盧玉梅

[摘要]對我院2008年3月-2009年2月發(fā)生的38例產(chǎn)后出血患者的資料進(jìn)行分析,探討產(chǎn)后出血發(fā)生的相關(guān)因素主要有:子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等。針對產(chǎn)后出血的不同原因,應(yīng)選擇合理有效的治療措施,積極預(yù)防相關(guān)因素,以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)后出血;臨床分析;預(yù)防

[中圖分類號]R714.46+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-046-02

胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,不僅影響產(chǎn)婦健康,甚至危及產(chǎn)婦生命,為我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,其發(fā)生率2%-3%。本文通過對38例病人進(jìn)行回顧性分析,探討產(chǎn)后出血原因,積極探尋預(yù)防措施,可避免或減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

我院2008年3月-2009年2月分娩2880例(陰道分娩2160例,剖宮產(chǎn)720例),其中產(chǎn)后出血38例,占1.3%。經(jīng)產(chǎn)27例,初產(chǎn)11例。按引起產(chǎn)后出血的主導(dǎo)因素分類:宮縮乏力引起21例,占55.2%;胎盤因素引起8例,占21%;軟產(chǎn)道損傷引起5例,占13.1%;凝血功能障礙引起4例,占10.5%。觀察的38例產(chǎn)后出血患者中,產(chǎn)后2h小時內(nèi)出現(xiàn)出血的32例,占84%;產(chǎn)后出血在產(chǎn)后2h內(nèi)發(fā)生率最高。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒娩出2h內(nèi)陰道出血達(dá)到或超過400ml,或胎兒娩出24 h內(nèi)陰道出血達(dá)到或超過500ml,診斷為產(chǎn)后出血。出血量的計算方法:陰道分娩者胎兒娩后,立即放聚血器于產(chǎn)婦臀部;剖宮產(chǎn)者計量吸引器負(fù)樂瓶內(nèi)的量,估計浸染紗布、敷料的血量[1]。

2 產(chǎn)后出血的原因分析與預(yù)防措施

2.1 原因分析

據(jù)文獻(xiàn)報道,產(chǎn)后出血原因中,子宮收縮乏力占41.91%-77.26%,胎盤因素占22.52%,軟產(chǎn)道損傷占3.64%-15.05%,凝血功能障礙占2.70%-5.49%[2,3]。本資料與文獻(xiàn)報道基本一致。其中宮縮乏力包括原發(fā)或繼發(fā);胎盤因素包括胎盤粘連、植入、胎盤或胎膜殘留等;軟產(chǎn)道裂傷包括宮頸裂傷、會陰裂傷、子宮切口延長、裂傷等;凝血功能障礙包括DIC、合并內(nèi)科血液系統(tǒng)疾病等。

2.1.1 子宮收縮乏力:是引起產(chǎn)后出血最常見的原兇,共占產(chǎn)后出血總數(shù)的55.2%(21/38)。雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等孕婦,因子宮過度膨脹,胎兒娩出后易發(fā)生宮縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)后出血;待產(chǎn)過程中產(chǎn)婦過度緊張、疲勞等易引起不協(xié)調(diào)性子宮收縮、繼發(fā)性宮縮乏力,結(jié)果使產(chǎn)程延長,造成滯產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后宮縮乏力而發(fā)生產(chǎn)后出血。由于宮縮乏力,患者常發(fā)生產(chǎn)程延長、胎盤剝離延緩、陰道流血過多等。出血多為間歇性陰道流血,色暗紅、有凝血塊;如果出血量多、速度快,則產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn):面色蒼白、頭暈心慌、冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。

2.1.2 胎盤因素:占出血總數(shù)的21%(8/38)。前置胎盤、胎盤嵌頓、滯留、粘連、植入、殘留,多次宮腔操作使內(nèi)膜損傷。同時子宮內(nèi)膜炎等常使蛻膜發(fā)育不全或缺損,發(fā)生胎盤部分或全部粘連;第三產(chǎn)程粗暴按壓子宮,過度牽拉臍帶,不適當(dāng)使用宮縮劑,宮頸內(nèi)口出現(xiàn)痙攣性收縮,剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi),直接影響子宮肌纖維的收縮,引起產(chǎn)后出血。若胎盤娩出前陰道流血量多時首先應(yīng)考慮胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入,胎盤未粘連和植入部分可發(fā)生剝離而出血不止;胎盤剝離不全或剝離后滯留宮腔,表現(xiàn)為胎盤娩出前陰道流血多伴有子宮收縮乏力;胎盤嵌頓時在子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)。首先多次人工流產(chǎn)致子宮內(nèi)膜受損及子宮內(nèi)膜炎,再次妊娠時底蛻膜與葉狀絨毛膜之間結(jié)構(gòu)發(fā)生異常,影響胎盤的種植,故有人工流產(chǎn)史者發(fā)生胎盤粘連、剝離胎盤、胎盤少許殘留率增加,引起宮縮乏力是產(chǎn)后出血首要因素。另一方面由于社會因素等導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年增加,剖宮產(chǎn)后再次妊娠是胎盤異常尤其是胎盤植入的好發(fā)因素。

2.1.3 軟產(chǎn)道損傷:占出血總數(shù)的13.1%(5/38)。急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)、催產(chǎn)素使用不當(dāng)引起宮縮過強(qiáng),造成軟產(chǎn)道裂傷,如子宮下段破裂、宮頸裂傷、會陰撕裂等引起產(chǎn)后出血。該類出血多發(fā)生在胎兒娩出后、持續(xù)不斷、血色鮮紅能自凝,其出血量與裂傷程度以及是否累及血管有關(guān),裂傷較深或波及血管時,則出血量較大。在基層醫(yī)院因接產(chǎn)技術(shù)欠妥,軟產(chǎn)道損傷多是產(chǎn)后出血的重要因素。

2.1.4 凝血功能障礙:占出血總數(shù)的10.5%(4/38)。血小板減少、嚴(yán)重貧血、再生障礙性貧血、凝血因子缺乏等易引起產(chǎn)后出血的發(fā)生?；颊咴谠星盎蛟衅谝延谐鲅獌A向,在胎盤剝離或軟產(chǎn)道有裂傷時,由于凝血功能障礙,則表現(xiàn)為全身不同部位的出血,最多見為子宮大出血或少量持續(xù)不斷出血,但血液不凝、不易止血。臨床根據(jù)患者病史、出血特點及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的檢查即可作出診斷。

2.1.5 綜合因素:指具有二項以上因素者。

2.2 預(yù)防措施

在臨床中,必須提高對產(chǎn)后出血的認(rèn)識,重視可能引起產(chǎn)后出血的誘因和原因,進(jìn)行分析,有針對地采取預(yù)防措施;加強(qiáng)心理護(hù)理,密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,合理使用宮縮劑,正確處理三個產(chǎn)程,產(chǎn)后密切注意產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮和陰道流血情況。

在臨床中子宮收縮乏力仍然是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因,本文統(tǒng)計為55.2%。因此要積極預(yù)防,產(chǎn)時指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力,防止體力過度消耗;糾正病理產(chǎn)程,避免急產(chǎn)與產(chǎn)程延長;在剖宮產(chǎn)過程中:常規(guī)宮體及子宮下段分別注射催產(chǎn)素10-20 U;對有巨大兒、雙胎、多產(chǎn)而無藥物禁忌者可舌下含化米索前列醇片劑200μg。產(chǎn)后按摩子宮,宮縮劑的使用可促進(jìn)子宮收縮,減少出血;同時產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦的孕期健康教育,囑其定期做產(chǎn)前檢查,及早發(fā)現(xiàn)并治療可能導(dǎo)致宮縮乏力的疾病,以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

胎盤因素引起的產(chǎn)后出血占第2位。近年來人工流產(chǎn)的增加,前置胎盤、胎盤植入與粘連的發(fā)生率呈上升趨勢。因此,加強(qiáng)婚前健康教育,做好避孕指導(dǎo),減少人流次數(shù),可降低產(chǎn)后出血率。分娩前應(yīng)行B超檢查,明確胎盤附著部位。正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防胎盤因素致產(chǎn)后出血的重要關(guān)鍵,胎盤一旦剝離按壓宮底,協(xié)助娩出胎盤;對于胎盤滯留者,可行人工剝離、清宮等。剖宮產(chǎn)時胎兒娩出后應(yīng)及時宮體或靜脈應(yīng)用縮宮素,迅速徒手剝離胎盤。

軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的高危因素。因此必須加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員基本功訓(xùn)練,正確掌握手術(shù)指征和技巧是預(yù)防此類產(chǎn)后出血的關(guān)鍵,產(chǎn)道裂傷應(yīng)及時修補(bǔ)產(chǎn)道出血。對于軟產(chǎn)道裂傷要及時給予縫合止血;凝血功能障礙可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡,因此在發(fā)生產(chǎn)后出血時應(yīng)警惕凝血功能障礙,及早進(jìn)行凝血功能的檢測。

同時在進(jìn)行臨床資料分析中發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后出血好發(fā)于產(chǎn)后2h內(nèi)(84%),與文獻(xiàn)報道的86.4%接近[4],可見產(chǎn)后2h內(nèi)總失血量可較好反映產(chǎn)婦失血情況,因此產(chǎn)后2h是臨床觀察的重點,是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時機(jī),因而在產(chǎn)婦分娩后應(yīng)常規(guī)留產(chǎn)房觀察2h,每l5-30min觀察生命體征、宮縮及陰道流血量,以便及早發(fā)現(xiàn)出血傾向。

目前,產(chǎn)后出血量的測量有多種方法:如目測法、容積法、面積法、稱重法。正確的測量、及時采取措施可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率和減少并發(fā)癥。出血較多應(yīng)及早補(bǔ)充血容量,同時應(yīng)結(jié)合本院的技術(shù)力量及條件設(shè)備,對應(yīng)轉(zhuǎn)送的產(chǎn)婦,應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院,從而確保孕產(chǎn)婦的安全,減少孕產(chǎn)婦的死亡率,提高產(chǎn)科質(zhì)量。

我院高度重視對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的密切觀察,及早采取了有效的預(yù)防措施,使產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.3%。

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(收稿日期2009-07-11)