楊 梅

【摘要】 充血性心力衰竭(CHF)是小兒心血管疾病中常見的一組嚴(yán)重綜合癥,不僅危害小兒健康,也是導(dǎo)致死亡的常見原因,現(xiàn)治療藥物已有很大發(fā)展,但多數(shù)是對(duì)癥性的,缺乏真正對(duì)因性治療,因此加強(qiáng)防治政策的研究,仍是當(dāng)前重要的問題?，F(xiàn)就近年來心衰治療的進(jìn)展,結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)做一介紹。

【關(guān)鍵詞】 兒童;心力衰竭;治療

【中圖分類號(hào)】 R541.6+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0054-01

近年來隨著對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的深入研究,由系統(tǒng)(循環(huán)系統(tǒng))、器官(心臟)、細(xì)胞(心肌細(xì)胞凋亡與壞死)、到分子(基因調(diào)控)水平。因此心衰在概念、機(jī)制和治療上也有很快發(fā)展?，F(xiàn)對(duì)其總結(jié)如下。

1 病因治療

2 利尿劑的應(yīng)用

不論急性或慢性心衰,利尿劑都是很重要的治療措施,尤其適用于有液體潴留的急性或慢性失代償性心力衰竭急性期患兒。首選靜脈給予袢利尿劑。治療應(yīng)在住院前開始,用藥計(jì)量應(yīng)根據(jù)利尿效應(yīng)和充血癥狀緩解的情況逐步增加。在給予負(fù)荷量后持續(xù)注入呋塞米比單一彈丸式給藥更有效。噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用,與單一藥物大劑量應(yīng)用相比,小劑量聯(lián)合用藥更有效,且副作用更少。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺.多巴胺或硝酸鹽類藥物,與增加利尿用量相比,也是一種更有效且副作用更少的治療方法。

3 正性肌力藥物應(yīng)用

3.1 洋地黃類 地高辛劑量小,胃腸反應(yīng)小,毒性作用小,易檢測(cè)血濃度。但現(xiàn)認(rèn)為地高辛不能降低死亡率,故不主張?jiān)缙趹?yīng)用。其應(yīng)用的目的只是是改善癥狀。首先使用降低死亡和住院危險(xiǎn)的藥物(ACEI和受體阻滯劑),如果癥狀不能控制,再加地高辛。

3.2非洋地黃類

3.2.1β受體興奮劑 通過提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平而增加心肌收縮力。適用于擴(kuò)張型心肌病、心臟病手術(shù)后、暴發(fā)性心肌炎和難治性心衰。短期應(yīng)用有良好血液學(xué)動(dòng)力學(xué)效應(yīng),但長(zhǎng)期應(yīng)用反而增加病死率。

3.2.2 磷酸二酯酶抑制劑 通過提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力。適用于心臟手術(shù)后右心衰或持續(xù)肺高壓或術(shù)后低心排綜合癥。副作用有低血壓、血小板減少、心律失常。

3.2.3 葡甲酸環(huán)腺苷(心先安) 是cAMP新衍生物,作用為增加心肌收縮、擴(kuò)張外周血管、降低心肌耗氧量。

3.2.4 鈣增敏劑 左西孟旦能夠改善心力衰竭患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和臨床狀態(tài),其更適用于缺血性心臟病的心力衰竭患者和正在應(yīng)用受體阻滯劑的心力衰竭患者。

4 β受體阻滯劑

其可減輕心肌細(xì)胞凋亡、壞死和心室重構(gòu)、改善心肌舒張功能、延長(zhǎng)生命和改善生活質(zhì)量。主要用于治療心衰且病情穩(wěn)定者。應(yīng)在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑,也可與地高辛同時(shí)使用,應(yīng)用時(shí)應(yīng)從極小劑量開始,每2～4周增加一倍,直至最大耐受量,其最大耐受量個(gè)體差異很大,其劑量應(yīng)個(gè)體化。其不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯等。

5 血管擴(kuò)張劑

心衰發(fā)生機(jī)制與交感神經(jīng)過度激活A(yù)ngⅡ過多有關(guān),因此使用擴(kuò)血管藥有助于心衰的控制。主要用于擴(kuò)張型心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣返流、左向右分流類先心病和手術(shù)后低心排綜合癥引起的心力衰竭。近年發(fā)現(xiàn)慢性心衰使用血管擴(kuò)張劑,不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

6 內(nèi)分泌療法

由于心衰發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)激素過度激活有關(guān),因此內(nèi)分泌療法日益受到重視,尤其是慢性心衰,其成為必需的治療措施。其常用藥物以下3種。

6.1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 作用機(jī)制是抑制腎素–血管緊張–醛固酮系統(tǒng)和抑制緩激肽的降解?？裳泳徯募⌒氖壹≈貥?gòu),防止心室擴(kuò)大的發(fā)展?？膳c地高辛、利尿劑同時(shí)使用,長(zhǎng)期使用耐藥性很小。

6.2 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 可阻斷ACE與非ACE途徑產(chǎn)生的血管緊張素及其受體。ARB療效高于或等于ACEI,而不良反應(yīng)更少。ARB和ACEI同時(shí)使用可提高療效。

6.3 選擇性醛固酮拮抗劑 過去認(rèn)為螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑,近年來認(rèn)識(shí)到其還有抗醛固酮作用。其應(yīng)在嚴(yán)密檢測(cè)腎功能和血鉀的情況下使用。

7 未來展望

7.1 基因治療 通過改變基因結(jié)構(gòu)和功能治療心衰是未來治療心衰的新策略。主要手段有基因替換、基因糾正、基因增強(qiáng)、和基因抑制。

7.2 心室輔助裝置 對(duì)頑固性終末期心力衰竭的患者,心臟移植是一個(gè)選擇,由于供體有限心室輔助裝置為這些等待的患者提供了一個(gè)橋梁,對(duì)無法接受心臟移植的患者也可作為替代療法。

7.3心臟移植 心衰嚴(yán)重,長(zhǎng)期不能控制,生活質(zhì)量低者可做心臟移植。但供體來源、術(shù)后排斥反應(yīng)、感染等因素影響心臟移植的開展和存活率。近年來心臟移植效果顯著提高5年存活率達(dá)81%,10年存活率達(dá)67%。

總之心衰是兒科臨床常見疾病,可由多種原因引起,在治療過程中應(yīng)據(jù)病因、血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)采取不同的治療措施。

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