吳　潔　穆炳霞

[摘要] 慢性阻塞性肺疾病患者常發(fā)生營養(yǎng)不良,而營養(yǎng)不良可加重病情,延長病期,呈惡性循環(huán)。所以合理地進(jìn)行臨床治療的同時結(jié)合營養(yǎng)支持療法對防止疾病的急性期、緩解情和恢復(fù)期身體狀況的進(jìn)一步下降和病情的惡化非常重要。本文對慢性阻塞性肺疾病引起營養(yǎng)不良的原因和營養(yǎng)治療等進(jìn)行綜述,以期為臨床和營養(yǎng)療法治療COPD提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;營養(yǎng)治療;研究進(jìn)展

[中圖分類號] R563.8[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210(2009)08(c)-005-02

Study progress of nutritional support therapy in the treatment of COPD

WU Jie, MU Bingxia

(Ya'an Vocational College, Ya'an 625000, China)

[Abstract] Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) mostly suffer from malnutrition, which can worsen the condition of patients and prolong the course of disease. Thus a vicious circle is formed. Therefore it is essential to prevent the further reduction of physical condition and the deterioration of the illness during the acute period, recovery period and the remission period, thus COPD are treated with clinical treatment rationally combined with nutritional support therapy. This article reviews the reason of malnutrition caused by COPD and nutritional support therapy, etc., hoping to provide evidence for COPD treated with clinical treatment combined with nutritional support therapy.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease;Nutritional support therapy; Study progress

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是由慢性支氣管炎、肺氣腫,以及兩者導(dǎo)致的氣道阻塞組成的臨床綜合征。以呼氣性呼吸困難為主要表現(xiàn)。國外文獻(xiàn)報道有25%～65%的慢性阻塞性肺疾病患者合并營養(yǎng)不良[1-2],可導(dǎo)致肺功能損傷加重,從而增加死亡率,故為COPD患者提供合理的營養(yǎng)支持是非常必要的[3]。對營養(yǎng)不良的COPD患者增加合理的營養(yǎng)治療可防止患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化及體質(zhì)的進(jìn)一步下降,改善免疫功能,提高患者生存質(zhì)量。

1 COPD引起營養(yǎng)不良的原因

1.1 代謝因素的影響

COPD的主要病理基礎(chǔ)為低氧血癥、反復(fù)感染和呼吸衰竭等所導(dǎo)致的高代謝和高分解狀態(tài)。COPD患者因能量攝入不足及靜息能量消耗較正常人升高10%～20%,如伴有感染、發(fā)熱等情況,用于呼吸的能量可較正常人升高10倍[4],加上體內(nèi)抗氧化劑受到破壞,肺泡表面活性物質(zhì)減少,可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良,清蛋白減少,體重減輕,免疫功能低下及肺功能進(jìn)行性損傷[5]。營養(yǎng)不良使呼吸肌肌力和耐力降低,易發(fā)生呼吸肌疲勞而加重呼吸衰竭,肺功能的減退與營養(yǎng)狀態(tài)的惡化相平行[6],患者住院次數(shù)及死亡率增加,故給予COPD患者合理的營養(yǎng)支持越來越受到人們的重視[7]。

1.2 胃腸道因素

長期慢性低氧,胃腸道淤血影響食欲和消化吸收功能。低氧血癥和高碳酸血癥可損傷胃腸黏膜,表現(xiàn)為食欲不振和影響消化吸收。飲食的攝入常絕對或相對不足以滿足能量消耗,導(dǎo)致營養(yǎng)素負(fù)平衡。

1.3 其他因素

如一些藥物的副作用引起患者食欲不振,惡心、嘔吐都可影響到進(jìn)食和營養(yǎng)的攝取。病情較嚴(yán)重的患者由于持續(xù)性呼吸困難造成進(jìn)食困難。長期反復(fù)感染、細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)、低氧、抑郁憂慮的情緒均可引起內(nèi)分泌紊亂,進(jìn)一步影響營養(yǎng)吸收。

2 營養(yǎng)狀況的評價

2.1 營養(yǎng)狀況調(diào)查

膳食評價:包括膳食攝入情況,糾正不良飲食習(xí)慣和偏食等。實驗室檢查,如血清清蛋白、運鐵蛋白等的水平。臨床檢查:病史采集包括病史長短、用藥史等;體格檢查包括是否存在消瘦、頭發(fā)稀疏、缺少光澤、體脂減少等營養(yǎng)不良體征。

2.2 營養(yǎng)狀況的生理測定指標(biāo)

體重是營養(yǎng)評價中最直接的指標(biāo)。現(xiàn)實體重占理想體重(IBW)的百分比(%)=(現(xiàn)實體重/IBW)×100%。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,體重低于理想體重的90%,可作為判斷COPD患者存在營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn),是目前較為簡便和有效的方法[8]。

2.3 營養(yǎng)狀況的監(jiān)護(hù)

當(dāng)COPD患者體重/IBM<90%,并有代謝率增加,負(fù)氮平衡,胃腸功能紊亂,食欲減退,味覺和嗅覺遲鈍等,是發(fā)生營養(yǎng)不良的危險信號[9]。

3 COPD的營養(yǎng)治療

3.1 營養(yǎng)狀況對COPD患者的影響

COPD患者存在能量負(fù)平衡,發(fā)生營養(yǎng)不良極易導(dǎo)致消瘦。呼吸肌的收縮不斷消耗營養(yǎng)底物,營養(yǎng)不良引起最重要的呼吸肌——膈肌體積縮小,重量減輕以及收縮力和耐力明顯降低[10],進(jìn)而減少維持正常通氣的動力,導(dǎo)致肺通氣功能下降。研究表明,營養(yǎng)不良患者的MVV(最大通氣量)、FVC(用力肺活量)較營養(yǎng)正?；颊呙黠@降低[11]。營養(yǎng)不良可對患者的各功能系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響,使呼吸衰竭過早發(fā)生[12]。

3.2 營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)支持是通過消化道或靜脈將人體需要的營養(yǎng)物質(zhì)送入患者體內(nèi),以達(dá)到糾正異常代謝狀態(tài)、提高抵抗力、縮短病程、提高治愈率的目的,是現(xiàn)代綜合治療方法的重要組成部分。

3.3 營養(yǎng)支持的途徑

包括全腸外營養(yǎng)及胃腸道補充營養(yǎng)。靜脈輸注:如葡萄糖、復(fù)方氨基酸和蛋白等。從患者的經(jīng)濟承受能力或生理要求來說,營養(yǎng)支持的途徑應(yīng)首先考慮胃腸道補充營養(yǎng)。

3.4 COPD患者三大營養(yǎng)要素供給的注意事項

在營養(yǎng)治療中首先應(yīng)注意測定患者每天所需要總熱量,一般根據(jù)Harris-Benedict方程式計算出其基礎(chǔ)能量的需求(BEE)。

男:BEE=66.473+13.751 6×體重(kg)+5.003 3×身高(cm)-4.675 6×年齡

女:BEE=66.595+9.563 4×體重(kg)+1.896×身高(cm)-4.675 6×年齡

COPD呼吸衰竭者因公斤體重耗能增高,應(yīng)乘上校正系數(shù)C(男性為1.16,女性為1.19)。為了使患者降低的體重得到糾正,故應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加10%的BEE。

營養(yǎng)供應(yīng)三大營養(yǎng)要素依據(jù)比例:碳水化合物45%～50%;蛋白質(zhì)15%～20%;脂肪30%～35%[13]。

3.4.1 蛋白質(zhì) COPD患者蛋白質(zhì)補充不足會發(fā)生低氧血癥及低碳酸血癥,攝入過量可使呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)明顯增加,增加呼吸肌的負(fù)荷。蛋白質(zhì)的需要量至少1～2 g/(kg·d)[14]。當(dāng)病情加重,機體處于應(yīng)激狀態(tài)如施行機械通氣時,分解代謝增加,此時蛋白質(zhì)的需要量增加。

3.4.2 糖 COPD患者碳水化合物熱卡攝入增加,過多應(yīng)用葡萄糖代謝及產(chǎn)生大量二氧化碳可加重呼吸負(fù)擔(dān),還可產(chǎn)生呼吸性酸中毒,導(dǎo)致高碳酸血癥,故在供給營養(yǎng)時要注意熱卡比例[14]。

3.4.3 脂肪 分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸,具有構(gòu)成細(xì)胞成分,維持生命活動,保護(hù)內(nèi)臟和維持體溫等重要作用。營養(yǎng)支持中增加脂肪對減少二氧化碳的生成是有利的[14],可改善癥狀。

3.5 根據(jù)具體情況進(jìn)行營養(yǎng)支持

通常脂肪和碳水化合物有保護(hù)蛋白質(zhì)的作用,供熱應(yīng)主要由它們完成。通氣障礙嚴(yán)重的患者飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為宜[15]。高脂肪、低碳水化合物的靜脈營養(yǎng)給予可使二氧化碳的生成減少,PCO2降低,達(dá)到降低通氣的需求,從而達(dá)到治療COPD的目的。對水腫者應(yīng)避免飲入過多的液體。

研究表明[15]給予抗感染,平喘,持續(xù)低流量吸氧等處理的患者如果再給予高脂肪等行腸外營養(yǎng)治療等營養(yǎng)支持治療,治療前后PO2顯著升高,PCO2下降,表明高脂肪的腸外營養(yǎng)支持比常規(guī)普通飲食更有臨床應(yīng)用價值。對于處于肺源性心臟病急性期的患者,研究表明,PN是現(xiàn)階段營養(yǎng)支持治療切實可行的方法[16]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主和胃腸外營養(yǎng)為輔并用是近年來營養(yǎng)支持治療重要進(jìn)展之一。

COPD伴呼吸衰竭患者的營養(yǎng)支持應(yīng)以減輕呼吸負(fù)荷及減少身體組織丟失為目的,長遠(yuǎn)目標(biāo)應(yīng)使患者體重恢復(fù)正常[13]。除積極抗感染和吸氧、止喘等治療外,應(yīng)用靜脈補充支鏈氨基酸及脂肪乳劑可以促進(jìn)蛋白質(zhì)提供足夠的能量,減少蛋白質(zhì)分解,降低蛋白質(zhì)氧化率和更新率,產(chǎn)生節(jié)氮效應(yīng)[17]。故靜脈營養(yǎng)支持療法是一種有效的基礎(chǔ)治療。

COPD緩解期患者的綜合治療應(yīng)包括營養(yǎng)支持。營養(yǎng)攝入以口服營養(yǎng)為主,并注意食物的色、香、味和烹調(diào)方法。對低氧較重的COPD患者,進(jìn)餐前和餐中同時吸氧,有助于進(jìn)食并增進(jìn)食欲。

綜上所述,對營養(yǎng)不良的慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療非常重要,可以改善免疫狀況,避免呼吸肌的萎縮,能明顯改善肺功能。因此,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況提供不同的營養(yǎng)支持的方案,合理給予營養(yǎng)物質(zhì)對提高患者生存質(zhì)量,延長壽命具有重要意義。

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(收稿日期:2009-01-16)