成功治療奴卡菌?。崩?/h1>
2009-04-29 09:29李楠張彧
醫(yī)藥與保健 2009年10期
李 楠 張 彧
[關(guān)鍵詞]奴卡菌病;治療
[中圖分類號]R378 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-153-02
1 病例資料
患者,男,58歲,2007年3月31日以“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛伴有呼吸困難一個月”為主訴入院,平時身體虛弱,沒有正式工作,長期以收廢品為生,居住環(huán)境比較低矮,周圍有廢品堆積,衛(wèi)生條件差。既往有慢性支氣管炎病史50年,有肺氣腫征。此次以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛伴有呼吸困難一個月為主訴,體溫在38.5℃左右,發(fā)病前有受涼史。發(fā)病初期在社區(qū)醫(yī)院給予抗炎治療和對癥退熱無效,即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,先后應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、聯(lián)合甲硝唑和氨基糖苷類藥物半個月余,病情未見好轉(zhuǎn),有加重趨勢。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性桿菌,為進一步治療轉(zhuǎn)我院。
入院時查體:T:38.5℃,P:110次/分,BP:118/71mmHg,R:25次/分。神志清晰,問答合理,自主體位,精神萎靡,全身皮膚黏膜無黃染,無淋巴結(jié)腫大。口唇及四肢末梢發(fā)紺,唇周有水皰并有破潰。咽部充血,頸軟,氣管居中,胸廓為桶狀胸,肋間隙增寬,叩診呈過清音,雙肺呼吸音粗,可聞及大水泡音和痰鳴音,以雙肺下野明顯。心臟、腹部查體無異常,雙下肢輕度浮腫,四肢活動正常,神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。輔助檢查:血常規(guī):WBC:18.77×109/L,N:90%,Hb:136g/L,PLT:200×109/L;血氣分析:pH:7.434,PaCO2:47mmHg,PaO2:57.9mmHg;入院后,由于患者為社區(qū)獲得性肺炎,病情又重,抗生素應(yīng)用較多,故開始應(yīng)用莫西沙星廣譜抗生素,對于革蘭陽性菌、陰性菌以及非典型病原菌均有效,同時積極痰培養(yǎng),纖維支氣管鏡檢查并灌洗;加強支持營養(yǎng),給予血漿和蛋白。治療過程中,患者的體溫呈波動狀,下午、晚上體溫仍然升高,超過38.5℃,而且血常規(guī)與放射線檢查未見好轉(zhuǎn)。
肺CT回報提示胸廓呈桶狀,雙肺紋理增強,雙肺多發(fā)空洞、結(jié)節(jié)狀及片狀高密度影,以雙下肺為著,縱隔淋巴結(jié)腫大,首先考慮金黃色葡萄球菌肺炎(見圖1)。痰涂片為革蘭染色陽性桿菌和球菌。根據(jù)此結(jié)果選擇加用萬古霉素治療,患者體溫仍偏高,治療效果欠佳。
入院一周后痰培養(yǎng)和氣管鏡的灌洗液培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)星形奴卡菌生長。將藥物調(diào)整為復(fù)方磺胺甲噁唑2片每日2次,由于患者痰培養(yǎng)同時有鮑曼不動桿菌生長,因此應(yīng)用頭孢哌酮-舒巴坦鈉。經(jīng)過治療患者體溫恢復(fù)正常,自覺癥狀好轉(zhuǎn),血常規(guī)逐漸恢復(fù)。復(fù)查胸部CT所示炎癥有所吸收(見圖2),準(zhǔn)予出院,醫(yī)囑出院后繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑六個月,出院一個月左右復(fù)查肺部CT病灶明顯吸收(見圖3)。
2 討論
奴卡菌病是由奴卡菌屬引起的急性、亞急性或慢性化膿性疾病。奴卡菌為土壤腐生菌,帶菌塵土從呼吸道侵入人體,引起呼吸道、肺或胸膜感染,易引起血源播散至腦、皮膚、心臟、肝、腎等臟器。奴卡菌為革蘭陽性需氧菌,具抗酸性,有菌絲,但無完整的細(xì)胞核,分類上屬細(xì)菌而非真菌。對人類致病的主要是星形奴卡菌(占奴卡菌肺部感染的85%),其次是巴西奴卡菌(主要引起皮膚和皮下組織膿腫)和豚鼠奴卡菌。常通過呼吸道或皮膚破損處侵入人體,引起肺或全身播散性感染。奴卡菌感染以免疫低下或接受糖皮質(zhì)激素治療的病人居多(50%),也可見于正常人[1]。
臨床上奴卡菌感染表現(xiàn)很像結(jié)核、真菌或腫瘤。多伴機體免疫力低下,有皮質(zhì)激素治療史,約 1/7的肺奴卡菌病例可繼發(fā)在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上,如肺結(jié)核、矽肺、肺泡蛋白沉積癥等。本例則是在患COPD基礎(chǔ)上繼發(fā)肺奴卡菌病。73 %奴卡菌病的原發(fā)部位是肺,可無癥狀,或有咳嗽、咳痰、血痰、胸痛、膿胸(20%)等,常有發(fā)熱、乏力、消瘦、食欲減退等周身癥狀。
肺部奴卡菌感染影像表現(xiàn)多種多樣,無特征性,諸如肺段或肺葉浸潤性病變、厚壁空洞、壞死性肺炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)性肺膿腫、孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)、胸腔積液、支氣管胸膜瘺等[2];常被誤診及漏診,常易延誤診斷。本例患者影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺紋理增強,雙肺多發(fā)空洞、結(jié)節(jié)狀及片狀高密度影,以雙下肺為著。
奴卡菌病原菌的分離和鑒定是診斷本病的關(guān)鍵,用沙堡(Saboraud)培養(yǎng)基較易獲陽性結(jié)果[3]。菌種鑒定需培養(yǎng)分離,奴卡菌在培養(yǎng)基 37℃、含 CO2需氧條件下2-6 d內(nèi)生長成肉眼可見的菌落,一般條件下培養(yǎng)需要4 周 。痰培養(yǎng)陽性率46%,皮下膿腫膿液及胸腔積液陽性率分別為75%和84.6%。本例患者多次痰培養(yǎng)以及纖維支氣管鏡肺泡灌洗液均陽性,為診治提供了依據(jù)。
對于奴卡菌的治療目前唯一有效的是磺胺類藥物[4],磺胺嘧啶和復(fù)方磺胺異噁唑,而且需要長期服用,一般在半年左右,同時可應(yīng)用頭孢類藥物治療其他細(xì)菌合并感染。本例患者開始按照常規(guī)抗感染治療無效,又從X線和涂片結(jié)果選用萬古霉素,結(jié)果均無效。在獲得病原學(xué)依據(jù)后,改用復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦鈉,患者癥狀迅速好轉(zhuǎn)。
近年來由于糖尿病、艾滋病和惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸升高,化療藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的應(yīng)用日益廣泛,奴卡菌病的病例也屢屢可見。熟悉該病的特點并及早明確診斷,將大大改善病人的預(yù)后。
參考文獻:
[1] Lerner PI.Nocardia species.In:Mandell GL,Douglas RG,Bennett JE,eds.Principles and practice of infectious diseases.2nd ed.New Yock: John Wiley & Sons,1985:192-206.
[2] Beaman BL,Burnside J,Edwards B,et al.Nocardial infections in the United States,1972-1974.J Infect Dis,1976,134:286-289.
[3] 李龍蕓,陳元方,游凱,等.奴卡氏菌病(3例報告及文獻復(fù)習(xí)).中華結(jié)核和呼吸雜志,1982,5:6-8.
[4] 偉標(biāo),朱元玨,徐凱峰,等.肺奴卡菌感染.中華內(nèi)科雜志,1994,33:663.
(收稿日期2009-07-07)
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1 病例資料
患者,男,58歲,2007年3月31日以“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛伴有呼吸困難一個月”為主訴入院,平時身體虛弱,沒有正式工作,長期以收廢品為生,居住環(huán)境比較低矮,周圍有廢品堆積,衛(wèi)生條件差。既往有慢性支氣管炎病史50年,有肺氣腫征。此次以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛伴有呼吸困難一個月為主訴,體溫在38.5℃左右,發(fā)病前有受涼史。發(fā)病初期在社區(qū)醫(yī)院給予抗炎治療和對癥退熱無效,即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,先后應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、聯(lián)合甲硝唑和氨基糖苷類藥物半個月余,病情未見好轉(zhuǎn),有加重趨勢。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性桿菌,為進一步治療轉(zhuǎn)我院。
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肺CT回報提示胸廓呈桶狀,雙肺紋理增強,雙肺多發(fā)空洞、結(jié)節(jié)狀及片狀高密度影,以雙下肺為著,縱隔淋巴結(jié)腫大,首先考慮金黃色葡萄球菌肺炎(見圖1)。痰涂片為革蘭染色陽性桿菌和球菌。根據(jù)此結(jié)果選擇加用萬古霉素治療,患者體溫仍偏高,治療效果欠佳。
入院一周后痰培養(yǎng)和氣管鏡的灌洗液培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)星形奴卡菌生長。將藥物調(diào)整為復(fù)方磺胺甲噁唑2片每日2次,由于患者痰培養(yǎng)同時有鮑曼不動桿菌生長,因此應(yīng)用頭孢哌酮-舒巴坦鈉。經(jīng)過治療患者體溫恢復(fù)正常,自覺癥狀好轉(zhuǎn),血常規(guī)逐漸恢復(fù)。復(fù)查胸部CT所示炎癥有所吸收(見圖2),準(zhǔn)予出院,醫(yī)囑出院后繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑六個月,出院一個月左右復(fù)查肺部CT病灶明顯吸收(見圖3)。
2 討論
奴卡菌病是由奴卡菌屬引起的急性、亞急性或慢性化膿性疾病。奴卡菌為土壤腐生菌,帶菌塵土從呼吸道侵入人體,引起呼吸道、肺或胸膜感染,易引起血源播散至腦、皮膚、心臟、肝、腎等臟器。奴卡菌為革蘭陽性需氧菌,具抗酸性,有菌絲,但無完整的細(xì)胞核,分類上屬細(xì)菌而非真菌。對人類致病的主要是星形奴卡菌(占奴卡菌肺部感染的85%),其次是巴西奴卡菌(主要引起皮膚和皮下組織膿腫)和豚鼠奴卡菌。常通過呼吸道或皮膚破損處侵入人體,引起肺或全身播散性感染。奴卡菌感染以免疫低下或接受糖皮質(zhì)激素治療的病人居多(50%),也可見于正常人[1]。
臨床上奴卡菌感染表現(xiàn)很像結(jié)核、真菌或腫瘤。多伴機體免疫力低下,有皮質(zhì)激素治療史,約 1/7的肺奴卡菌病例可繼發(fā)在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上,如肺結(jié)核、矽肺、肺泡蛋白沉積癥等。本例則是在患COPD基礎(chǔ)上繼發(fā)肺奴卡菌病。73 %奴卡菌病的原發(fā)部位是肺,可無癥狀,或有咳嗽、咳痰、血痰、胸痛、膿胸(20%)等,常有發(fā)熱、乏力、消瘦、食欲減退等周身癥狀。
肺部奴卡菌感染影像表現(xiàn)多種多樣,無特征性,諸如肺段或肺葉浸潤性病變、厚壁空洞、壞死性肺炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)性肺膿腫、孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)、胸腔積液、支氣管胸膜瘺等[2];常被誤診及漏診,常易延誤診斷。本例患者影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺紋理增強,雙肺多發(fā)空洞、結(jié)節(jié)狀及片狀高密度影,以雙下肺為著。
奴卡菌病原菌的分離和鑒定是診斷本病的關(guān)鍵,用沙堡(Saboraud)培養(yǎng)基較易獲陽性結(jié)果[3]。菌種鑒定需培養(yǎng)分離,奴卡菌在培養(yǎng)基 37℃、含 CO2需氧條件下2-6 d內(nèi)生長成肉眼可見的菌落,一般條件下培養(yǎng)需要4 周 。痰培養(yǎng)陽性率46%,皮下膿腫膿液及胸腔積液陽性率分別為75%和84.6%。本例患者多次痰培養(yǎng)以及纖維支氣管鏡肺泡灌洗液均陽性,為診治提供了依據(jù)。
對于奴卡菌的治療目前唯一有效的是磺胺類藥物[4],磺胺嘧啶和復(fù)方磺胺異噁唑,而且需要長期服用,一般在半年左右,同時可應(yīng)用頭孢類藥物治療其他細(xì)菌合并感染。本例患者開始按照常規(guī)抗感染治療無效,又從X線和涂片結(jié)果選用萬古霉素,結(jié)果均無效。在獲得病原學(xué)依據(jù)后,改用復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦鈉,患者癥狀迅速好轉(zhuǎn)。
近年來由于糖尿病、艾滋病和惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸升高,化療藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的應(yīng)用日益廣泛,奴卡菌病的病例也屢屢可見。熟悉該病的特點并及早明確診斷,將大大改善病人的預(yù)后。
參考文獻:
[1] Lerner PI.Nocardia species.In:Mandell GL,Douglas RG,Bennett JE,eds.Principles and practice of infectious diseases.2nd ed.New Yock: John Wiley & Sons,1985:192-206.
[2] Beaman BL,Burnside J,Edwards B,et al.Nocardial infections in the United States,1972-1974.J Infect Dis,1976,134:286-289.
[3] 李龍蕓,陳元方,游凱,等.奴卡氏菌病(3例報告及文獻復(fù)習(xí)).中華結(jié)核和呼吸雜志,1982,5:6-8.
[4] 偉標(biāo),朱元玨,徐凱峰,等.肺奴卡菌感染.中華內(nèi)科雜志,1994,33:663.
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