師　賓　張紅偉

關(guān)鍵詞：中藥針劑；辨證應(yīng)用

中圖分類號：R283.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1007-2349(2009)06-0032-02

1目前的應(yīng)用狀況

現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，帶來了醫(yī)藥工業(yè)的快速進(jìn)步。許多中藥的新劑型、新品種被不斷地研發(fā)和利用，中藥針劑的制備也得到了不斷地深化和提高，使不少新品種得到了臨床的應(yīng)用和推廣，其顯著的療效越來越顯示出中醫(yī)藥對疾病尤其是對急危重癥治療的特色優(yōu)勢，使中醫(yī)藥的治療進(jìn)入了一個全新的領(lǐng)域，也為中西醫(yī)結(jié)合治療開辟了一個廣闊的前景。但是，與此發(fā)展不相適應(yīng)的狀況是：由于歷史的原因，醫(yī)院醫(yī)生的素質(zhì)參差不齊，也由于目前醫(yī)學(xué)教育的不盡完善，使得西醫(yī)綜合醫(yī)院的醫(yī)生或是中醫(yī)醫(yī)院從事西醫(yī)工作者對中醫(yī)藥不甚了解，基本上是根據(jù)目前對中藥針劑所能作的成分結(jié)果分析，應(yīng)用西醫(yī)藥學(xué)的觀點來進(jìn)行臨床應(yīng)用，從而忽略了單個的中藥針劑本身就是一個復(fù)方，其本身具備有寒熱溫涼等四性的特殊意義，因而也就根本無法談什么辨證應(yīng)用了；而真正地從事中醫(yī)的工作者，又由于過分地強調(diào)了目前的中藥針劑大多僅是“有效成分提取”的實際，而部份或全部地忽視了中藥針劑本身“特性保留”這一事實。也同樣不能系統(tǒng)地而有效地應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)理法方藥的理論精華，來指導(dǎo)中藥針劑的臨床應(yīng)用，基本上也是同化地應(yīng)用西醫(yī)藥學(xué)的觀點來指導(dǎo)用藥。于是，出現(xiàn)了諸如將清熱解毒之清開靈用于治療舌淡、苔白、脈浮緊之風(fēng)寒表實證上呼吸道感染者療效不佳；將性微寒之丹參提取注射液用于陰寒凝滯、胸陽痹阻之胸痹療效不顯等結(jié)果，而這片面地強調(diào)抗菌消炎以及改善微循環(huán)等是該針劑的藥理作用而忽視了針對機體進(jìn)行辨證施治的情況比比皆是，這與西醫(yī)臨床工作中給感染患者應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)目咕氐戎T多不合理用藥方式本質(zhì)上并沒有什么區(qū)別。也正是這些因素直接或間接地影響了中藥針劑的療效，阻礙它們在臨床上的推廣和應(yīng)用。

2有效成分提取與中藥特性保留

中藥的提取是在一定的條件下，采用一定的溶媒從中藥中提取出有效成分的過程，而以“水提醇沉法”“滲濾法”“回流法”“浸漬法”“蒸餾法”最為常用，這幾種方法均離不開浸漬、煎煮等環(huán)節(jié)，這與普通中藥煎服具有非常相似的一面，盡管中藥針劑制備目前還僅處在有效成分提取的階段，但由于中藥針劑開發(fā)與制備的特殊要求，藥理作用要能夠體現(xiàn)單味藥或復(fù)方的綜合效能，因而中藥針劑實際已基本保持了中藥或復(fù)方的寒熱溫涼等特性的原貌。故目前所應(yīng)用之中藥針劑多以原方之功效等標(biāo)簽說明，不勝枚舉，茲以生脈散為例：配成針劑應(yīng)具有增加冠狀動脈流量；抑制大白鼠心肌細(xì)胞中ATP酶活性；對正常荷瘤動物的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)具有明顯的激活作用；促進(jìn)細(xì)胞免疫；減輕內(nèi)毒素對機體的毒性等。大量的實驗證明，生脈針劑基本上保持了生脈散原有的益氣養(yǎng)陰生津等功能。類似情況很多，諸如目前所常用的靜脈給藥針劑如參附針、清開靈、丹參針、雙黃蓮、穿琥寧等等基本上保持了原方(藥)的四性之原貌。實際上，就成分而言，單味中藥本身就是一個復(fù)方，而一個臨床應(yīng)用的針劑不論是單味還是復(fù)方制劑，都可以看作是一個保持了原方特性的新的中藥，因而我們在臨床應(yīng)用中就應(yīng)當(dāng)采用中醫(yī)藥的理法方藥等理論進(jìn)行辨證施用。

3病案舉隅

例1：某男，59歲，住院號110137，因“胸痛反復(fù)發(fā)作1周，再發(fā)加重3h”于2008年9月11日18：30急診入院。患者近1周來，常因勞累等因素誘發(fā)胸悶痛等不適，休息后可緩解，未重視，每次持續(xù)5～10min不等。約3h前，在田間勞作時再次發(fā)作前胸壓榨樣疼痛，伴出汗、黑噱、氣短、乏力等，經(jīng)休息胸痛不減，急呼120送人本院急診科。測BP：60／40mmHg，經(jīng)心電圖檢查考慮“急性心?！?，予0.9％N·S 250mL＋硝酸甘油10mg，0.9％N·s 250mL+多巴胺120mg(另開1個靜脈通道)靜滴，轉(zhuǎn)本科救治。查T：36.5℃，R：22bpm，P：85bpm，BP：110／60mmHg，神志清，精神差，急性痛苦面容，雙肺(一)，心界正常，HR：85bpm，律齊，心音欠有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。心電圖顯示：竇性心律，心率82bpm，Ⅱ、Ⅲ、avF、v_7～9呈qR型，ST段斜形升高0.1～0.4mV，I、avR、avL、V_1～5導(dǎo)聯(lián)ST水平下移0.1～0.4mV，右胸導(dǎo)聯(lián)無特殊。隨機血糖6.8mmol／L。診斷：急性下壁、正后壁心肌梗死，即予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、書面病危通知、嗎啡5mg靜推，倍他樂克25mg、卡托普利12.5mg、拜阿司匹林300mg口服，經(jīng)家屬簽字同意后于21:30給0.9％N·s 100mL+尿激酶150萬U靜滴(半小時滴完)溶栓治療，22:00滴完溶栓劑后，患者出現(xiàn)乏力、出汗、皮膚濕冷，意識模糊等陰陽暴脫癥狀，測血壓80／50mmHg繼而70／50mmHg，且HR：90bpm，律不齊，心音弱，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，偶見室早、交界性早搏、交界性逸搏，心率78bpm，即迅速停用硝酸甘油，加大多巴胺滴速(40滴／分)，癥狀無明顯改善，綜合病史及臨床所見，考慮存在心陽心陰暴脫，遂再加以參附針20mL靜推，共2次，并同時予5％G·s 250mL+生脈針30mL+門冬氨酸鉀鎂20mL維持靜滴，病情漸好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)至140／85mmHg，出汗停止，精神轉(zhuǎn)好，HR：80bpm，心律齊，為竇性，心音有力，將多巴胺調(diào)至30mL／h泵入，血壓穩(wěn)定在100／70mmHg水平，予低分子肝素鈣5000U皮下注射，繼觀病情。

例2：某男，8個月，住院號070766，以“陣咳發(fā)熱4天加重伴腹瀉3天”入院，經(jīng)門診治療咳嗽減輕，但發(fā)熱腹瀉漸重，發(fā)育及營養(yǎng)差，脫水明顯，血常規(guī)HB：80g／L，RBC：2.9×10¹²／L，大便常規(guī)示脂肪球(+)，即給補液抗感染、對癥支持及雙黃連等靜滴。脫水糾正，咳嗽不顯，但每于凌晨2點后開始發(fā)熱漸呈高熱。舌淡苔白紋淡神差，思酌“平旦陽氣升”等《內(nèi)經(jīng)》理論，考慮“陰不斂陽”，遂給生脈針10mL靜滴日1次，取其益氣養(yǎng)陰生津之功，用后發(fā)熱漸止，病愈出院。

4結(jié)語

中醫(yī)學(xué)的兩個重要特點，一是整體觀念，二是辨證論治。前者概括了中醫(yī)診病思維的宏觀性，后者說明中醫(yī)治療的特異性，這乃是中醫(yī)學(xué)的精髓。中藥劑型之改革工作中既要繼承中醫(yī)用藥的特點，又要現(xiàn)代化，使之既方便使用以致能救急投藥，又能鞏固和提高中藥本身原有療效，符合中醫(yī)理、法、方、藥的療效預(yù)測要求，逐步應(yīng)用現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)探索出中醫(yī)用藥的科學(xué)原理，這是醫(yī)學(xué)界共同關(guān)心、亟待解決的問題。上述所舉2個病案，正是充分應(yīng)用中醫(yī)藥的理論指導(dǎo)臨床治療工作的有效例證。通過對上述問題的探討，認(rèn)為：辨證應(yīng)用中藥針劑不僅是可行的也是必需的，是完全有理論依據(jù)的。由于針劑具有藥效迅速，給藥方便準(zhǔn)確等優(yōu)點，加強中藥針劑的研制開發(fā)和運用的研究，對于提高中醫(yī)治療的水平層次具有極其重要的意義。要徹底改變中藥不能治急危重癥或在急危重癥的治療中西醫(yī)“一統(tǒng)天下”的局面，更好地促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“熱者寒之”“虛者補之”等治療精華，筆者認(rèn)為應(yīng)該綜合做好以下幾方面的工作：一是充分應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)，不斷地利用現(xiàn)代化手段提高中藥針劑的制劑水平，加快新品種的研制開發(fā)；二是改革現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體制，逐步提高應(yīng)用者的中醫(yī)學(xué)理論水平；三是對每一個中藥針劑的寒熱溫涼等四性應(yīng)有一個藥理學(xué)的定義。同時，中藥針劑的使用說明應(yīng)盡可能通俗化、形象化，便于推廣應(yīng)用，相信經(jīng)過這些不懈的努力，一定會給中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展帶來一個質(zhì)的飛躍。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙新先，中藥針劑[M]，深圳：海天出版社，1989：280。