袁文華

關(guān)鍵詞：腰硬聯(lián)合麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；高齡患者

中圖分類號：R614文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1673-7210(2009)12(c)-180-02

隨著生活水平的不斷提高、社會的發(fā)展，高齡患者行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的病例也隨之增加，對手術(shù)麻醉要求高，多伴有心血管系統(tǒng)疾病和認(rèn)知障礙，其麻醉的選擇和管理有一定的特殊性。我科自2007年開始對老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選用腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉(cSEA)效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我科2007～2009年ASAⅡ～Ⅲ級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者78例。其中，男43側(cè)，女35例；年齡75～94歲；體重45～85kg。術(shù)前合并高血壓、冠心病22例，慢性支氣管炎5例，糖尿病8例，肺氣腫1例，腦血管病8例，其中心電圖異常改變有32例，包括心肌供血不足，ST段改變，房早，室早，左、右束支傳導(dǎo)阻滯等。術(shù)前凝血功能基本正常。

1.2麻醉方法

入室后開放靜脈，輸注晶體液200ml，隨后輸注膠體液6％賀斯，鼻導(dǎo)管吸氧3 L／min，監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)；采用河南駝人醫(yī)療器械公司的腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺包，患者取患側(cè)臥位，穿刺點選擇L2-3或L3-4間隙，硬膜外穿刺成功后，以針內(nèi)針法用25 G腰麻針實施腰麻，在20～30 s內(nèi)以1％羅派卡因和10％葡萄糖的混合比重液按2：1的比例注入2.0～2.2ml，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，調(diào)整平面在T8-10以下，麻醉操作完成5 min后擺手術(shù)體位，然后根據(jù)麻醉平面酌情追加0.5％鹽酸羅哌卡因。術(shù)后用0.1％～0.15％羅哌卡因行硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)。

1.3麻醉效果測定

使用針刺痛感評定法測定感覺神經(jīng)阻滯的起效、持續(xù)時間，使用改良Bromage評級法(0級無麻痹，I級不能屈髖關(guān)節(jié)，Ⅱ級不能屈膝關(guān)節(jié)，Ⅲ級不能曲踝關(guān)節(jié))監(jiān)測記錄SBP、DBP、HR、SpO2變化，根據(jù)患者個體情況對癥處理；術(shù)后觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛、尿潴留、雙下肢感覺運動及鎮(zhèn)痛效果。

2結(jié)果

本組觀察病例中除1例患者因脊柱側(cè)彎導(dǎo)致穿刺失敗而改行全麻之外，其余病例均在腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉下順利完成手術(shù)，麻醉鎮(zhèn)痛起效迅速、完善；90 min內(nèi)運動阻滯完善，手術(shù)時間較長者硬膜外追加0.5％羅派卡因后能取得滿意的肌松效果：麻醉阻滯完善后血壓和心率均有不同程度的下降，但臨床意義不大，只有少數(shù)患者用麻黃堿等血管活性藥物；術(shù)后均取得滿意鎮(zhèn)痛效果。

3討論

老年患者生理功能均減退，常合并如高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、糖尿病等，對麻醉師提出更高要求，盡管老年人脊柱解剖上改變較多，骨質(zhì)增生、脊椎棘上、棘間韌帶、黃韌帶鈣化等，硬膜外穿刺的難度增加，但經(jīng)側(cè)入法穿刺較容易成功，L2-3間隙較L3-4間隙更順利，硬膜外麻醉對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾少、生理影響輕、術(shù)后恢復(fù)快，還有并發(fā)癥少，用藥量可控性好、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，但麻醉誘導(dǎo)時間長，麻醉失敗發(fā)生率高，存在硬膜外麻醉阻滯不完善，腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉比單純硬膜外麻醉起效迅速，效果確切，麻醉管理相對方便，CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重特點，取長補短，相得益彰。另外，由于藥物用量減少，血漿中局麻藥濃度較低，降低了局麻藥對心血管及腦神經(jīng)系統(tǒng)毒性的潛在危險舊。降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者行全身麻醉較行腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉術(shù)后早期認(rèn)知障礙發(fā)生率等。

老年患者的麻醉術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定相當(dāng)重要，過低的血壓會引起冠狀動脈灌注不足，導(dǎo)致心肌缺血、低氧，隨著年齡的增長，心臟功能儲備和對缺血、低氧的耐受性降低。同時老年人的周圍血管硬化和植物神經(jīng)功能減退，血管代償調(diào)節(jié)功能降低。一旦發(fā)生易引起心率減慢、心律失常，甚至心跳驟停，因此，選用對生理功能干擾小，安全范圍大，便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的藥物，爭取以最小的劑量，達(dá)到最佳的麻醉效果對老年人的麻醉尤為重要。鹽酸羅哌卡因?qū)夏耆说纳窠?jīng)纖維的阻滯較弱而慢，有利于心血管中樞起代償作用，維持血壓平穩(wěn)。麻醉前輸入晶體液或膠體液200ml，在術(shù)中。根據(jù)出血情況可輸入1～2 U紅細(xì)胞懸液，麻醉阻滯平面控制在B以下，有效地減少血流動力學(xué)變化。

硬膜外注射低濃度羅派卡因具有感覺阻滯和運動阻滯分離的特點，已經(jīng)廣泛用于麻醉和鎮(zhèn)痛。術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，減少中樞鎮(zhèn)痛用藥不良反應(yīng)的發(fā)生，持續(xù)給藥維持了一定的藥物濃度，而且發(fā)揮低濃度羅哌卡因運動。感覺分離阻滯的特點。羅哌卡因復(fù)合適量阿片類藥物，降低了下肢運動阻滯的程度，便于患者術(shù)后早期活動，有利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是安全可行的，滿足臨床需要，術(shù)后恢復(fù)快，還可減少全麻的肺部等并發(fā)癥，并且無傳統(tǒng)腰麻術(shù)后頭痛的缺點，同時具有硬膜外麻醉不受時間限制和可行術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，收到了社會和經(jīng)濟(jì)效益。