宮文宇 石 柱 尉繼偉

【摘要】 目的:探討前列腺電切術(shù)后排尿困難的原因及防治措施,提高TURP質(zhì)量。方法:對(duì)我院2006-2009年88例診斷前列腺增生癥患者,行TURP術(shù),麻醉后尿道注入丁卡因膠漿,術(shù)中均觀察尿道,置電切鏡(F24號(hào)WOLF)困難23例(其中尿道外口狹窄17例,膜部尿道外側(cè)略狹窄8例,需冷刀切開的尿道狹窄的BPH患者未入選),術(shù)中避免快速移動(dòng)電切鏡,前列腺尖部W型修整。術(shù)后9例尿線變細(xì)行尿道擴(kuò)張,術(shù)后隨訪效果好。結(jié)果:9例術(shù)后再次出現(xiàn)排尿困難。術(shù)后及時(shí)尿道擴(kuò)張。術(shù)后隨訪8個(gè)月-3年,排尿通暢。結(jié)論:手術(shù)前積極治療尿道炎,術(shù)中有愛傷觀念,避免醫(yī)源性尿道狹窄,細(xì)致操作,術(shù)后尿道粘連及時(shí)尿道擴(kuò)張,可以使術(shù)后效果更完美。

【關(guān)鍵詞】 TURP;排尿困難

【中圖分類號(hào)】 R694+.56【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0050-01

良性前列腺增生(BPH)是男性老年人的常見病,對(duì)于癥狀嚴(yán)重而藥物治療不佳的患者,手術(shù)治療是必須的。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是BPH的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 88例患者,年齡56-84歲,平均71歲,肛診前列腺質(zhì)地軟-韌,無質(zhì)硬結(jié)節(jié),尿動(dòng)力學(xué)提示梗阻,尿流率小于5ml/s,逼尿肌力弱11例,,測殘余尿50-230ml。曾導(dǎo)尿患者19例,因尿潴留致腎功不全3例(經(jīng)留置尿管肌酐正常)。前列腺估重20-130克,明顯突入膀胱22例。術(shù)前尿常規(guī)均達(dá)正常。術(shù)中見尿道外口狹窄17例,膜部尿道外側(cè)略狹窄8例(此類狹窄均非本組排尿困難的原因,術(shù)中發(fā)現(xiàn)8號(hào)尿道探子可順利通過)。輕度腦梗塞2例,慢支肺氣腫22例,糖尿病4例,冠心病19例。手術(shù)時(shí)間40—90 min,平均65 min。

1.2 治療方法 前列腺手術(shù)前尿道注入丁卡因膠漿,置鏡困難者尿道探子擴(kuò)張后可較順利進(jìn)鏡,電切時(shí)移動(dòng)操作鏡欠流暢。前列腺估重大于50克行膀胱造瘺,操作時(shí)勿快速暴力移動(dòng)電切鏡,術(shù)中先點(diǎn)切中葉做標(biāo)志溝,在電切兩側(cè)葉,不刻意追求完全切到包膜,保證腺體在未沖洗時(shí)相對(duì)平整,然后修整尖部呈W型,避免殘留精阜周圍活瓣樣組織。膀胱空虛狀態(tài)電切鏡位于精阜見前列腺部尿道開放好,可直線觀察到膀胱,前列腺部尿道無彎曲。前列腺估重小于20-30克用針狀電極將膀胱頸5-7點(diǎn)或4-8點(diǎn)切開深可見脂肪,可避免為敞開尿道內(nèi)口而過多切除內(nèi)括約肌。手術(shù)結(jié)束前(組織塊已經(jīng)吸除)低流量沖洗觀察術(shù)野發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)再次止血較廣泛盲目電凝止血更能起到良好的作用。1例因術(shù)后出血二次手術(shù)止血,2例膀胱血快填塞使用拔血器。其他出血病例采用常規(guī)方法控制出血(如牽拉尿管、加快沖洗,沖洗不暢多因組織塊血快阻塞則更換尿管)。術(shù)后留置尿管F20-22,牽拉尿管止血時(shí)間小于6小時(shí)或不需牽拉,避免膀胱頸缺血導(dǎo)致后期膀胱頸攣縮。術(shù)后留置尿管3-6天,期間觀察因尿管壓迫尿道外口紅腫3例。拔出尿管后2例24-48小時(shí)尿線逐漸變細(xì),5例1-4周后尿線變細(xì),分別行尿道擴(kuò)張,為尿道外口狹窄或距外口1cm,尿道探子深入尿道全程均順利。尿道擴(kuò)張(均可順利通過8號(hào)探子)進(jìn)行3-6次,3-7天一次。此7例患者均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄。2例小前列腺行膀胱頸內(nèi)切開術(shù)后拔尿管兩周尿線變細(xì),行擴(kuò)張術(shù)4-6次尿流率明顯提高。1例進(jìn)行3次尿道擴(kuò)張后排尿好轉(zhuǎn)1周又復(fù)發(fā),膀胱鏡檢查見精阜旁7點(diǎn)殘余腺體占據(jù)尿道1/8位置,二次電切后排尿通暢但有壓力性尿失禁現(xiàn)象。所有患者隨訪8個(gè)月-3年,排尿通暢,平均尿流率10.5-17.7ml/s。

2 結(jié)果

前列腺增生電切術(shù)后再發(fā)生排尿困難的因素大多為尿道狹窄,術(shù)后及時(shí)尿道擴(kuò)張,可以達(dá)到滿意效果。

3 討論

3.1 腺體殘留或復(fù)發(fā) 腺體殘留或復(fù)發(fā)在剛開展TURP時(shí)為排尿困難的主要原因,通過手術(shù)技術(shù)的不斷完善,特別是監(jiān)視器、新型沖洗液和低壓沖洗等技術(shù)的應(yīng)用,醫(yī)生的操作更加得心應(yīng)手。有時(shí)因術(shù)中切穿包膜及靜脈竇而被迫終止手術(shù),短期內(nèi)需要再次手術(shù)。Hominger等[1]1993年報(bào)道TURP術(shù)后1年內(nèi)再手術(shù)率為0.9%,3年內(nèi)為2.5%,國內(nèi)近年未見大宗統(tǒng)計(jì)報(bào)道。我們?cè)谛g(shù)中先點(diǎn)切中葉做標(biāo)志溝,再電切兩側(cè)葉,不刻意追求所有部位完全切到包膜,但保證腺體在未沖洗時(shí)相對(duì)平整,然后修整尖部呈W型,避免殘留精阜周圍活瓣樣組織。膀胱空虛狀態(tài)電切鏡位于精阜見前列腺部尿道開放好,可直線觀察到膀胱,前列腺部尿道無彎曲。這種方式可以較好的避免殘留腺體導(dǎo)致排尿困難。

3.2 尿道狹窄 目前認(rèn)為前列腺電切術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率為1.8-6.9%不等[2..3] 。尿道狹窄常見部位是尿道外口、陰莖陰囊交界處、球部尿道中部、膜部尿道靠外側(cè)[4]。本組部分患者術(shù)中明確存在“尿道狹窄”,但如果沒有BPH這種尿道狹窄不會(huì)影響其排尿,手術(shù)操作及尿管留置引起損傷,但并非全部導(dǎo)致術(shù)后排尿困難。手術(shù)前積極治療尿道炎;鋪單后稀碘伏沖洗尿道;術(shù)中充分潤滑尿道;操作輕柔,必要時(shí)尿道探子擴(kuò)張;避免反復(fù)插拔鏡鞘、反復(fù)無意識(shí)的脫出后尿道再插入損傷膜尿道;突入膀胱的組織切除干凈,保證尿道內(nèi)口開放好。同時(shí)注意避免不必要的電凝膀胱頸,需用針狀電極將膀胱頸的應(yīng)切開深可見脂肪,可避免為敞開尿道內(nèi)口而過多切除內(nèi)括約肌,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)源性膀胱攣縮。術(shù)后將Foley氏尿管固定于腹部,避免壓迫陰囊陰莖連接處尿道,可防止此處損傷造成狹窄,也減少術(shù)后逼尿肌痙攣[4] 。TURP手術(shù)前積極治療尿道炎,術(shù)中有愛傷觀念,避免醫(yī)源性尿道狹窄,正確細(xì)致操作和術(shù)后處理,許多并發(fā)癥可以減少甚至避免,術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿道狹窄及時(shí)尿道擴(kuò)張,可以使術(shù)后效果更完美。

參考文獻(xiàn)

[1] Horninger W,Janetschek H ,Bartsch G. Transurethral prostatectomy mor2 tality and morbidity. J Urol ,1993 ,149 :322A.