周 豐 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523416)

崔 勇 (廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510080 )

張耀明，涂海螺，胡志敏，梁藝瀠，黃華艷

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523416)

藻酸鈣敷料聯(lián)合rb-bFGF創(chuàng)造濕性環(huán)境對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后效果的影響

周 豐 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523416)

崔 勇 (廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510080 )

張耀明，涂海螺，胡志敏，梁藝瀠，黃華艷

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523416)

目的：觀察Sorbalgon藻酸鈣敷料聯(lián)合rb-bFGF對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘膜轉(zhuǎn)歸作用的臨床效果。方法： 擬行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者70例隨機(jī)分成兩組，研究組(36例)術(shù)后以堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子浸濕的Sorbalgon藻酸鈣敷料填塞術(shù)腔，自行降解排出，自24h始起應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴鼻直至術(shù)后2月。對(duì)照組(34例)術(shù)后鼻腔單純以藻酸鈣敷料填塞， 24h后取出。比較兩組填塞反應(yīng)、粘膜上皮化情況。 結(jié)果：研究組平均上皮化時(shí)間為6.7周，優(yōu)于對(duì)照組的8.1周(Plt;0.05)；兩組填塞反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡術(shù)后Sorbalgon藻酸鈣敷料聯(lián)合應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可以加快術(shù)腔粘膜上皮化的過(guò)程。

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)；藻酸鈣敷料；堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；術(shù)腔上皮化

近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，鼻內(nèi)鏡術(shù)后對(duì)術(shù)腔的處理起到越來(lái)越關(guān)鍵的作用。目前有眾多學(xué)者在鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用各種不同的填塞材料及各種不同的方法進(jìn)行處理，目的是加快術(shù)后粘膜的上皮化進(jìn)程。而眾多學(xué)者填塞的材料多是在術(shù)后24～48h后取出。我科應(yīng)用Sorbalgon藻酸鈣敷料聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(rb-bFGF：商品名：貝復(fù)劑，廣東珠海億勝生物制藥有限公司)對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞后讓其降解自行排出，給予術(shù)腔保持一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的濕性環(huán)境，觀察鼻腔粘膜轉(zhuǎn)歸情況。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者70例，均為初次手術(shù)并無(wú)明顯變態(tài)反應(yīng)病史，無(wú)全身其他慢性疾病。隨機(jī)分成兩組：研究組36例，其中男21例，女15例，平均年齡35.1歲(15～58歲)，病程8月～10年 ；對(duì)照組34例，其中男19例，女15例，平均年齡36.4歲(14～55歲)，病程1 ～11年。根據(jù)兩組患者的年齡、性別、病程統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 患者均在局部麻醉下行Messerklinger術(shù)式，從前至后開(kāi)放篩竇，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，酌情處理額竇和蝶竇，用切割吸引器切除不可逆粘膜，減少術(shù)腔骨質(zhì)的暴露，保留竇內(nèi)粘膜完整，適當(dāng)修整中鼻甲。對(duì)伴有鼻中隔偏曲的患者同時(shí)進(jìn)行鼻中隔粘膜下切除術(shù)(研究組11例，對(duì)照組10例)，對(duì)于有明顯下鼻甲肥大者同時(shí)應(yīng)用切割吸引器對(duì)下鼻甲粘膜下切除術(shù)(研究組12例，對(duì)照組9例)。

1.2.2手術(shù)后的處理 研究組：取Sorbalgon藻酸鈣敷料分成兩片，放入貝復(fù)劑液體中浸濕，根據(jù)術(shù)腔的大小及不同的形狀，剪成1cm×1cm至3cm×3cm大小不等的菱形片塊狀填入術(shù)腔，盡量使其根據(jù)術(shù)腔的不同形狀能很好的貼緊術(shù)腔，填塞的多少及松緊適度，以總鼻道及后鼻孔不再明顯滲血為準(zhǔn)。術(shù)后Sorbalgon藻酸鈣敷料填塞物不取出，讓其降解自行排出，如進(jìn)行了鼻中隔或下鼻甲手術(shù)的患者，給予填塞膨脹海綿，于術(shù)后24h取出。術(shù)后第2天起應(yīng)用生理鹽水沖洗鼻腔，并給予堿性成纖維生長(zhǎng)因子噴鼻，每日3次。出院后繼續(xù)用rb-bFGF噴鼻，每日3次，直至2個(gè)月。對(duì)照組：取Sorbalgon藻酸鈣敷料分成兩條，分別給予扭成麻繩狀，分別填入術(shù)腔各一根，必要時(shí)給予增加填塞的數(shù)量，于24h后抽出。如進(jìn)行了鼻中隔或下鼻甲手術(shù)的患者，同研究組給予填塞膨脹海綿，于術(shù)后24h取出術(shù)腔所以填塞物。術(shù)后第2天開(kāi)始每天給予生理鹽水沖洗鼻腔，鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔的血痂及分泌物。

兩組所有病例于術(shù)后第2天觀察并詢問(wèn)患者全身及局部的反應(yīng)。給予靜脈點(diǎn)滴頭孢類抗生素和地塞米松5d，后改為口服頭孢類抗生素7d，均給予鼻腔類固醇激素噴鼻3個(gè)月，促排劑口服3個(gè)月。出院后按常規(guī)復(fù)查。兩組患者在術(shù)后4、6、8周和3個(gè)月對(duì)術(shù)腔的形態(tài)使用視頻圖像采集記錄存檔。

1.2.3評(píng)判方法 ①兩種不同的填塞方法對(duì)患者局部和全身的影響應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行評(píng)判。在對(duì)照組24h抽出填塞物后，兩組患者都在白紙上畫一條長(zhǎng)10cm的直線，0為無(wú)不適，10為極度不適，病人根據(jù)自己所感受的鼻部疼痛，鼻腔通氣及頭痛頭昏的不適程度，分別以在直線某一點(diǎn)作一記號(hào)，表示強(qiáng)度，兩組進(jìn)行對(duì)比分析，判定填塞方法是否會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不適。②對(duì)兩組病例的粘膜形態(tài)盲法進(jìn)行評(píng)判。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2008年南昌鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效評(píng)估鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy評(píng)分法，對(duì)兩組第4、6、8、12周粘膜形態(tài)進(jìn)行觀察評(píng)分，并進(jìn)行對(duì)比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS11.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩種不同的填塞方法對(duì)患者疼痛、鼻腔通氣等的影響鼻部疼痛：研究組的VAS評(píng)分(2.5±1.2)，對(duì)照組的VAS評(píng)分(2.3±1.1)。鼻腔通氣：研究組的VAS評(píng)分(2.2±1.0)，對(duì)照組的VAS評(píng)分(2.1±1.2)。頭痛頭昏：研究組的VAS評(píng)分(2.3±1.0)，對(duì)照組的VAS評(píng)分(2.2±1.1)。以上各組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

2.2鼻腔填塞物清除及內(nèi)鏡下粘膜形態(tài)轉(zhuǎn)歸情況研究組術(shù)后因持續(xù)填塞，術(shù)腔未有血痂及血凝塊形成，填塞物基本在術(shù)后8d左右降解后軟化被沖洗清除或自行排出。內(nèi)鏡下粘膜形態(tài)轉(zhuǎn)歸情況見(jiàn)表1，表明研究組內(nèi)鏡下粘膜形態(tài)的轉(zhuǎn)歸要快于對(duì)照組。

表1 兩組患者第4、6、8、12周Lund-Kennedy評(píng)分表

注：組間同時(shí)間比較，*Plt;0.05。

3 討 論

目前研究證明，干性環(huán)境下傷口表面容易形成結(jié)痂，結(jié)痂迫使表皮細(xì)胞的遷移繞經(jīng)痂下，阻礙表皮細(xì)胞的遷移，延長(zhǎng)了愈合時(shí)間，而濕潤(rùn)環(huán)境能增加表皮細(xì)胞的遷移速度[1]。濕潤(rùn)的愈合環(huán)境可以促進(jìn)生長(zhǎng)因子尤其是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等[2]的釋放，刺激細(xì)胞增殖；濕潤(rùn)的環(huán)境下能形成創(chuàng)面低氧或相對(duì)缺氧的微酸環(huán)境能抑制創(chuàng)面的細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，刺激血管增生，從而更有利于創(chuàng)面修復(fù)。為了保持傷口的濕性環(huán)境，許多學(xué)者應(yīng)用了各種類型的新型敷料以能夠提供傷口的密閉環(huán)境。其中Sorbalgon藻酸鈣敷料就是一種，其主要特點(diǎn)是高吸濕性、成膠性和止血。此種方法大多應(yīng)用于皮膚傷口，應(yīng)用到鼻科手術(shù)尚未有報(bào)道。本組應(yīng)用Sorbalgon藻酸鈣敷料放入重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子的液體中浸濕，使其形成膠凍狀后，剪成大小不等的、薄的片塊狀貼入術(shù)腔中，術(shù)后讓其自行排出，每日給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴鼻，從而保持了術(shù)腔較長(zhǎng)時(shí)間的濕性環(huán)境，結(jié)果也顯示此種方法應(yīng)用于鼻竇手術(shù)是有效的，明顯縮短了術(shù)腔上皮化的時(shí)間。

Sorbalgon藻酸鈣敷料主要成分為藻酸鈣，是由從海藻中提取的帶二價(jià)陰離子的多糖-藻酸鹽與帶二價(jià)陽(yáng)離子的鈣離子通過(guò)交聯(lián)聚合作用而形成。當(dāng)Sorbalgon藻酸鈣敷料填入術(shù)腔后與血和創(chuàng)口分泌物中的鈉鹽接觸時(shí)，鈉離子與鈣離子交換，釋放出Ca2+，在傷口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，有助于血液凝固，并且可以很好的保護(hù)鼻粘膜，加快血小板、紅細(xì)胞的黏附、聚集，促進(jìn)止血作用。Sorbalgon藻酸鈣敷料質(zhì)地柔軟，能很好的貼附術(shù)腔，減輕患者填塞的疼痛感覺(jué)。由于其對(duì)術(shù)腔粘膜的刺激小，術(shù)后也不影響鼻腔的通氣。因此，Sorbalgon藻酸鈣敷料是一種很好的鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的填塞材料[3]。

創(chuàng)傷愈合過(guò)程中存在三個(gè)主要的限速階段[4]：局部炎癥反應(yīng)階段、細(xì)胞增殖分化組織形成階段和細(xì)胞重建階段。當(dāng)機(jī)體受損傷時(shí)，損傷部位周圍的組織或細(xì)胞會(huì)分泌多種促創(chuàng)傷愈合因子，如EGF、bFGF、PDGF等，其中bFGF幾乎作用于與創(chuàng)傷有關(guān)的所有細(xì)胞，當(dāng)bFGF與受體特異性結(jié)合時(shí)，通過(guò)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中的信息傳遞系統(tǒng)，激活細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶，進(jìn)而引起細(xì)胞內(nèi)各種生理和生化反應(yīng)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)的調(diào)控。bFGF對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的三個(gè)階段均有顯著的促進(jìn)作用。貝復(fù)劑主要成分是堿性成纖維生長(zhǎng)因子(rb-bFGF)，其對(duì)于來(lái)源于中胚層和外胚層的細(xì)胞(如上皮細(xì)胞、真皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等)均具有促進(jìn)修復(fù)和再生作用。對(duì)新鮮創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面等各種創(chuàng)面的組織修復(fù)均有顯著促進(jìn)作用[5]。對(duì)創(chuàng)傷細(xì)胞有很強(qiáng)的趨向活性，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等增殖遷移，并刺激上皮細(xì)胞合成分泌膠原、透明質(zhì)酸等細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)組織細(xì)胞的生長(zhǎng)。盡管機(jī)體損傷時(shí)，能自發(fā)分泌少量bFGF等生長(zhǎng)因子，起到自我修復(fù)的作用，但實(shí)驗(yàn)證明，自發(fā)創(chuàng)傷修復(fù)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到最大速度，其分子環(huán)境中的生長(zhǎng)因子也沒(méi)有達(dá)到最適水平。因體內(nèi)某些細(xì)胞受到抑制而失去分泌生長(zhǎng)因子的功能。因此，外源性應(yīng)用bFGF對(duì)創(chuàng)面的愈合具有啟動(dòng)與加速的作用。穆俊晌等[6]在鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子噴鼻，上皮化時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短，電鏡下觀察鼻粘膜纖毛細(xì)胞分布均勻，排列整齊，也優(yōu)于對(duì)照組鼻腔粘膜的生長(zhǎng)。

本組病例采用蘸有貝復(fù)劑液體的Sorbalgon藻酸鈣敷料貼入鼻內(nèi)鏡術(shù)腔后讓其自行排出，不僅可以達(dá)到止血的效果，而且可以很好的給術(shù)腔創(chuàng)造一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的濕性環(huán)境，有利于鼻竇粘膜細(xì)胞的生長(zhǎng)。而且，在敷料中通過(guò)貝復(fù)劑的噴鼻使堿性成纖維生長(zhǎng)因子不斷的向術(shù)腔的釋放，從而加快了術(shù)腔粘膜上皮化的進(jìn)程。在內(nèi)鏡下觀察粘膜形態(tài)的轉(zhuǎn)歸情況，研究組粘膜上皮化進(jìn)程明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組填塞方法對(duì)患者的局部及全身無(wú)明顯不良反應(yīng)，與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異，并且術(shù)后術(shù)腔無(wú)血痂及血凝塊的附著，術(shù)后不需要清理，減少了患者的術(shù)后換藥的次數(shù)，減輕了患者的痛苦。

我們認(rèn)為填塞時(shí)要注意以下事項(xiàng)：①藻酸鈣敷料分成兩片放入貝復(fù)劑液體中后，會(huì)變成膠凍片狀，根據(jù)術(shù)腔的大小形狀剪成1cm×1cm至3cm×3cm大小的菱形片狀；②填入時(shí)需貼入術(shù)腔，使其能夠很好的與術(shù)腔粘合；③填塞不宜太緊，也不宜太松，因?yàn)樘o會(huì)使其自行排出的時(shí)間延長(zhǎng)，太松無(wú)法有效止血，填塞多少及松緊適度以總鼻道及后鼻孔不再明顯滲血為至；④術(shù)后7～8d，多數(shù)患者術(shù)腔的填塞物已經(jīng)排出干凈，但如果術(shù)腔仍然有填塞物，可以用吸引器給予清除，清除時(shí)注意仍然要在術(shù)腔表面留一層薄的藻酸鈣。

[1]Egalstein WH. Moistwound healing with occlusive dressings a clinical focus[J]. Dernatol surg，2001，27(2)：175-181.

[2]Doebis C，Ritter T，Brandt C，etal.Efficient in vitro transduction of epithelial cells and keratinocytes with inproved adenoviral gene transfer for the application in skintissue engineering[J]. J Transpl Immunol，2002，9(2-4)：323-329.

[3]余洪猛，鄭春泉，王德輝，等. Sorbalgon藻酸鈣敷料填塞在2013例鼻內(nèi)鏡術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(2)：65-66.

[4]Lawrence WT. The reversal of a adrianycim induced healing in pairment with chemoattactants and growth factor[J]. Ann Surg，1991，203：142.

[5]Hom DB， Thatcher G， Tibesar R. Growth factor therapy to improve soft tissue Healing[J]. Facial Plast Surg，2002，18(1)：41.

[6]穆俊晌，張勛，成軍，等.牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子在鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔愈合中的作用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(14)：646-647.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.04.009

R765.2

A

1673-1409(2009)04-R021-03

2009-08-18

廣東省東莞市科技局醫(yī)療衛(wèi)生類項(xiàng)目(2008105150013)

周豐(1974-)，男，江西余都人，主治醫(yī)師，從事耳鼻咽喉科臨床工作。