李 鵬 何引飛

【摘要】 目的 :探討肢體壞死性筋膜炎的診療方法。方法:回顧性分析我院自1998~2008年收治4例肢體壞死性筋膜炎患者,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肢體壞死性筋膜炎診療過(guò)程,對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行探討。結(jié)果:2例治愈,2例截肢。結(jié)論:早期明確診斷,廣泛清除肢體壞死組織是治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 肢體壞死性筋膜炎;清創(chuàng)術(shù)

【中圖分類號(hào)】 R686.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0053-01

肢體急性壞死性筋膜炎是一種以廣泛而迅速的波及肢體軟組織感染,致肢體軟組織壞死的性疾病。發(fā)病急,肢體軟組織壞死范圍廣泛,病情兇險(xiǎn),截肢率高,甚至出現(xiàn)全身中毒癥狀及敗血癥。本院自1998～2008年共收治此類病人4例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者4例,男性3例,女性1例,年齡25歲~56歲,合并糖尿病患者2例,其中1例異物刺傷后感染,1例肢體輕度扭傷后出現(xiàn)肢體軟組織感染,另1例為車禍致小腿皮膚碾挫傷后感染,1例無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢體疼痛。3例為下肢,1例為上肢,患者就診時(shí)間24小時(shí)~1周,所有病例均較典型,起病急,局部肢體均有紅、腫、熱、痛癥狀,無(wú)明顯發(fā)熱癥狀。肢體病變范圍由肢體遠(yuǎn)端向肢體近端迅速蔓延,早期病變區(qū)出現(xiàn)肢體皮膚顏色變化,由紫紅色皮膚瘀斑變?yōu)樽匣疑w瘀斑,之后出現(xiàn)出血性水皰直至局部皮膚壞死。其中3例皮下可觸及捻發(fā)音,切開后呈竇道樣壞死,累及肢體范圍廣,均有惡臭異味,皮下組織筋膜壞疽,細(xì)菌學(xué)檢查致病菌為多種細(xì)菌混合感染,以溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌常見,未見真菌生長(zhǎng)。

1.2治療方法 早期壞死組織清創(chuàng),切口要足夠大,范圍要廣,徹底清除病變壞死組織。術(shù)后需每日換藥,有時(shí)手術(shù)需要反復(fù)多次進(jìn)行,術(shù)后創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)多次沖洗,創(chuàng)面開放,創(chuàng)面填塞硫酸依替米星抗生素紗條,每5天進(jìn)行1次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏檢查,指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。觀察肝腎功能,防止全身中毒癥狀出現(xiàn)。維持水,電解質(zhì)、酸堿平衡并給于靜脈高營(yíng)養(yǎng),使用成分輸血積極糾正貧血及低蛋白血癥以提高病人的抵抗力。

1.3結(jié)果 本組病例治愈2例,2例因肢體壞死組織范圍巨大最終截肢。

2 病例報(bào)告

例1,患者男性56歲,因不慎輕度扭傷右膝關(guān)節(jié)部,3天后出現(xiàn)肢體紅腫,1周后出現(xiàn)皮膚壞死,且血糖無(wú)法控制致正常,經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后3周,壞死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,無(wú)法控制肢體感染,患肢足部出現(xiàn)壞疽,為防止感染進(jìn)一步向肢體近端蔓延行右膝關(guān)節(jié)上截肢術(shù)。

例2,男性25歲因騎摩托車發(fā)生交通事故致左小腿皮膚碾挫傷,碾挫面積5乘10厘米,入院后給于創(chuàng)面清洗后油砂包扎,24小時(shí)后患者出現(xiàn)患肢劇烈疼痛,患肢開始出現(xiàn)明顯紅腫。48小時(shí)后開始出現(xiàn)紫紅色皮膚瘀斑,并廣泛波及左下肢。體檢時(shí)可查到皮下捻發(fā)音。急入手術(shù)室行擴(kuò)創(chuàng)術(shù),術(shù)中用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)多次沖洗。術(shù)后保持每日換藥,每次換藥時(shí)保持用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)多次沖洗,并以硫酸依替米星抗生素紗條填塞創(chuàng)面,每5天進(jìn)行1次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏檢查,指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。觀察肝腎功能,避免全身中毒癥狀出現(xiàn)。維持水,電解質(zhì)、酸堿平衡并給于脂肪乳、氨基酸、等靜脈高營(yíng)養(yǎng),使用成分輸血積極糾正貧血及低蛋白血癥以提高患者的抵抗力。每日1次高壓氧治療。先后行3次擴(kuò)創(chuàng)術(shù),最后1次行皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面覆蓋及植皮術(shù),患者最終保全了肢體。

2 討論

肢體壞死性筋膜炎是筋膜和皮下組織的致命性感染,往往發(fā)展迅速并向外波及皮膚,向內(nèi)波及筋膜下肌肉間隙,臨床罕見。細(xì)菌學(xué)檢查,肢體壞死性筋膜炎是多細(xì)菌感染性疾病,抗生素使用效果差,本病肢體截肢率高,文獻(xiàn)報(bào)道其他壞死性筋膜炎死亡率可達(dá)30%以上[1]。其病因尚未完全清楚,壞死性筋膜炎可發(fā)生于任何年齡段。如果肢體壞死性筋膜炎合并糖尿病肢體感染更為迅速[2],截肢率更高。我們體會(huì):肢體壞死性筋膜炎一經(jīng)確診,即應(yīng)采取一系列綜合措施包括清創(chuàng)術(shù),保持換藥,抗生素局部用藥,實(shí)驗(yàn)室檢查合理指導(dǎo)使用有效抗生素,及各種支持治療。(1)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù),切口要足夠大,范圍要廣,清除壞死組織足夠多,盡量徹底清除病變壞死組織,且手術(shù)需要反復(fù)多次進(jìn)行。術(shù)中及術(shù)后換藥創(chuàng)面需用雙氧水生理鹽水、碘伏反復(fù)多次沖洗,使組織氧化還原,電位差升高,形成不利于厭氧菌生長(zhǎng)的微環(huán)境。擴(kuò)創(chuàng)要充分,創(chuàng)面填塞抗生素紗條。換藥每日至少1次。(2)使用有效抗生素,首先要聯(lián)合用藥,在治療過(guò)程中根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)作出調(diào)整。(3)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,并積極糾正貧血及低蛋白血癥,加強(qiáng)支持療法如靜脈高營(yíng)養(yǎng)、成分輸血等以提高病人的抵抗力。(4)有條件者還可進(jìn)行高壓氧治療,應(yīng)用高壓氧可大大提高體內(nèi)血氧含量,提高氧分壓及氧的有效彌散半徑,緩解局部缺血、缺氧,促進(jìn)組織細(xì)胞的能量代謝,改善創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)狀況,加快創(chuàng)面愈合。另外高壓氧能有效地消除損傷區(qū)的水腫,從而打破組織缺氧-水腫之間的惡性循環(huán)。(5)病變壞死區(qū)域較大,皮膚缺損嚴(yán)重時(shí),應(yīng)考慮皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面覆蓋及植皮術(shù),一般在感染控制后,肉芽組織新鮮時(shí)進(jìn)行,可有效提高皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面覆蓋及植皮術(shù)成功率?？傊?肢體壞死性筋膜炎臨床少見,鑒別診斷困難,早期表現(xiàn)不明顯,容易延誤診斷,失去早期清創(chuàng)治療的機(jī)會(huì),而且肢體死率高,截肢率高,易造成患者終身殘疾,故臨床應(yīng)予高度警惕。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳階平,裘法祖主編..黃家駟外科學(xué).第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994,115