張艷虹　李大昆

[摘要]目的：探討病毒性心肌炎酷似心肌梗死的臨床分析。方法：除抗病毒、營養(yǎng)心肌和對癥支持治療外，均短期應(yīng)用了大劑量的皮質(zhì)激素(地塞米松30mg／d)。結(jié)果：死亡19例，好轉(zhuǎn)12例，痊愈7例，19例均死于嚴(yán)重休克和泵衰竭。結(jié)論：對患者及時(shí)給心臟起搏治療，可改善其預(yù)后，早期嚴(yán)密的血壓、心電監(jiān)護(hù)利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處置，從而降低病死率。

[關(guān)鍵詞]心肌炎；心電描記術(shù)；心肌酶；超聲檢查

[中圖分類號]R541[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-145-01

收集所收治的心電圖(ECG)具有急性心肌梗死(AMI)樣圖形改變的急性重型病毒性心肌炎(VM)38例，臨床分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

38例均屬1998～2008年住院患者，其中男22例，女16例，年齡16～73歲，≤20歲7例，21～30歲9例，31～40歲15例，41～50歲5例，>50歲2例，21～50歲患者占總數(shù)的76.3％。所有患者均排除了其他特異性原因的心肌炎。全部符合1987年全國心肌炎、心肌病專題座談會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)。且ECG均顯示有AMI樣圖形改變。

1.2臨床表現(xiàn)

本組的主要癥狀：胸悶31例，心悸29例，氣促27例，黑蒙及昏厥15例，胸痛ll例，上腹痛及惡心、嘔吐8例，阿斯綜合征(ASS)6例，心臟驟停5例。主要體征：發(fā)熱30例(多為中、低熱)，低血壓和(或)休克29例，頸靜脈怒張9例，心音低鈍33例，奔馬律15例，肝大10例。

1.3 ECG特點(diǎn)

表現(xiàn)為異常Q波29例和(或)單向曲線性sT段抬高34例，ST段抬高的幅度最高達(dá)1.0 mv。易出現(xiàn)的部位依次為前壁、前間壁、下壁、前壁合并下壁或后壁及右室。主要的心律失常：頻發(fā)及成對的室性期前收縮18例，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室速(VT)18例，陣發(fā)性、非陣發(fā)性房性心動(dòng)過速或室上速及房撲、房顫15例，Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)23例，各種束支傳導(dǎo)阻滯9例，室顫、心跳驟停5例，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓24例，多變性AMI樣圖形改變25例，原有AMI樣圖形消失21例。

1.4實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)

38例血白細(xì)胞和心肌酶檢查均增高，其中白細(xì)胞數(shù)≥20.0x109／L者16例，血磷酸肌酸激酶(CK)增高10倍1)AJz者22例，CPK最高達(dá)正常的17倍，在14例觀察中，CPK持續(xù)增高的時(shí)間達(dá)5～7 d，乳酸脫氫酶最高達(dá)正常的16倍。

1.5心臟B超檢查

本組15例心臟B超檢查中，有9例心臟明顯向雙側(cè)擴(kuò)大，4例心包有少量積液，9例中1年后復(fù)查有4例心臟仍明顯擴(kuò)大，發(fā)展為心肌炎后心肌病。

2結(jié)果

除抗病毒、營養(yǎng)心肌和對癥支持治療外，均短期應(yīng)用了大劑量的皮質(zhì)激素(地塞米松30 mg／d)，本組死亡19例，好轉(zhuǎn)12例，痊愈7例，其中19例均死于嚴(yán)重休克和泵衰竭。死亡時(shí)間90％以上在住院3 d內(nèi)，Ⅲ度AVB合并休克，泵衰竭的15例中，除5例及時(shí)應(yīng)用心臟起搏f4例臨時(shí)起搏。1例永久性起搏)治療生存外，余10例全部死亡。無泵衰的Ⅲ度和Ⅱ度AVB及束支傳導(dǎo)阻滯經(jīng)治療，除35例留有I度AVB或束支傳導(dǎo)阻滯外，余全部恢復(fù)竇性心律。

3討論

病毒性心肌炎酷似心肌梗死、半數(shù)以上為病毒感染所致，且常表現(xiàn)為全心炎。主要由于病毒直接經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入心臟毛細(xì)血管，后經(jīng)血管周圍間質(zhì)組織侵入肌原纖維繁殖，致使心肌細(xì)胞溶解。病毒性心肌炎好發(fā)于青壯年，且有明顯病毒感染史，心電圖損傷型ST改變，發(fā)生廣泛、定位差，無典型演變過程，治療后消失快。本組患者與一般VM發(fā)病時(shí)間不同，74.5％在上感1周內(nèi)發(fā)病，病情發(fā)展迅速，大部分在病后1～2 d內(nèi)癥狀即達(dá)高峰，出現(xiàn)嚴(yán)重休克，全心衰竭、ASS、多種嚴(yán)重心律失?；蛐呐K驟停，嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)易掩蓋不明顯的上呼吸道感染癥狀，加上ECG呈現(xiàn)AMI樣圖形改變，易導(dǎo)致臨床誤診和誤治醐。本組30歲以上患者誤診率為81.8％，45歲以上者誤診率達(dá)100％，并有6例誤用了尿激酶治療。本病與AMI的ECG主要區(qū)別是前者AMI樣圖形多變、可逆，無動(dòng)態(tài)性改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡面現(xiàn)象。本組有Q波的患者合并休克，泵衰竭的嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率為86.2％。合并嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率為100％，病死率為60.5％，均顯著高于同期住院的普通VM(1160例)合并二者的發(fā)生率(18.3％和29％)和病死率6.2％，存活者中有26.7％的發(fā)展為心肌炎后心肌病，也遠(yuǎn)高于一般患者(10％)。結(jié)果表明，有Q波的Ⅲ度AVB并休克，泵衰竭者病死率最高。對本型患者及時(shí)給心臟起搏治療，可改善其預(yù)后，早期嚴(yán)密的血壓、心電監(jiān)護(hù)利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理，從而降低病死率。