蘇　杭

[關(guān)鍵詞] 新生兒缺氧缺血性腦病;圍生期;腦水腫

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(b)-167-02

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍生期新生兒窒息后常見(jiàn)的并發(fā)癥,而且是新生兒期以后致殘的主要原因。圍生兒在出現(xiàn)缺氧缺血時(shí),腦的主要病變?yōu)樗[、軟化和壞死,如何預(yù)防腦血流緩慢,改善腦部水腫,控制驚厥,是貫穿治療本病全過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。新生兒窒息致低氧血癥和酸中毒常導(dǎo)致多臟器損害,也嚴(yán)重威脅小兒生命,其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,包括腦部能量代謝障礙,再灌注損傷,細(xì)胞凋亡等。其中能量代謝障礙發(fā)生的最早,也是最基本的病理生理改變。隨著臨床藥理和對(duì)HIE的研究,治療方法上也有了不同的認(rèn)識(shí)與改進(jìn)。近年來(lái)學(xué)術(shù)界對(duì)本病認(rèn)識(shí)與治療有了不少深入的研究與進(jìn)展,本文就其中幾項(xiàng)主要的治療作一綜合性介紹。

1 腦水腫的治療

圍生兒腦的代謝極盛,低氧缺血后一方面腦血管內(nèi)皮受損,細(xì)胞膜鈉泵功能降低,離子滲透性增加,液體漏出至組織間隙引起腦水腫,使顱內(nèi)壓增高;另一方面,腦低氧的無(wú)氧代謝產(chǎn)生過(guò)多的乳酸(可較正常多5～10倍),酸中毒加重了腦水腫,導(dǎo)致腦組織軟化、壞死,因此防止腦血流進(jìn)一步降低,改善腦水腫,防止窒息時(shí)氧消耗,始終是貫穿于本病治療的重要環(huán)節(jié)。甘露醇由于有降低顱壓及提高腦灌注的作用,被列入顱內(nèi)壓增高時(shí)常規(guī)治療措施,使用劑量宜小,一般限制在0.25～0.50 kg/次。根據(jù)病情,每6～8小時(shí)1次,逐漸延長(zhǎng)至停用,力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)使顱壓有明顯下降。

2 納洛酮的應(yīng)用

文獻(xiàn)報(bào)道新生兒缺氧缺血性腦病患兒均有明顯的β-內(nèi)啡肽(β-EP)升高,且參與了腦損傷尤其是腦水腫的病理生理過(guò)程。納洛酮通過(guò)拮抗β-EP可用于改善新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和呼吸功能低下;縮短新生兒原發(fā)性窒息和嬰兒窒息綜合征的窒息時(shí)間;增加新生兒低氧后的腦灌注、減輕腦水腫等[1-2]。用法:納洛酮0.4 mg/次,每日1次加入10%葡萄糖液10 ml靜脈緩慢推注,療程3～5 d。筆者采用此藥治療取得了較好的效果。

3 高壓氧治療

國(guó)內(nèi)外報(bào)道用高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病取得顯著療效。高壓氧的主要作用機(jī)制是通過(guò)提高血氧含量及血氧分壓,改善病變區(qū)域的血氧供應(yīng),逆轉(zhuǎn)低氧的病理生理過(guò)程,減輕腦水腫,改善腦循環(huán),減少腦細(xì)胞凋亡,早期恢復(fù)腦細(xì)胞功能,防止永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害,減少后遺癥的發(fā)生,近期及遠(yuǎn)期療效均較好,在有條件時(shí)值得推廣應(yīng)用,其原則是愈早愈好,有利于神經(jīng)組織修復(fù)和側(cè)支循環(huán)的建立。

4 負(fù)荷量苯巴比妥的應(yīng)用

苯巴比妥是常用解痙劑,根據(jù)新生兒藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn),Arerg主編的《新生兒學(xué)》顯示,首劑苯巴比妥負(fù)荷量為20 mg/kg,以后的維持量為5 mg/(kg·d),要求其有效血藥濃度為15～40 μg/ml以達(dá)解驚厥效果,又不至于發(fā)生蓄積中毒。窒息后驚厥可造成神經(jīng)能量需要的增加,產(chǎn)生神經(jīng)元壞死,引起更壞的神經(jīng)系統(tǒng)后果,因此要積極處理。

5 清除自由基藥劑在HIE的應(yīng)用

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有關(guān)新生兒HIE發(fā)病機(jī)制氧自由基學(xué)說(shuō)的興起,引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛興趣,清除氧自由基(OFR)藥劑治療新生兒HIE的應(yīng)用有一定發(fā)展,現(xiàn)就幾種藥物分述如下,①維生素E和維生素C:均為清除OFR的抗氧化劑,可中斷脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程的鏈?zhǔn)椒磻?yīng),制止脂質(zhì)的過(guò)氧化作用。維生素C能抑制類細(xì)胞釋放的超氧陰離子,提高谷胱甘肽過(guò)氧化酶的活性以清除細(xì)胞內(nèi)外的OFR,還對(duì)維持組織內(nèi)維生素E起著重要作用,攝入維生素C不足或缺乏時(shí),肝內(nèi)維生素E含量下降,故維生素E與維生素C具有協(xié)同作用,可有效防止脂質(zhì)過(guò)氧化作用。②清除OFR的酶制劑:有多種,超氧化物歧化酶(SOD)是氧陰離子專一的清除劑,能清除各種來(lái)源的負(fù)離子。氧化酶(CAT)廣泛存在于細(xì)胞及某些組織細(xì)胞的微粒體中,其生理作用是催化過(guò)氧化氫分解為水和氧,使水不至于解離成負(fù)離子在鐵螯合物作用下反應(yīng)生成更加有害的羥自由基(·OH)。別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑,能減少負(fù)氧離子的合成,因黃嘌呤氧化酶是體內(nèi)產(chǎn)生負(fù)氧離子的主要酶,因此別嘌呤醇具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,但其臨床應(yīng)用的研究目前尚少。

6 HIE與活血化瘀療法

根據(jù)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)證候,HIE的中醫(yī)基本治法為活血化瘀。復(fù)方丹參注射液的有效成分丹參酮Ⅱ-AH磺酸鈉和丹參素,可降低OFR含量,提高超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性以清除OFR,同時(shí),丹參能阻止鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng),改善微循環(huán)以防止腦血栓及腦梗死的形成,用法:2～3 ml/kg,加注射用水,在10～12 h內(nèi)滴完,每日1次,治療10～12 d。川芎嗪為中藥川芎的有效成分,其化學(xué)結(jié)構(gòu)為四甲基吡嗪,為活血化瘀要藥,能有效地降低血黏度、抗血小板凝聚、疏通微循環(huán)、興奮呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞、擴(kuò)張支氣管及心血管平滑肌作用。近年來(lái)研究證實(shí),川芎嗪具有明顯抗腦水腫及鈣通道阻滯作用,可明顯改善HIE腦組織鈣積聚、降低水含量,緩解腦水腫[3-4],筆者認(rèn)為在基層醫(yī)院值得推廣。

7 并發(fā)癥的治療

新生兒窒息可造成多系統(tǒng)多臟器損害,1,6二磷酸果糖(FDP)是細(xì)胞糖代謝的中間產(chǎn)物,能調(diào)節(jié)葡萄糖代謝的多種酶系的活性,可改善細(xì)胞能量代謝,患兒在采取綜合治療基礎(chǔ)上加用1,6二磷酸果糖250 mg/(kg·次),1次/d,靜滴,療程7～10 d。FDP是能量代謝三羧酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物,又是能量代謝的調(diào)節(jié)劑,外源性的FDP在低氧條件下能夠進(jìn)入細(xì)胞,激活細(xì)胞內(nèi)磷酸果糖和丙酮酸激酶,并可作為底物,通過(guò)糖酵解途徑提供能量,同時(shí)減少乳酸的產(chǎn)生。還可通過(guò)多種途徑干擾氧自由基的生成,減少缺血-再灌注損傷,抑制細(xì)胞凋亡,發(fā)揮很好的治療和保護(hù)腦細(xì)胞作用。

8 亞低溫療法

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步的臨床研究表明,亞低溫是治療新生兒HIE有前途的方法?；純荷?～10 h內(nèi)給予全身亞低溫治療,采用低溫治療儀由專人負(fù)責(zé)操作。亞低溫能通過(guò)降低能量代謝,抑制神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡,抑制興奮性氨基酸和NO的釋放而降低缺血后腦損傷的程度,對(duì)新生兒HIE具有明顯的遠(yuǎn)近期神經(jīng)保護(hù)作用[5],此方法還有待于進(jìn)一步研究。

9 腦苷肌肽注射液的應(yīng)用

在生后24 h給予腦苷肌肽注射液(每支2 ml中含神經(jīng)節(jié)苷脂100 mg,多肽6.4 mg)2 ml,每日1次,靜脈滴注。它是一種復(fù)方制劑,其主要成分為神經(jīng)節(jié)苷脂和多肽,廣泛存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞的細(xì)胞膜上,在神經(jīng)系統(tǒng)中含量頗高,是神經(jīng)細(xì)胞膜的天然組成成分,并在腦發(fā)育和缺血-再灌注損傷中起保護(hù)作用,能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的分化發(fā)育及參與神經(jīng)元的生長(zhǎng)分化和再生過(guò)程,可防止細(xì)胞凋亡,拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,減少鈣離子內(nèi)流從而減輕腦水腫,抑制活性氧的產(chǎn)生,減少自由基對(duì)腦細(xì)胞的損害[6]。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2008-12-29)