李中華 于秀霞

【摘要】 慢性化膿性中耳炎治療原則是控制感染,引流通暢,消除病灶,重建聽(tīng)力。2006年-2008年以來(lái)我們對(duì)126余例慢性化膿性中耳炎采用中醫(yī)參與的治療方案,針對(duì)慢性化膿性中耳炎的感染、引流、聽(tīng)力重建、康復(fù)等環(huán)節(jié),發(fā)揮中醫(yī)藥扶正祛邪、化濁排膿,祛腐生新、補(bǔ)腎聰聽(tīng)的特色,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)估手段,耳顯微手術(shù)技術(shù)在序貫方案中組合應(yīng)用,達(dá)到滿意效果。經(jīng)序貫方案感染控制達(dá)到干耳的92%;干耳后部分患者經(jīng)門診刺激法修補(bǔ)鼓膜,穿孔愈合的達(dá)89%,部分患者鼓膜大穿孔合并聽(tīng)骨鏈缺損的經(jīng)聽(tīng)力重建手術(shù),隨訪85%有不同程序中力提高。

【關(guān)鍵詞】 慢性化膿性中耳炎;中西醫(yī)治療;康復(fù)

【中圖分類號(hào)】 R764.21【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0048-01

1 慢性化膿性中耳炎的治療方案

詢問(wèn)了解病史,依據(jù)耳鏡或耳內(nèi)窺鏡檢查、CT鼓室乳突掃描、聽(tīng)力學(xué)評(píng)估結(jié)果作出診斷,確定中耳炎的類型,制定個(gè)體化的序貫治療方案。耳內(nèi)膿液培養(yǎng),按細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏選擇用藥。如果為混合感染、霉菌感染或多種藥物耐藥,則用中醫(yī)藥辯證治療參與序貫方案。耳內(nèi)清洗高負(fù)壓吸引,消除膿塊和肉芽,高負(fù)壓治療,保持引流通暢。每周1-2次,至干耳為止。

2 中醫(yī)藥治療慢性化膿性中耳炎的優(yōu)點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)探討

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)慢性化膿性中耳炎的治療目標(biāo)已達(dá)成共識(shí):即以達(dá)到干耳和重建聽(tīng)力為目的,采用內(nèi)科和外科治療并重的綜合治療方案。在內(nèi)科治療方面,現(xiàn)在國(guó)內(nèi)普遍采取的治療手段基本上是用抗生素,但對(duì)用哪種抗生素,什么時(shí)候用,用多長(zhǎng)時(shí)間,應(yīng)注意什么,還有諸多困惑。綜合治療方案很少關(guān)注到全身基礎(chǔ)情況和個(gè)體體質(zhì)對(duì)耳部炎癥的影響。外科治療目的在消除病灶和重建功能兩方面,隨著顯微手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)理念更新,近年來(lái)的手術(shù)效果更上一個(gè)臺(tái)階,基本覆蓋所有中耳炎病變種類。中西結(jié)合治療慢性化膿性中耳炎,取其整體治療的優(yōu)勢(shì),揚(yáng)長(zhǎng)避短。應(yīng)用得當(dāng),和外科治療、抗生紗治療正好是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。慢性化膿性中耳炎病程日久,多以脾腎兩臟虛損為主,邪毒滯留不去,形成病灶。由于正氣虛弱無(wú)力御邪,故難以痊愈,病程中一旦復(fù)感外邪,常招致反復(fù)發(fā)作。處于病程不同階段的臨床證候并非一味屬虛,反而多見(jiàn)虛實(shí)夾雜;當(dāng)發(fā)作間歇時(shí),為正虛邪不盛,臨床治以扶正為主,重在補(bǔ)益脾腎,升清降濁,滋腎強(qiáng)骨,常用方可以用補(bǔ)中益氣湯和六味地黃湯加減,加強(qiáng)升清排濁的藥物如茯苓、苡仁、白芷、桔梗、皂角刺、冬瓜仁、車前草等,加入補(bǔ)腎強(qiáng)骨的骨碎補(bǔ)、杜仲、牛膝、首烏等。

慢性化膿性中耳炎的治療原則之一是引流通暢。脾腎虧虛,濕濁困結(jié),骨質(zhì)疏松,難耐膿液長(zhǎng)期結(jié)于內(nèi)為患。故臨床上應(yīng)注意建立和保持鼓室耳道引流通暢。采用耳內(nèi)雙氧水清洗,負(fù)壓吸引,清除膿塊、肉芽和膽脂瘤皮片;高負(fù)壓治療是促使干耳較好的方法,負(fù)壓控制在64-72Kpa(480-540mmHg)。我們經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該避免粉劑和油劑耳內(nèi)使用,以免引通道堵塞,反而邪毒滯留于內(nèi),不得外出,甚至腐肌蝕骨,膿汁流竄周圍變生重癥。在辯證施治基礎(chǔ)方上,加重化濁排膿、解毒排膿、活血祛腐、托毒排膿的藥物。

我們對(duì)手術(shù)治療的患者制定圍手術(shù)期的相關(guān)治療和手術(shù)預(yù)案時(shí),根據(jù)中醫(yī)藥參與治療的目的和介入時(shí)間不同是有階段性的。術(shù)后早期階段應(yīng)用:時(shí)間術(shù)后3-12天。目的是扶持正氣、凈化術(shù)腔、控制感染、促進(jìn)愈合。術(shù)前膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,通常作為選擇術(shù)中和術(shù)后用藥的依據(jù)。一旦結(jié)果為慢性中耳炎混合感染、霉菌感染或多種藥物抗藥,此時(shí)臨床選擇抗生素較為困難。我們制定的預(yù)案就采取術(shù)后中醫(yī)藥協(xié)同治療,具體法則根據(jù)個(gè)體辯證、術(shù)中所見(jiàn)、菌群變異施用。常會(huì)采用補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)方加入銀花、黃芩、大青葉、蒲公英、白蘞、黃柏、白蘚皮等藥味。中期階段應(yīng)用:術(shù)后2-6周。目的是補(bǔ)氣活血、祛瘀生新、以達(dá)到促進(jìn)術(shù)腔上皮化和膺復(fù)物成活、防止粘連,增進(jìn)聽(tīng)力的目的。中醫(yī)藥參與治療可采取湯藥或中成藥服用,我們常用桃紅四物湯或補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。在這個(gè)階段,要定期復(fù)查隨訪,觀測(cè)術(shù)腔和膺復(fù)物的形態(tài)、色澤、有無(wú)分泌物、聽(tīng)力的改善情況,如遇感冒和鼻腔疾病,要及時(shí)處理。后期階段應(yīng)用:手術(shù)6周后視需要進(jìn)行。目的是補(bǔ)益脾腎、聰耳助聽(tīng),達(dá)到調(diào)理體質(zhì)、鞏固療效、改善和增進(jìn)聽(tīng)力。此階段術(shù)腔已經(jīng)上皮化,膺復(fù)物成活,生機(jī)盎然,而功能的改善機(jī)體整體康復(fù)有關(guān),因此采用補(bǔ)益脾腎、聰耳助聽(tīng)的治療是有益的,中醫(yī)藥參與治療可采取湯藥或中成藥服用,以益氣聰明湯、補(bǔ)中益氣湯或六味地黃湯為代表方應(yīng)用,也可以和食療結(jié)合起來(lái)。

3 中耳炎分類分型的新標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)一直沿用的是上世紀(jì)50年代的分類,目前的教科書和專業(yè)書都按該分類方法分為化膿性和非化膿性;急性和慢性;再把慢性化膿性中耳炎分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型;非化膿性中耳炎主要包括分泌性中耳炎和氣壓創(chuàng)傷性中耳炎。1992年世界衛(wèi)生組織公布的中耳炎分類標(biāo)準(zhǔn)(1),是按化膿性和非化膿性進(jìn)行分類(ICD-10),并根據(jù)累及部位、發(fā)病時(shí)程分為多個(gè)亞類。2002年全球一些著名科學(xué)家制定了一個(gè)廣為接受的中耳炎的分類、分期、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),特點(diǎn)是膽脂瘤中耳炎和中耳炎后遺癥獨(dú)立出來(lái)立項(xiàng),不再列入傳統(tǒng)的慢性化膿性中耳炎分類。如單獨(dú)列出中耳炎后遺癥,把鼓膜穿孔、粘連性中耳炎、鼓室硬化都列為后遺癥。2004年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭勁外科專業(yè)委員會(huì)和耳鼻咽喉頭勁外科雜志制定了中耳炎新的分類分型標(biāo)準(zhǔn),改變了我國(guó)沿襲多年的以臨床外顯癥狀為主要依據(jù)的中耳炎分類標(biāo)準(zhǔn),新的中耳炎分類分型是依據(jù)病史、臨床檢查、聽(tīng)力學(xué)評(píng)估和準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷來(lái)歸類分型。特點(diǎn)是把中耳炎分為4類Ⅱ型,把膽脂瘤中耳炎和中耳炎后遺癥獨(dú)立出來(lái)立項(xiàng),不再列入傳統(tǒng)的慢性化膿性中耳炎分類。新的分類分型界定依據(jù)的是病因?qū)W、解剖學(xué)、影像學(xué)和聽(tīng)力學(xué)的深入研究,對(duì)發(fā)病機(jī)制和病理變化重新認(rèn)識(shí),隨之會(huì)帶來(lái)診治理念更新和治療策略的變化。在診治理念上更強(qiáng)調(diào)綜合治療,注重全身狀況對(duì)局部的影響,注重功能的保全和重建,注重圍手術(shù)期的相關(guān)治療和手術(shù)預(yù)案的制定。注重術(shù)后隨訪和及時(shí)處理。

根據(jù)新的分類分型標(biāo)準(zhǔn)界定,除膽脂瘤中耳炎外,其他三類中耳炎在治療理念上強(qiáng)調(diào)綜合治療,我們思考中西醫(yī)結(jié)合治療在三類中耳炎以下三個(gè)階段可以發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì),而西醫(yī)則著重在清除局部病灶和重建聽(tīng)力方面發(fā)揮所長(zhǎng),優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在急性中耳炎早期階段采用祛風(fēng)通竅、清熱解毒和治則治法;慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作階段采用扶正祛邪、化濁排膿、祛瘀生新的治則潔法;中耳炎后遺癥如粘連、鼓室硬化階段目前西醫(yī)缺乏有效手段對(duì)付,即使手術(shù)也不能解決粘連和硬化問(wèn)題。粘連和硬化——如果中醫(yī)藥采用活血化瘀、益氣養(yǎng)血、祛腐生新的治則治法或許有可能有助于解決這個(gè)難題。今天我們的思考,找到與理想目標(biāo)的差異,將是今后中耳炎中西醫(yī)治療探索的方向。