼一旦形成，無疑會累及聲帶振動的被覆層結(jié)構(gòu)(黏膜層和固有層淺層)，甚至累及固有層中間層、深層或肌層，單純手術(shù)后即使聲門和聲帶形態(tài)正常，聲帶的部分瘢痕組織仍將導(dǎo)致術(shù)后喉發(fā)聲功能不易完全恢復(fù)，或需較長時間。文中1例先天性喉蹼患者術(shù)后3個月發(fā)聲仍嘶啞即與此前多次治療導(dǎo)致聲帶瘢痕組織過多有關(guān)。因此，醫(yī)源性喉蹼仍應(yīng)以預(yù)防為主，對瘢痕組織的處理有待深入的進行非手術(shù)方面的研究。

4 參考文獻

1 Edwards J, Tanna N, Bielamowicz SA. Endoscopic lysis of anterior glottic webs and silicone keel placement[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2007,116: 211.

2 徐文, 韓德民, 李紅艷,等. 支撐喉鏡下喉硅膠膜置入及聲帶縫合手術(shù)治療喉蹼[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007, 42: 581.

3 蘇金柱，宋英鸞，崔莉,等. 喉硅膠膜植入治療先天性喉蹼一例[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2002, 37: 77.

4 Nicollas R, Triglia JM. The anterior laryngeal webs[J]. Otolaryngol Clin N Am,2008, 41: 877.

5 Liyanage SH, Khemani S, Lloyd S, et al. Simple keel fixation technique for endoscopic repair of anterior glottic stenosis[J]. J Laryngol Otol,2006, 120: 322.

6 Lichtenberger G, Toohill RJ. New keel fixing technique for endoscopic repair of anterior commissure webs[J]. Laryngoscope,1994, 104:771.