方　偉　鄧蘭芳

[摘要] 目的:根據(jù)肝性腦病的臨床癥狀和體征制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施,讓患者盡快康復(fù)。方法:對(duì)26例肝性腦病患者實(shí)行了嚴(yán)密的觀察和細(xì)致的護(hù)理。結(jié)果:26例肝性腦病患者經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理,21例搶救成功,癥狀緩解,好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論:肝性腦病的護(hù)理和治療同樣重要,正確恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理是搶救成功的保證。

[關(guān)鍵詞] 肝性腦病;護(hù)理;體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(c)-091-02

肝性腦病又稱肝昏迷,是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征,其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。該病病情危重,如不及時(shí)正確地?fù)尵群妥o(hù)理,將會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。筆者2002年1月～2006年1月參與26肝性腦病的搶救及護(hù)理,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下:

1臨床資料

2002年1月～2006年1月,我院共收治肝性腦病患者26例,其中,男21例,女5例;年齡最大的64歲,最小的28歲,平均44歲。所有病例均符合高等醫(yī)藥院校(本科)《內(nèi)科學(xué)》教材(第5版)關(guān)于肝性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],1~2期患者16例,3~4期患者10例;搶救成功者21例,死亡5例。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察病情

肝性腦病早期癥狀不明顯,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),必須嚴(yán)密觀察其性格、情緒及行為改變,以及有無(wú)撲翼樣震顫等;昏迷期應(yīng)注意觀察各種神經(jīng)反射是否存在,以判斷昏迷程度,并給予相應(yīng)的護(hù)理。如發(fā)現(xiàn)瞳孔、血壓及呼吸異常,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生;要密切觀察原發(fā)肝臟病的癥狀、體征有無(wú)加重,如出血傾向、黃疸及上消化道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生,并記錄,給予相應(yīng)護(hù)理。幫患者做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止靜脈血栓形成以及肌肉萎縮。

2.2加強(qiáng)安全防護(hù)

肝性腦病因原有肝病的性質(zhì)和肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同,其臨床表現(xiàn)很不一致。因此,根據(jù)患者的臨床癥狀與體征制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。肝性腦病患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,注意安全。部分肝性腦病患者早期因性格異常、行為錯(cuò)亂、狂躁而出現(xiàn)自傷或傷害他人行為。因此,在患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí),除加強(qiáng)巡視外,還應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面的工作:去除病房?jī)?nèi)一切不安全因素,如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等,以防傷人;將患者轉(zhuǎn)移到安全的病床,避開(kāi)窗邊,以免醫(yī)護(hù)人員和家屬不備時(shí),患者出現(xiàn)爬窗等意外;及時(shí)和患者家屬聯(lián)系,說(shuō)明病情,讓家屬有心理準(zhǔn)備,并請(qǐng)家屬來(lái)院24小時(shí)陪護(hù),以免發(fā)生意外;對(duì)沒(méi)有家屬陪護(hù)的患者,應(yīng)派專人守護(hù);醫(yī)護(hù)人員在患者出現(xiàn)狂躁時(shí),不用訓(xùn)責(zé)的語(yǔ)言或口氣與患者對(duì)話,更不能嘲笑患者的異常行為,以免使患者更狂躁;應(yīng)以說(shuō)服、勸導(dǎo)的口氣,當(dāng)勸說(shuō)無(wú)效時(shí),為了避免傷人傷己,可用約束帶;當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí),切不可為了使患者轉(zhuǎn)入安靜,濫用鎮(zhèn)靜劑,否則會(huì)加重或加速患者進(jìn)入昏迷。

2.3昏迷患者的護(hù)理

嚴(yán)密觀察記錄生命體征及意識(shí)變化,定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫及瞳孔大小變化,對(duì)光反射情況等。保持患者呼吸道通暢,保證氧氣的供給;取合適體位,頭偏向一側(cè),定時(shí)翻身拍背,有假牙者取下假牙,痰多者及時(shí)吸痰,防止吸入性肺炎和窒息發(fā)生。防止感染及并發(fā)癥的發(fā)生:加強(qiáng)臨床護(hù)理,做好口腔和眼部護(hù)理,對(duì)眼瞼閉合不全角膜外露的患者可用生理鹽水紗布覆蓋眼部,尤其是肝臭患者的口腔護(hù)理,每日要用清水或生理鹽水清洗口腔3～4次;要每隔2小時(shí)給患者翻身、按摩,保持床鋪干凈、平整,以防壓瘡形成;同時(shí),有尿潴留的患者要及時(shí)留置導(dǎo)尿管,記錄尿的顏色、氣味和尿量。絕對(duì)臥床休息,注意保暖,防止受涼。

2.4飲食的護(hù)理

為了避免肝昏迷的發(fā)生和進(jìn)一步惡化,減少氨的形成,供給能量應(yīng)主要以碳水化合物為主,控制蛋白質(zhì)的質(zhì)和量。能進(jìn)食者可選用葡萄糖、米湯、藕粉、果汁、果醬、果凍等;不能進(jìn)食者可通過(guò)靜脈或鼻飼輸入葡萄糖、維生素、能量合劑、電解質(zhì);同時(shí)可由脂肪供給一小部分能量,全天總熱量在6 720 kJ[2]。

2.5用藥護(hù)理

應(yīng)用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時(shí),要注意觀察患者的尿量,腹腔積液和水腫情況;應(yīng)用苯甲酸鈉時(shí)注意患者有無(wú)飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等;長(zhǎng)期服新霉素的患者要做好聽(tīng)力和腎功能的監(jiān)測(cè);根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào),做好出入量的記錄;保護(hù)腦細(xì)胞功能,可用冰帽降低顱內(nèi)溫度,以減少能量消耗。

2.6清潔胃腸,減少產(chǎn)氨

食管靜脈曲張破裂者,待出血停止后應(yīng)及時(shí)吸出胃內(nèi)積血,并進(jìn)行導(dǎo)瀉與灌腸,清除腸內(nèi)積血、積食或其他含氮物質(zhì),以防止大量產(chǎn)氨,加重肝性腦病。特別是在灌腸時(shí)要有一定的方法和技巧,不要用灌腸器灌腸,要用胃管緩慢插入肛門30 cm左右,另一端再接灌腸器,以防痔瘡靜脈破裂出血,灌腸液要用生理鹽水加1/5食醋,禁用肥皂水灌腸。

2.7健康指導(dǎo)

向患者極其家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)

(下轉(zhuǎn)第94頁(yè))

(上接第91頁(yè))

和導(dǎo)致肝性腦病的各種誘發(fā)因素,解釋和避免各種誘因的基本做法。告訴患者家屬肝性腦病發(fā)生時(shí)的早期征象,以便患者發(fā)生肝性腦病時(shí)能及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者及家屬制訂合理的飲食原則。告訴患者及其家屬應(yīng)該慎用或者避免使用的藥物。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥。要求患者定期隨訪復(fù)診。

3討論

肝性腦病的發(fā)生誘因有諸多因素,如血氨增高、芳支鏈氨基酸比例失調(diào)、假神經(jīng)遞質(zhì)、電解質(zhì)紊亂、腹腔積液感染等,高血氨可引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,干擾細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)。另外高蛋白的攝入、出血、氮質(zhì)血癥、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑的應(yīng)用,感染、創(chuàng)傷等均可誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病患者病情復(fù)雜、發(fā)展迅速,對(duì)住院患者應(yīng)隨時(shí)觀察患者生命體征的變化,密切注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率的改變,判明有無(wú)并發(fā)消化道出血、感染、低血糖等誘發(fā)和加重肝性腦病的因素。例如正確指導(dǎo)患者飲食,可維持機(jī)體正氮平衡,降低肝性腦病發(fā)生的危險(xiǎn)性。提供優(yōu)質(zhì)蛋白食物加雙糖飲食可提高機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的耐受性,這樣不僅提供高熱量,還為腸道提供大量纖維素,有利于維護(hù)結(jié)腸正常菌群及酸化腸道。嚴(yán)重肝病時(shí),由于腸道內(nèi)環(huán)境的改變,蛋白質(zhì)吸收不全、腸道菌群失調(diào)及上消化道出血等導(dǎo)致腸道內(nèi)氨、硫醇、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)產(chǎn)生和吸收增加,是肝性腦病產(chǎn)生的主要因素。因此,保持大便通暢,維持稀或軟便(1~2次/d),尤其對(duì)上消化道出血患者保持大便通暢,對(duì)防止肝性腦病的發(fā)生至關(guān)重要。用食醋保留灌腸或結(jié)腸灌洗,可減少血氨來(lái)源,降低肝性腦病的發(fā)生。肝性腦病是消化內(nèi)科死亡率極高的重危病種,預(yù)后極差,臨床治療立足于早期,故及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)期和昏迷前期的表現(xiàn)并采取有效措施是治療和護(hù)理本病的關(guān)鍵。綜上所述,肝性腦病的護(hù)理與治療同等重要,正確恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理是搶救成功的保證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:480-486.

[2]蔡美琴.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:143-144.

(收稿日期:2009-06-12)