蘇義剛

[關(guān)鍵詞]心臟;穿透?jìng)?救治;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[中圖分類號(hào)]R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-8650(2009)10-157-01

心臟穿透?jìng)?penetrating cardiac trauma,PCT),臨床上并非少見(jiàn)。近年發(fā)生率有增加的趨勢(shì)[1]。死亡率高。據(jù)報(bào)道入院前死亡率高達(dá)80%。在基層醫(yī)院救治難度大。作者于1997年和2009年分別在縣級(jí)基層醫(yī)院曾救治2例?，F(xiàn)報(bào)告分析如下:

1 病例報(bào)告

例1:男,10歲。因左胸刀刺傷后出血拌心慌氣急1h入院。查體:急性失血貌,面色蒼白,大汗淋漓,呼吸急促,心率126次/分,血壓7/5kPa,見(jiàn)左胸第5肋間骨中線內(nèi)約1cm處約1.5cm的刀刺傷口,疑心、肺刺傷,急行左胸腔閉式引流引出不凝血800ml,仍有大量血液涌出,立即夾閉胸腔引流管?？紤]心臟穿透?jìng)蟪鲅?緊急手術(shù),術(shù)中見(jiàn)左胸壁穿透?jìng)?心包及相對(duì)應(yīng)的左心室前壁近心尖部有約1cm的裂傷口,不斷有血液涌出,左胸腔及心包腔有積血1200ml,心包腔內(nèi)有血凝血塊,縫合修補(bǔ)心室裂口,心包腔及胸腔放置引流。術(shù)后恢復(fù)順利,住院19d治愈出院。隨訪10年恢復(fù)良好。

例2:男,49歲。因左胸刀刺傷后心慌,呼吸困難近3h入院。查體:大汗淋漓,呼吸急促,呼之不應(yīng),血壓40/0mmHg,心率150次/分。診斷考慮心臟穿透?jìng)?心包填塞型)。由急診科直接送手術(shù)室緊急手術(shù)。術(shù)中在還未進(jìn)入胸腔前即發(fā)生心跳停止,快速進(jìn)胸后胸內(nèi)心臟按壓,心跳復(fù)蘇成功。見(jiàn)心包內(nèi)約100g血凝塊,清除血凝塊后,見(jiàn)左心室前壁有長(zhǎng)約1.5cm的刀傷口,縫合修補(bǔ)左心室裂口,術(shù)后出現(xiàn)腦死亡,救治無(wú)效。術(shù)后兩月死亡。

2 討論

心臟穿透?jìng)∏槲Ｖ?死亡率高。特別是在基層醫(yī)院救治難度大。如果盡早做出診斷,及時(shí)有效搶救處理,盡快手術(shù),可使許多傷者獲救。

診斷:PCT診斷只要依據(jù)受傷史和傷情,尤其是第4肋以下胸前區(qū)靠近胸骨緣到劍突附近上腹部的穿透?jìng)?結(jié)合有休克和(或)心包填塞表現(xiàn),應(yīng)考慮心臟穿透?jìng)?。多?shù)學(xué)者認(rèn)為按入院時(shí)臨床表現(xiàn),對(duì)心臟穿透?jìng)M(jìn)行臨床分型,對(duì)指導(dǎo)臨床診治有意義[1,2]。但分型方法存在差異。梁貴友等將其分為亞臨床型和臨床型,臨床型又分為失血休克型和心包壓塞型[1]。江柏青等將其分為心包壓塞型,血胸型,腹型[2]。兩種分型方法都有其實(shí)用性。筆者較傾向于前一種分型方法,更能直觀的反映病情和指導(dǎo)診治。對(duì)可疑心臟穿透?jìng)膩喤R床型患者,有學(xué)者提出心包穿刺,中心靜脈壓測(cè)定,超聲心動(dòng)圖檢查,數(shù)字減影血管造影,胸腔鏡等檢查有助診斷[3]。而另一些學(xué)者認(rèn)為不能依賴過(guò)多的輔助檢查而對(duì)可疑者行及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)探查[1,4]。筆者認(rèn)為對(duì)可疑PCT者,應(yīng)及時(shí)果斷擴(kuò)創(chuàng)探查,爭(zhēng)取救治時(shí)間,爭(zhēng)取救治成功機(jī)會(huì)。

治療:緊急搶救及時(shí)手術(shù)是PCT救治成功的關(guān)鍵。一旦診斷成立應(yīng)盡快建立快速輸液通道,輸血輸液。同時(shí),直接送手術(shù)室緊急剖胸手術(shù),才可能使更多傷者獲救。如果沒(méi)有手術(shù)條件的基層醫(yī)院,應(yīng)以最快方式轉(zhuǎn)至最近有條件的醫(yī)院手術(shù),同時(shí)轉(zhuǎn)送途中即通知接受單位做好手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)切口入路應(yīng)取決于受傷部位及合并傷情況而定。對(duì)心房、心室的傷口可縫合修補(bǔ)。對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷者,遠(yuǎn)端小分支損傷可結(jié)扎,近端主干損傷應(yīng)修補(bǔ)或旁路移植術(shù)。對(duì)合并心內(nèi)瓣膜損傷和室間隔,房間隔損傷者,應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院條件行一期處理或分期處理,沒(méi)有體外循環(huán)條件的基層醫(yī)院要爭(zhēng)取先救命,然后轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院二期處理。另外,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后的快速輸血,輸液,抗休克治療。術(shù)中安全有效的麻醉,術(shù)后的監(jiān)護(hù)觀察和即使的處理的各種并發(fā)癥,腦復(fù)蘇等在PCT的救治過(guò)程中占有重要地位。例1正是在診斷、治療過(guò)程中上述各方面都得到及時(shí)正確的處理,才取得滿意的效果。例2因院前時(shí)間較長(zhǎng),耽誤了最佳搶救時(shí)間,導(dǎo)致腦死亡,最后搶救無(wú)效死亡。

參考文獻(xiàn):

[1] 梁貴友,石應(yīng)康,楊建,等.心臟穿透?jìng)?24例的臨床分型和處理.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2003,10:22-23.

[2] 江柏青,謝春發(fā),胡大仁,等.30例心臟穿透?jìng)募痹\救治.中華創(chuàng)傷雜志,2007,7:525-526.

[3] 李岳.心臟穿透?jìng)?例診治體會(huì).中華臨床醫(yī)藥,2004,5(23):65-66.

[4] 馬宏利,姜克勤,韓春生.開胸手術(shù)搶救心臟穿透上24例報(bào)告.山東醫(yī)藥,2007,7(19):29.

(收稿日期2009-06-27)