王軍賢

新醫(yī)改方案中提出，公立醫(yī)院將取消藥品加成、改收藥事費，但是藥事費何時收取、以何種方式收取、依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是多少?日前，陜西省給出了初步答案：按藥價的10％收取，并決定從今年6月5日起開始在寶雞、榆林兩地的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行，并計劃從明年起在全省推行。這項改革思路一亮相，立即引起了社會各界的廣泛關(guān)注。

“三統(tǒng)一”意在大幅降藥價

據(jù)介紹。所謂“藥事服務(wù)費”，是指醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供診療服務(wù)時，向患者提供的合理、安全用藥方案加收的一項費用，其中包括藥品在用于患者前的運(yùn)輸、儲存等物耗成本。

新醫(yī)改框架出臺后，市民對地方新醫(yī)改方案的出臺更加期待。記者了解到，陜西省經(jīng)過衛(wèi)生部門與物價、財政等各相關(guān)部門的反復(fù)協(xié)商修訂，已初步形成醫(yī)改方案。陜西省政府近日下發(fā)文件，對藥品“三統(tǒng)一”(統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送)試點工作提出指導(dǎo)意見，其中關(guān)于統(tǒng)一價格方面這樣規(guī)定：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在中標(biāo)價格的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一加10％的藥事服務(wù)費；承擔(dān)配送藥品企業(yè)可以在中標(biāo)價的基礎(chǔ)上。平均加5％的配送服務(wù)費。

“過去老百姓老覺得醫(yī)院藥更貴，是因為藥品從出廠到老百姓手上，可能已經(jīng)加價30％甚至40％，但是開展藥品‘三統(tǒng)一之后，藥品價格將大大降低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按照藥價的10％加收藥事服務(wù)費?！笔≌k公廳有關(guān)工作人員解釋說。

知情人士告訴記者，陜西省向衛(wèi)生部申請全省全面試點，即在全省范圍內(nèi)挑選部分醫(yī)院試點，但衛(wèi)生部要求醫(yī)改應(yīng)先在一個市全面試點，再在全省全面鋪開。

藥事費能否遏制高藥價

有醫(yī)院管理者說，現(xiàn)在提出收10％的藥事服務(wù)費還不知道是否合適。收多了患者不愿意，收少了醫(yī)院要虧本，如果表面上降低了藥品價格，實際上影響了醫(yī)院的發(fā)展，最終的受害者還是患者，因為醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)原因?qū)㈦y于改善服務(wù)質(zhì)量。

“關(guān)于藥事費收取的標(biāo)準(zhǔn)，實際上國家發(fā)改委在早先的行業(yè)意見征詢會上初步擬定的就是10元左右。陜西省出臺的這個方案可以說是在意料之中?！比珖f(xié)委員、西安協(xié)同醫(yī)院院長董協(xié)良告訴記者。

“藥事費的收取是從醫(yī)院藥品管理成本上來考慮的。收取藥事服務(wù)費可使醫(yī)院藥學(xué)工作者通過技術(shù)服務(wù)實現(xiàn)自身價值，也有利于為患者提供專業(yè)服務(wù)。保證用藥安全?！蔽靼彩幸患胰揍t(yī)院院長接受記者采訪時表示，收取藥事費是不是一個好舉措，首先要看其能否真正解決群眾“看病貴”問題，其次要看能否保證醫(yī)院的發(fā)展，再次要看能否體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。

西安圣和醫(yī)院院長丁毅認(rèn)為：“取消15％的藥品加價，改為收取10％的藥事費，從表面上看患者的確享受到了5％的實惠，但是收取的藥事費能否彌補(bǔ)原來藥品加價的收入，真的很難說。歸根結(jié)底，醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，在救死扶傷的同時也要生存。只要國家的投入到位了，真正用到地方上，‘看病貴問題才能真正緩解?！?/p>

據(jù)介紹，目前我國藥品的生產(chǎn)、研發(fā)、流通、零售領(lǐng)域是以市場為導(dǎo)向的，但藥品使用環(huán)節(jié)是非市場化的。政府要想從根本上解決藥價虛高問題，還需要考慮如何設(shè)定游戲規(guī)則，讓市場競爭規(guī)律在藥品的使用環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，即同等質(zhì)量的藥品，價格越低廉，越受到醫(yī)院和醫(yī)生的歡迎。

藥品陽光招標(biāo)不可少

收取藥事費能否達(dá)到預(yù)期效果，受訪的多家公立醫(yī)院的院長表示：還未執(zhí)行，不好說。

一家省級三甲醫(yī)院院長告訴記者，由于長期以來國家投入不足、醫(yī)療費用較低，形成了許多醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，藥費收入成為醫(yī)院收入的主要來源?，F(xiàn)在一些老百姓抱怨醫(yī)院藥價比藥店貴，也是正常的。藥品價格是個很復(fù)雜的問題。比如現(xiàn)在叫同一藥名的藥很多，像阿奇霉素，由于生產(chǎn)廠家不一樣，生產(chǎn)成本和生產(chǎn)工藝有差別。價格也不一樣；即使是同一廠家生產(chǎn)的同一種藥品由于進(jìn)貨渠道不同，價格也存在較大的差異?，F(xiàn)在“三統(tǒng)一”有益于藥品質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)和價格的公開。其積極作用顯而易見。

“好的政策要落到實處，必須得有不折不扣的執(zhí)行做保障。陽光招標(biāo)不可少!”董協(xié)良指出，因為現(xiàn)在全國二級以上醫(yī)院使用的藥品幾乎全部是省或市統(tǒng)一組織招標(biāo)采購的，藥品銷售價也是執(zhí)行國家規(guī)定的差別加價。實際上，一些藥品從出廠價到患者手里經(jīng)過的關(guān)口太多，價格會翻幾十倍。那么多的同類型藥品。要選出質(zhì)高價格相對低廉的藥品，憑的是責(zé)任和良心。整個招標(biāo)的過程應(yīng)該透明，除過官員、醫(yī)院、藥商外，應(yīng)該給予患者足夠的發(fā)言權(quán)。

試行還需完善提高

對于國家新醫(yī)改提出收取藥事費的預(yù)期效果，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會常務(wù)副會長朱長浩卻并不看好。他認(rèn)為，醫(yī)院能不能靠收取藥事費養(yǎng)活自己還很難說。

西安鐵路中心醫(yī)院院長高寧漢出言謹(jǐn)慎：“目前醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生的報酬主要來源是藥品收入，如果缺了這一塊兒。醫(yī)院發(fā)展肯定會受影響。可能是出于這一點考慮，省里才計劃從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行，便于改進(jìn)和調(diào)整。”

業(yè)內(nèi)人士坦言，現(xiàn)在透露出的關(guān)于藥事費的政策還是比較粗糙的，還應(yīng)該出臺具體的規(guī)則和操作細(xì)節(jié)。有的醫(yī)院院長建議。藥事費的收取應(yīng)增加剛性的制度約束和管控，如果這方面缺失，難保醫(yī)療機(jī)構(gòu)會以“一刀切”的方式來執(zhí)行。若真是這樣，那么結(jié)果必然應(yīng)驗了一些專家的擔(dān)憂。“無法體現(xiàn)大病小患之間的成本差異”，最終造成新的不公平。

藥事費這種類似“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，其實隱含著一個更真實的問題，那就是如何協(xié)調(diào)醫(yī)藥格局中各個不同主體的利益、負(fù)擔(dān)和責(zé)任。由此看來，陜西省即將試行的增收藥事費的新政策，一些現(xiàn)實問題必將無法繞過。