王 鵬，吳明燦 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

陳世潔，楊 勇 (長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434000)

多中心膠質(zhì)瘤1例報道并文獻復(fù)習(xí)

王 鵬，吳明燦 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

陳世潔，楊 勇 (長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434000)

目的：探討多中心膠質(zhì)瘤的發(fā)病機理、臨床診斷、病理影像特點及手術(shù)治療。方法：回顧性分析1例經(jīng)手術(shù)和病理證實的顱內(nèi)多中心膠質(zhì)瘤病例資料，結(jié)合文獻對多中心膠質(zhì)瘤的組織起源、發(fā)病機理、診斷、治療及預(yù)后進行討論。結(jié)果：多中心膠質(zhì)瘤多發(fā)生于中老年人，其臨床表現(xiàn)多樣而無特征性，影像學(xué)檢查主要與顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫相鑒別，易誤診。結(jié)論：多中心膠質(zhì)瘤非常罕見，膠質(zhì)母細胞瘤占其中多數(shù)，治療多以手術(shù)切除為主，放化療為輔，預(yù)后不佳。

多中心膠質(zhì)瘤；膠質(zhì)母細胞瘤；診斷；治療

多中心膠質(zhì)瘤指遠離的各自獨立的膠質(zhì)瘤存在于不同腦葉或半球，其間無既定途徑相連(如胼胝體，穹窿，內(nèi)囊等)，排除經(jīng)腦脊液循環(huán)播散的原發(fā)腦腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤[1]。本科于2009年10月收治1例經(jīng)病理切片證實的多中心膠質(zhì)母細胞瘤。結(jié)合文獻對其組織起源、發(fā)病機理、診斷、治療及預(yù)后探討如下。

1 病 例

患者，男，44歲。因“頭痛20余天加重1周伴惡心嘔吐”入院。查體：神清，語利，四肢活動正常。視野檢查雙顳外上象限視野缺損。頭顱MRI平掃：雙側(cè)枕葉及左側(cè)顳葉海馬區(qū)示散在長T1(圖1)長T2(圖2)信號，其周可見大片水腫樣信號，雙側(cè)腦室后角受壓。增強掃描可見2枚明顯環(huán)化強化灶(圖3)。入院診斷：顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。就其原發(fā)病灶進行相關(guān)檢查尋找：腹部B超(肝膽脾胰雙腎)，甲狀腺及前列腺B超未見異常，相關(guān)腫瘤標記檢查結(jié)果均陰性。入院完善相關(guān)檢查后在全麻下行右枕葉開顱腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腦組織張力極高，腦膨出明顯，于矢狀竇與橫竇交匯處皮層造瘺約1cm見腫瘤組織，血供豐富，暗紅色，魚肉狀，腫瘤中心部分壞死囊變，包膜不完整，與周圍分界欠清，大小約3cm×3cm×4cm，切除腫瘤及部分水腫外膨腦組織，并去骨瓣減壓。病理報告為膠質(zhì)母細胞瘤(WHO IV)GFAP(+)(見第92頁彩色圖版Ⅷ之圖4)、Vimentin(+)(見第92頁彩色圖版Ⅷ之圖5)。術(shù)后患者頭痛嘔吐等癥狀緩解，遺有雙顳外上象限視野缺損，術(shù)后2周接受放化療。

頭顱MRI平掃：雙側(cè)枕葉及左側(cè)顳葉海馬區(qū)示散在長T1(圖1)長T2(圖2)信號，其周可見大片水腫樣信號。增強掃描可見2枚明顯環(huán)化強化灶(圖3)。

2 討 論

2.1組織起源與發(fā)病機理多發(fā)顱內(nèi)占位，常?？紤]為轉(zhuǎn)移瘤，但原發(fā)性膠質(zhì)瘤也可有類似表現(xiàn)[1]。多中心膠質(zhì)瘤非常罕見，由于臨床表現(xiàn)，影像學(xué)及病檢多樣性不同，其發(fā)生率據(jù)報道約1%～10%[1,2]。Brandley[1,3]于1880年第1次報道了多發(fā)膠質(zhì)瘤病例，1963年Batzdorf和Malamud將其分為多局灶和多中心膠質(zhì)瘤[4]，以區(qū)別于其他顱內(nèi)腫瘤。與多中心膠質(zhì)瘤不同，多局灶膠質(zhì)瘤通過既定通路蔓延生長，或腦脊液血液循環(huán)播散，在局灶形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)樣改變[1]。膠質(zhì)母細胞瘤(WHO IV)是其常見的惡性腫瘤之一，本例通過病檢證實；其次，星形細胞瘤，室管膜細胞瘤等亦有相關(guān)報道。有報道多中心膠質(zhì)母細胞瘤占其膠質(zhì)母細胞瘤的2.4%～4.9%[5]。Kyritsis等，對51例多發(fā)性膠質(zhì)瘤病理切片觀察，其中有31例病檢為膠質(zhì)母細胞瘤，且多中心膠質(zhì)瘤各瘤結(jié)節(jié)可為相同類型或不同類型組成[6]。

多中心膠質(zhì)瘤發(fā)病機理尚不明確，有多種假說，但或多或少都存在質(zhì)疑。有學(xué)者認為源于膠質(zhì)母細胞在最初發(fā)育時突變散播在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中形成，或者身體其他器官的癌細胞突破血腦屏障，種植在大腦中，其具體入腦途徑及發(fā)病機理尚不清楚。Willis提出“兩階段”假說：首先，腫瘤突變過程發(fā)生在整個大腦或其廣泛領(lǐng)域，其中一些對其有抵抗性，而另一些則有傾向性，適于腫瘤生長；其次，在其發(fā)育過程中，腫瘤可能源于同種或非同種原始細胞，在不同因素(生化，激素，病毒，寄生蟲等)刺激下進而形成[1,2,7,8]。迄今尚無確實滿意學(xué)說解釋其發(fā)病機理。

2.2臨床表現(xiàn)與診斷多中心膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡廣泛，但多發(fā)生于中老年人，兒童亦有相關(guān)報道[2,7,8]。其臨床表現(xiàn)多樣而無特征性，多取決于腫瘤侵犯部位和速度，臨床表現(xiàn)有局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺運動障礙、視野缺損、失語，以及癲癇和顱內(nèi)高壓癥狀等[2]，本例表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓及視野缺損。頭顱MRI及CT為診斷提供了不可或缺的輔助工具，但與CT相比，MRI及增強對明確其腫瘤數(shù)量、性質(zhì)、侵犯邊界及水腫延伸帶更有優(yōu)勢。多中心膠質(zhì)瘤主要應(yīng)與顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫相鑒別，轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)病灶存在，且轉(zhuǎn)移瘤多位于頂枕葉皮質(zhì)層或白質(zhì)交界，而多中心膠質(zhì)瘤則位置不定，轉(zhuǎn)移瘤多不規(guī)則環(huán)形強化，而多發(fā)膠質(zhì)瘤在增強可表現(xiàn)單一增強或環(huán)形強化，轉(zhuǎn)移瘤邊界呈多樣性，而多中心膠質(zhì)瘤邊界多不清楚。膿腫壞死多伴有周身病菌原發(fā)灶感染及腦脊液炎性改變，另外，DWI擴散加權(quán)常用來鑒別腫瘤壞死(低信號)和膿腫壞死(高信號)?？傊?，其鑒別診斷在CT、MRI上區(qū)分仍存在困難[2]，易誤診，本例最初即誤診為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，確診金標準仍是病理活檢。多數(shù)學(xué)者認為立體定位穿刺活檢對明確診斷是非常安全可靠的，國外有報道致殘率和死亡率均0%[1]。

近來，新技術(shù)FDG-PET可以觀察其腫瘤生物特性及分化代謝之優(yōu)勢，特別是針對顱內(nèi)多發(fā)腫瘤的不同代謝方式，并對其臨床、生物形態(tài)學(xué)及分子生化特性具有潛在的預(yù)見能力[5]。多中心膠質(zhì)瘤的真實發(fā)生率很可能與現(xiàn)實報道不符，特別是與九十年代前比較，其主要原因在于神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)如MRI發(fā)展及普及應(yīng)用。另外，不同學(xué)者依據(jù)其發(fā)病機理、生長部位、產(chǎn)生時間先后、病理特點分級及預(yù)后好壞等側(cè)重點不同，使得多中心或多局灶膠質(zhì)瘤的診斷和分類標準亦存在多樣性[2,9]。

2.3治療與預(yù)后多中心膠質(zhì)母細胞瘤預(yù)后多不佳，不少國外學(xué)者認為其確診比積極手術(shù)治療對其延長患者生命更有意義[1,2,7]。在治療方面的選擇仍存在爭議：以往多拒絕手術(shù)，選擇“姑息治療”，主要原因在于手術(shù)過多切除腦組織及大量出血可能危及患者生命和出現(xiàn)神經(jīng)功能受損影響其生活質(zhì)量[7]。目前觀點認為應(yīng)早期診斷，盡可能多地切除腫瘤，且通過立體定向顯微外科入路避免損傷功能區(qū)和防止過多出血，輔以放化療[10]。而國內(nèi)更傾向于以手術(shù)治療為主，但膠質(zhì)母細胞瘤不太可能做到真正完全切除，應(yīng)盡量做到多切除腫瘤同時作內(nèi)外減壓術(shù)[11]。總之，多中心膠質(zhì)瘤以中老年多見，發(fā)病機理不詳，其臨床表現(xiàn)多樣，可依據(jù)影像學(xué)檢查并借助立體定向穿刺活檢提高確診率，選擇適宜手術(shù)結(jié)合放化療的治療方案，以延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量[1]。

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.04.020

R739.41

A

1673-1409(2009)04-R045-02

2009-11-10

王鵬(1983-)，男，山西陽泉人，碩士生，從事神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床工作;通訊作者：吳明燦，E-mail:wumingcan@yangtzeu.edu.cn。