張　強(qiáng)　陳大剛　譚國棟

[摘要]目的 分析蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦鹽耗綜合征(CSWS)的臨床特點(diǎn)、診斷和治療。方法 回顧分析近20年收治的14例蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦鹽耗綜合征的臨床資料。結(jié)果 CSWS患者除了血鈉降低,尿鈉增高外,還有意識(shí)的改變。同時(shí)有中心靜脈壓降低和心率增快。結(jié)論 血容量改變是和其他中樞性低鈉血癥相鑒別的重要指標(biāo),早期診斷和治療可以降低其死亡率。

[關(guān)鍵詞]蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦鹽耗綜合征

[中圖分類號]R743.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-075-02

腦鹽耗綜合征(CSWS)是指繼發(fā)于急慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,腎臟鈉重吸收功能下降,血鈉進(jìn)行性下降,血容量減少而引起的中樞性低鈉血癥,可發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后[1]。CSWS常與抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(SIADH)相混淆。二者雖然均表現(xiàn)為低鈉血癥,但臨床表現(xiàn)和治療明顯不同。易造成誤診誤治?，F(xiàn)回顧分析我院近20年收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血后并發(fā)中樞性低鈉血癥14例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集近20年來我院蛛網(wǎng)膜下腔出血后并發(fā)中樞性低鈉血癥病例符合CSWS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的14例,其中男8例,女6例;年齡32-67歲,平均46歲,出血原因:外傷性9例,動(dòng)脈瘤出血3例,不明原因2例。入院時(shí)GCS評分≤8分,急性生理及既往健康評分(APPACHE評分)(18.1±3.5)分。

1.2 觀察指標(biāo)及方法

本組患者入院后每日行電解質(zhì)、腎功能等血生化檢測;8例患者查血腦鈉素;留置24小時(shí)尿,測定尿鈉和尿滲透壓改變;同時(shí)觀察中心靜脈壓(CVP)、心率和意識(shí)狀態(tài)改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

取入院初,確診后各項(xiàng)參數(shù)的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果以(x±s)表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),相關(guān)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)變化

本組患者入院時(shí)查電解質(zhì)、肝功能和腎功能均正常。常規(guī)治療后出現(xiàn)不同程度的變化。血鈉和血滲透壓下降,尿鈉和尿滲透壓升高,且差異明顯。尿素氮明顯升高;紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白也上升(表1);8例患者腦鈉素水平為(75.6±23.5)μg/L,較正常略有增高(正常<69μg/L)。

與治療前比較:※P<0.05

2.2 臨床表現(xiàn)

本組出血后5-12天開始出現(xiàn)低血鈉癥狀,12例首發(fā)癥狀為精神癥狀和意識(shí)狀態(tài)改變,6例意識(shí)障礙加深,其中1例肢體抽搐。所有患者尿量均增多。其中10例>250ml/h。14例均行CVP監(jiān)測,其中13例CVP<5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),12例患者心率均增快>120次/分。8例出現(xiàn)眼窩下陷,皮膚彈性差等脫水表現(xiàn)。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

本組患者出血后常規(guī)給予脫水、止血、抗生素預(yù)防感染等治療,并按正常需要量補(bǔ)充電解質(zhì),2例動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉,1例動(dòng)脈瘤行介入治療。確診后,首先根據(jù)CVP和心率進(jìn)行補(bǔ)液、擴(kuò)容,然后補(bǔ)鈉。4例輕度或中度缺鈉者,先給予鈉缺失量的一半,再追加每日需要量4.5g。8例重度缺鈉者(<120mmol/L),先補(bǔ)給30-50g/L高滲鹽水500ml,以逐漸升高血鈉,注意控制補(bǔ)鈉速度(按照每小時(shí)升高2 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)),待血鈉升至130mmol/L后改用等滲鹽水補(bǔ)充。經(jīng)過5-10天治療,血容量和血鈉全部恢復(fù)正常。13例治愈,1例死于再次出血。

3 討論

1950年P(guān)eter等[3]最早報(bào)告了3例顱內(nèi)疾病患者并發(fā)腎排鈉增高,首次提出了CSWS的概念。有研究表明,CSWS的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病致使心鈉素或腦鈉素對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂,從而引起腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)[4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后(CSWS)主要以低血鈉、低血滲引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主,出現(xiàn)精神異常和意識(shí)改變。本組出血后5-12天開始出現(xiàn)低血鈉癥狀,12例首發(fā)癥狀為精神癥狀和意識(shí)狀態(tài)的改變,6例意識(shí)障礙加深,其中1例出現(xiàn)抽搐。因此對于蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)低鈉血癥的患者,應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)改變,并注意和原發(fā)病相鑒別。

由于腎小管對鈉的重吸收功能下降,因此CSWS患者除了血鈉下降,還出現(xiàn)尿鈉排出增多,由于水的重吸收也降低,所以出現(xiàn)尿量增多,導(dǎo)致血容量的減少并出現(xiàn)血液濃縮。本組常規(guī)治療后出現(xiàn)血鈉和血滲透壓下降,尿鈉和尿滲透壓增高,而且相差顯著;尿素氮顯著升高,紅細(xì)胞壓積和血色素也升高。14例伴隨多尿,8例出現(xiàn)眼窩下陷,皮膚彈性差等脫水表現(xiàn),13例CVP<5cmH2O,12例患者心率均增快>120次/分。所以臨床懷疑CSWS時(shí)應(yīng)該系統(tǒng)的檢測血、尿電解質(zhì),并留置24小時(shí)尿液測定鈉的平衡;同時(shí)測定CVP和心率的變化以了解血容量的改變。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和血實(shí)驗(yàn)室檢查,CSWS和SIADH在診斷標(biāo)準(zhǔn)上有許多相同之處,僅靠血鈉和尿鈉是不能鑒別的。SIADH是由于抗利尿激素分泌過多使水潴留而發(fā)生的低鈉血癥,細(xì)胞外液容積增大,液體量多。它與CSWS相同之處在于兩者均有尿排鈉增多與低鈉血癥。但不同的是CSWS尿排鈉增多的同時(shí)排水也增多,細(xì)胞外液容量減少,出現(xiàn)脫水癥,同時(shí)體重下降,中心靜脈壓下降,血容量減少。因此血容量的變化可作為二者鑒別的重要依據(jù)。過去有人提出利用體重結(jié)合CVP來鑒別[5],但是危重患者的體重參數(shù)較難獲取。筆者認(rèn)為用CVP結(jié)合心率來反映血容量的變化,能較為快速、簡單地分辨CSWS和SIADH。

相對于滲透壓的變化而言,血容量的減少對于CSWS患者更為重要,一旦確定就應(yīng)該盡快補(bǔ)充。根據(jù)CVP和心率的變化來確定補(bǔ)液量和速度,補(bǔ)液種類盡可能采用等滲晶體,并適當(dāng)補(bǔ)充膠體。CSWS患者體內(nèi)鈉代謝呈負(fù)平衡,因此應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)鈉。補(bǔ)鈉速度過快或過慢均有危險(xiǎn),筆者主張應(yīng)根據(jù)血清鈉計(jì)算鈉缺失量,輕中度者,先給予鈉缺失量的一半再加上當(dāng)日需要量,重度缺鈉者在密切監(jiān)測血鈉的前提下,以每小時(shí)升高2 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn),補(bǔ)給30-50g/L的高滲鹽水,待血鈉升至130 mmol/L后改用等滲鹽水補(bǔ)充。

參考文獻(xiàn):

[1] Wijdicks EFM,Ropper AH,Hunnicutt EJ,et al.Atrial natriuretic factor and salt westing after anourysmal subarachnoid hemorrhage Stroke, 1991,22:1519.

[2] Zafonte RD,Mann NR.Cerebral salt wasting syndrome in brain injury patients:a potential cause of hyponatraemia.Arch phys Med Rehabil,1997,78:540-542.

[3] Peters JB,Welt KG,Sims EA,et al.A wasting syndrome associated with cerebral disease.Trans Ass Am Physiol,1950,63:57-59.

[4] Berkenbosch JW,Lentz CW,Jimenez DF,et al.Cerebral salt wasfing syndrome follouing brain injury in ehere podiatrie patients;suggesfions for rapid diagnosis and therapy.Pediatr Nearosurg.2002,36:75-79.

[5] Ogawasara K,WKmouchi H,Nagamine Y,et al.Differential diagnosis of hyponatremia following subarachnoid hemorrhage.Neshinkoi Greta, 1998,26:501-505.

(收稿日期2009-07-24)