朱憲軍　侯智通

【摘 要】:目的:探討基層醫(yī)院微創(chuàng)經皮鋼板內固定治療脛骨骨折的臨床效果;方法:對48例脛骨骨折微創(chuàng)經皮鋼板內固定患者的臨床資料進行分析;結果:全部病例術后切口均一期愈合,骨折愈合時間為12~18周,平均14周;優(yōu)32例,良14例,可2例,優(yōu)良率為95.83%;結論:該術式創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,骨折愈合率高,值得基層醫(yī)院臨床推廣應用?

【關鍵詞】:微創(chuàng);骨折鋼板內固定術;脛骨骨折

【中圖分類號】R683.42【文獻標識碼】 B【文章編號】1007-8517(2009)01-0106-02

脛骨骨折是臨床上常見的骨折,由于局部軟組織覆蓋少,血液供應差,所以骨折愈合緩慢,甚至不愈合?近年來,許多學者[1]提出了通過間接復位技術,減少手術切口對骨折周圍環(huán)境的影響,采用微創(chuàng)經皮鋼板治療骨折?2004年2月~2007年10月,我們采用微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術治療脛骨骨折48例,療效滿意?現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者中,男35例,女13例,年齡18~65歲,平均42歲,交通傷40例,壓傷?摔傷8例?骨折按AO分類:A型24例,B型16例,C型8例?開放性骨折10例,其中Gustilo Ⅰ型7例,Ⅱ型3例?傷后至手術時間,開放性骨折3~8h,平均6h,閉合性骨折3~7天,平均5天?

1.2 手術方法 全部選用硬膜外麻醉,患者仰臥于可透射線的手術床上,在骨折近端及遠端前內側各做一長約1.5cm長的小切口,深達骨膜外,由骨膜剝離子和血管鉗在皮下筋膜和骨膜之間分離皮下隧道,然后在C型臂X線機監(jiān)視下,間接復位?如骨折處軟組織嵌插或碎骨片阻擋難以復位,則再在骨折處切一長約1.5cm的小切口(本組病例中有5例加用骨折處小切口),用骨膜剝離子撬拔,拉出嵌頓的軟組織,大的碎骨片用螺釘固定,結合手法牽引等復位?選擇適當長度按骨形態(tài)預彎的有限接觸動力加壓鋼板,經隧道置入骨折前內側部位,鋼板一般選擇6~8孔即可,再用一塊同類型鋼板在皮外準確定出螺釘置入的位置,再戳螺釘固定孔,在導鉆指引和保護下鉆孔,骨折遠近端分別用1枚螺釘,一般6枚即可?對如Ⅰ?Ⅱ型開放性骨折,先予以徹底清創(chuàng),再予以鋼板內固定,在C型臂機透視下,檢查骨折對位良好,內固定鋼板螺釘位置好后,沖洗傷口,逐層縫合創(chuàng)面?對于開放性骨折創(chuàng)面閉合困難,則行減張縫合或轉移皮瓣修復,切不可勉強縫合?部分病例如骨折線長,骨折粉碎嚴重,估計內固定強度可能不夠,術后加用石膏托外固定4~6周,術前常規(guī)使用抗生素預防傷口感染等對癥處理?

1.3 術后處理 術后第2天,則開始在床上行患肢功能鍛煉,3~4周后扶拐下地,6~8周經復查X線示骨折有骨痂形成時,漸增加傷肢負重量?

2 結果

全部病例術后切口均一期愈合,均作6~18個月隨訪,平均14個月?術后X線骨痂形成出現時間為3~6周,平均4周?骨折愈合時間為12~18周,平均14周?無骨折延期愈合或不愈合?無骨髓炎?無鋼板螺釘松動斷裂?無深靜脈栓塞及膝踝關節(jié)功能障礙等?參照Merchant評分標準[2],本組病例優(yōu)32例,良14例,可2例,優(yōu)良率為95.83%?

3 討論

外科微創(chuàng)化概念是指創(chuàng)傷愈合沿著最佳的調控狀態(tài)發(fā)展[3]?脛骨骨折是創(chuàng)傷外科常見骨折之一,小腿脛前外側軟組織在解剖上是一個相對缺血區(qū),傳統的手術切口多選擇前正中切口,或前外側切口?在手術時,由于軟組織剝離范圍大,對骨折處血運影響較大易導致傷口感染,骨折延遲愈合[4]?隨著骨折治療觀念由AO理念向BO理念的轉變,人們認識到利用合理的復位技術盡量保護骨折的血運,強調有效的固定而非堅強內固定,已達到骨折合理的生理固定,是至關重要的[5]?在此基礎上,1997年Krettek[6]提出微創(chuàng)外科技術及橋接接骨板技術的概念,即MIPO,它是以生物學內固定為基礎的新的骨折治療方法,利用骨折間接復位技術,經骨折端兩側小切口采用皮下或肌肉下接入骨折板,橫跨骨折端用橋接螺釘固定骨折近遠端以獲得有效固定,且療效顯著?我們采用微創(chuàng)經皮鋼板內固定治療脛骨骨折,符合BO理念和MIPO技術?但施行該手術時應注意以下幾個方面:①術前計劃好鋼板長度及安放位置,應根據骨形態(tài)術中鋼板預彎,復位須在C型臂X線監(jiān)視下進行;②復位后須由專人牽引小腿維持骨折對位對線;③對A型骨折盡可能解剖復位,B?C型骨折的病例,如復位困難可加用骨折處小切口,骨膜隔離子幫助復位;④對C型骨折鋼板應適當長些,最好選用8孔鋼板,再行內固定,如屬Ⅲ型開放性骨折或Ⅰ?Ⅱ型開放性骨折超過最佳清創(chuàng)時間,傷口已感染化膿,最好行外固定支架;⑤對開放性骨折?創(chuàng)面難以閉合的患者,不要勉強縫合,須行減張縫合或轉移皮瓣修護創(chuàng)面,創(chuàng)面盡可能一期愈合,閉合傷口避免鋼板外露?該術式的優(yōu)點是:①手術操作簡單,創(chuàng)傷少,恢復快,并發(fā)癥少,平均住院日減少,住院費用降低;②適用范圍較廣,除適用于各種類型的閉合性骨折外,還適合Ⅰ?Ⅱ型開放性骨折;③鋼板自皮下隧道推進,不剝離骨膜或剝離骨膜少,對骨折周圍血運破壞少,有利于骨折愈合,符合BO理念;④鋼板置于脛骨前內側,符合AO張力帶內固定原則;⑤能早期功能鍛煉,對關節(jié)功能無影響,是治療脛骨骨折的有效治療方法?

參考文獻

[1]李平元,張衛(wèi),張彬,等.微創(chuàng)經皮鋼板內固定治療脛腓骨骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2003,18:600-601.

[2]Merchant AC,Mercer RL,Jacobsen RH,et al. Roentgenographic analtsis of patellofemoral congruence [J].J Bone Joint Surg Am,1974,56(7):1391-1396.

[3]黃志強.微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)變化21世紀外科的主旋律[J].中華外科雜志,2002,40(1):9.

[4]王亦璁.骨折治療的微創(chuàng)術式[J].中華骨科雜志,2002,20(3):190-192.

[5]邱貴興.四肢長骨干骨折的治療進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(1):8-11.

[6]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fiactures [J].Injuey,1997,(suppl 1):31-41.

(收稿日期:2008.11.24)