盧磊紅

房顫是最常見的心律失常,占心律失常住院患者的34.5%。普通人群中房顫的發(fā)病率約為0.4%,并隨年齡增大而遞增。在風濕性心臟病中至少有50%～60%伴有房顫。房顫患者的總死亡率大約為非房顫患者的2倍。據(jù)統(tǒng)計, 風濕性心臟病伴有房顫的患者在瓣膜置換術后仍有80%維持房顫心律，房顫的繼續(xù)存在嚴重影響病人的生活質(zhì)量甚至是病人的生命［1］。風濕性心臟病瓣膜置換術同期行沖洗式射頻消融治療房顫能有效消除房顫,可避免術后血栓栓塞并發(fā)癥,提高病人的心功能，改善生存質(zhì)量。2005年7月~2006年2月我院在風濕性心臟病瓣膜置換術的同期進行沖洗式射頻消融治療房顫42例，臨床效果滿意?，F(xiàn)將術后ICU監(jiān)護體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男性20例,女性22例;年齡(42.34±5.76)歲。風濕病史10~25年,房顫病史3月~6年。其中，雙瓣置換術19例，二尖瓣置換術23例，加三尖瓣成形術31例，術前心功能Ⅲ～Ⅳ級。術前應用強心利尿劑，積極改善心功能。

1.2 方法 此42例手術均在全麻低溫體外循環(huán)下行瓣膜置換同期沖洗式射頻消融治療房顫手術。胸部正中切口，術后均入ICU，常規(guī)呼吸機輔助呼吸12~48 h，術后密切觀察病情變化,做好起搏器的護理［2］，血液循環(huán)的監(jiān)護，胺碘酮的用藥監(jiān)測及并發(fā)癥的護理等。

2 結果

本組病人無手術死亡,出院時均為竇性心律，隨訪1～18個月,竇性心律38例，竇性與房顫心律交替3例，房顫心律1例。

3 術后護理

3.1 心律的監(jiān)測 射頻消融術后早期各種房性心律失常很常見［3］,這可能與術后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房內(nèi)電傳導異常有關,術后應加強心律的監(jiān)測。術后心律失常大多發(fā)生在術后48 h內(nèi),術后早期常規(guī)應用胺碘酮以減少術后早期心律失常的發(fā)生。胺碘酮只能使用等滲葡萄糖溶液配制,液體中不能加入任何其它制劑。對術后表現(xiàn)為竇性心動過緩或結性心律(心率<60次/min)的患者,應暫停使用胺碘硐,可給異丙腎上腺素藥物增快患者的心律。必要時應使用心外膜起搏器,維持心率80～100次/min。低鉀會影響心肌細胞的復極化,使心肌細胞的不應期延長,導致心律紊亂,可誘發(fā)房顫,因此術后對電解質(zhì)特別是血鉀的平衡要求很嚴格,特別應注意鉀和鎂的補充,及時做血氣監(jiān)測和電解質(zhì)的檢驗。

3.2 心功能的維護 瓣膜病患者多數(shù)病情重、心功能差,左心室和左心房心肌受累明顯,手術時間相對較長,術后易出現(xiàn)心功能不全或低心排血量綜合征［4］,應持續(xù)心電監(jiān)護,注意心律、心率和ST段變化。酌情使用正性肌力藥物和血管擴張藥,根據(jù)血壓變化及時遵醫(yī)囑調(diào)整心血管活性藥物劑量。嚴格記錄出入量,遵醫(yī)囑輸血補液,既不能控制太嚴格,以致血容量不足或血液濃縮,也不能在單位時間內(nèi)輸入過多過快,加重心臟和腎臟的負擔,甚至導致急性肺水腫。術后患者由于煩躁、緊張、焦慮可致中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂,導致血壓波動較大,對此及時做好心理安慰和耐心的解釋工作,消除不良心理因素。

3.3 維持電解質(zhì)平衡 心肌正常的電活動有賴于電解質(zhì)的平衡。瓣膜置換術后患者對電解質(zhì)特別是血清鉀的要求較為嚴格。嚴密觀察心電圖,發(fā)現(xiàn)高鉀、低鉀圖形及時報告醫(yī)生調(diào)整用鉀計劃。術后當天每4 h查電解質(zhì)1次,以了解血鉀含量。熟練掌握各種濃度鉀溶液的配制方法,熟知補鉀原則,利尿的同時注意監(jiān)測尿量及血鉀,術后當天每4 h查血氣、血生化1次,以了解體內(nèi)陰陽離子平衡狀況、酸堿平衡狀況。

3.4 起搏器監(jiān)護 （1）起搏器參數(shù)的設定：術后一般將起搏器閾值調(diào)至電流1～2ｍＡ,電壓1.0～1.5ｍＶ,工作電壓=起搏閾值×1.5。起搏頻率:小兒100～120次/ｍｉｎ,成人80～100次/ｍｉｎ。起搏感知度調(diào)至2～3 ｍＶ。（2）心電圖的監(jiān)測：注意識別起搏信號的有無,以及其后是否有1個相關的ＱＲＳ Ｔ波(心室起搏),以證實是否有心室奪獲。若有,則說明起搏電極無脫位,起搏功能正常。若無,則可能有兩種情況:一種可能是自主心率大于起搏心率,應及時監(jiān)測患者的神志、心率、心律和血壓并報告醫(yī)生是否繼續(xù)起搏。另一種可能是起搏失靈、起搏功能不正常、電極頭偏離或脫位,此時要及時報告醫(yī)生采取相應的措施。（3）起搏器的維護：固定電極導線與起搏器連接,避免術側肩關節(jié)活動,囑患者勿用力咳嗽,必要時給予鎮(zhèn)咳藥,以防因震動而致電極脫落,當患者出現(xiàn)間歇性起搏時應考慮電極接觸不良。每日監(jiān)測患者的起搏閾值和感知閾值,當起搏信號正常,其后卻無ＱＲＳ波,應考慮起搏無效,需要調(diào)整閾值設定和脈沖電壓,以維持正常起搏。當起搏頻率減慢3～5次/ｍｉｎ,心電圖顯示脈沖寬度增加,考慮為電池耗竭,需更換電池。

3.5 抗凝治療的觀察 患者拔除胸腔引流管后開始口服華法令,維持凝血酶原時間17～22 s(正常對照11～13 s)。因胺腆酮可增加華法令的抗凝作用,增加出血危險,應用胺碘酮時需嚴密監(jiān)測凝血酶原時間,護士應觀察其抗凝效果及主要不良反應,告知患者服用抗凝藥后需注意觀察有無出血現(xiàn)象,如用藥期間應觀察有無鼻腔、牙齦、皮膚黏膜有無出血。

4 討論

房顫是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，其中以風濕性心臟瓣膜病最常見。房顫的持續(xù)存在嚴重地影響了病人的生存質(zhì)量，可造成心功能下降和血栓栓塞的危險性增加。我們在心臟瓣膜替換的同時進行沖洗式射頻消融治療房顫，由于這種方法既保持了透壁性和射頻徑路的線性特點，又防止了破壞過多的組織，與傳統(tǒng)手術方法相比具有簡單、便捷、安全和可靠等優(yōu)點。風心病瓣膜置換術同期行房顫沖洗式射頻消融手術是外科手術治療房顫的一種新技術,在國內(nèi)臨床應用時間較短，也對我們的護理工作提出了更嚴格的要求。因此, 護理人員必須加強專業(yè)知識學習，充分了解病人的病情特點，掌握術后護理重點。監(jiān)護措施要靈活運用，具體問題具體分析處理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化,為醫(yī)生提供及時有效的信息,從而提高治愈率。

參考文獻：

［1］單忠貴，廖崇先，楊謙，等.心臟瓣膜手術同期微波消融治療心房纖顫［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，22（4）：266.

［2］張錦輝，許麗春，林鏈鳳.心臟瓣膜手術同期微波消融治療心房顫動的術后護理［J］.護理學雜志，2008，23（10）：38.

［3］王正清，孔祥榮，劉曉程，等.沖洗射頻改良迷宮術治療瓣膜病心房顫動的臨床觀察［J］.天津醫(yī)藥，2006，34（8）：568.

［4］李雪梅，范莉，邱霏.心內(nèi)直視下射頻消融術治療心房纖顫的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（5）：4156.

（收稿日期：2009-04-17）