司徒寶珍

[摘要]廣東省名中醫(yī)羅陸一教授主任醫(yī)師行醫(yī)四十余載,臨床善用經(jīng)方治療各種疾病,對肺系疾病的治療有獨(dú)到之處,本文介紹其在臨床上運(yùn)用經(jīng)方治療咳喘的經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞]名中醫(yī)經(jīng)驗;羅陸一;咳喘;經(jīng)方;治療

[中圖分類號]R289.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-063-03

中醫(yī)學(xué)的咳喘病包括哮證、喘證、肺脹等疾病,相當(dāng)于西醫(yī)的支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病、硅肺、慢性阻塞性肺病等疾病?！端貑?咳論》說:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！闭f明咳喘的病位雖與肺關(guān)系最為密切,但亦可涉及肝、脾、腎等其他臟。又《丹溪心法?喘》說: “六淫七情之所感傷,飽食動作,臟氣不和,呼吸之息,不得宣暢而為喘急?！敝赋隽⑵咔?、飲食所傷,體質(zhì)虛弱均可為咳喘的病因?？却侵欣夏耆说某０l(fā)病,亦是內(nèi)科難治病證之一,因為咳喘常由多種疾患引起,其發(fā)病原因很多很復(fù)雜,而其病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸亦錯綜復(fù)雜,陰陽虛實,寒熱表里,轉(zhuǎn)化多樣,臨床辨證論治,正確斷證至為關(guān)鍵。廣東省名中醫(yī)羅陸一教授主任醫(yī)師行醫(yī)數(shù)十載,臨床善用經(jīng)方治療各種疾病,對肺系疾病的治療有獨(dú)到之處,臨床辨證論治,以仲景古方為基礎(chǔ),靈活運(yùn)用,立方施藥精確,治療每每高奏奇效?，F(xiàn)將羅教授臨證運(yùn)用經(jīng)方治療咳喘的經(jīng)驗介紹如下:

1 小柴胡湯加味

患者,女,49歲,平素肺弱,有支氣管炎病史4年,3天前受風(fēng)寒誘發(fā)咳喘,咳喘呈持續(xù)性發(fā)作,晚上尤甚,伴咯痰清稀色白,口苦咽干,頭目昏眩,往來寒熱,胸脅苦悶不適,不欲飲食,舌淡紅,苔薄黃,脈浮弦。雙肺呼吸音粗,可聞及干濕性啰音,胸部X線片示雙肺透亮度增高。西醫(yī)診斷:支氣管炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷:喘證。病因病機(jī):邪犯少陽,三焦不利,寒飲射肺,肺失宣肅。治法:和解少陽,宣肺平喘。方予小柴胡湯加味:柴胡20g,黃芩15g,半夏15g,干姜15g,黨參30g,炙甘草10g,大棗5枚,杏仁15g,桔梗15g。服上方7劑二診見咳喘緩解,但晚上仍有陣發(fā)性咳喘,咯痰較易,胸悶、寒熱消退,予上方去黃芩、大棗,加桂枝15g,茯苓30g,五味子15g繼服7劑以加強(qiáng)溫暖中寒,淡滲寒飲,斂肺平喘之療效,三診見咳喘咯痰基本消除,晚上已無陣發(fā)性咳喘,余癥皆除,予上方加黃芪30g,繼服7劑以鞏固療效,四診見諸癥皆愈,病得以痊愈。遂囑其常服固本咳喘片善后,注意飲食忌宜,防寒保暖,以防復(fù)發(fā)。

體會:本例患者久病肺弱,今受風(fēng)寒導(dǎo)致寒邪侵入少陽之經(jīng),邪入少陽,三焦不利,水道失調(diào),寒飲凝聚,寒飲射肺,肺失宣肅,故咳喘;邪在半表半里,樞機(jī)不利,正邪分爭,故咳喘呈持續(xù)性發(fā)作;晚上屬陰,寒邪更盛,故咳喘晚上尤甚;寒邪郁肺,氣不布津,凝聚成痰,則咯痰清稀色白;邪在半表半里,樞機(jī)不利,膽火上炎,灼傷津液,故見口苦咽干;邪犯膽經(jīng),肝與膽合,而肝經(jīng)開竅于目,故邪熱循經(jīng)上擾清空,則見頭目昏眩;邪在半表半里,樞機(jī)不利,正邪分爭,正勝則熱,邪勝則寒,故往來寒熱;少陽經(jīng)循脅貫膈,邪犯少陽,經(jīng)氣不利,故見胸脅苦悶不適;膽火內(nèi)郁,干犯脾胃,則不欲飲食;舌淡紅,苔薄黃,脈浮弦均為邪犯少陽,肺失宣肅之征。故用小柴胡湯加味以和解少陽,宣肺平喘治之。方中柴胡輕清苦薄,最能疏散少陽之郁滯;黃芩苦寒味重,清胸腹蘊(yùn)熱以除煩滿,柴芩相合,一散一清,共解少陽半表半里之邪;半夏、干姜化痰降逆,溫中消痞;黨參、甘草、大棗益氣和中,扶正袪邪;杏仁、桔梗宣肺降氣,止咳平喘;桂枝、茯苓、五味子溫暖中寒,淡滲寒飲,斂肺平喘;黃芪補(bǔ)氣升陽,益衛(wèi)固表。是方寒溫并用,升降協(xié)調(diào),扶正祛邪,使少陽之邪盡除,經(jīng)氣通調(diào),三焦疏利,氣機(jī)和暢,肺得清肅,宣降復(fù)常,則咳喘得消,病可愈矣。

2 小陷胸湯加味

患者,男,55歲,慢性支氣管炎病史5年,1月前受寒誘發(fā)咳喘,加重3天,咳甚而喘,伴痰多黏稠色黃,咯痰不爽,面色微紅,胸悶不適,心煩口干,渴喜冷飲,小便赤,大便秘結(jié),舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。雙肺呼吸音粗,可聞及干濕性啰音,胸部X線片示雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷:喘證。病因病機(jī):痰熱蘊(yùn)肺。治法:清熱化痰,利氣寬胸。方予小陷胸湯加味:半夏15g,黃連10g,全瓜蔞30g,桑白皮15g,川貝母10g,魚腥草15g,大黃9g(后下)。服上方7劑二診見咳喘緩解、咯痰較易,痰色轉(zhuǎn)白,痰量明顯減少,胸悶消退,大便暢通,但仍覺口渴咽干,予上方去大黃、桑白皮、魚腥草,加天花粉15g繼服7劑以加強(qiáng)養(yǎng)陰生津療效,三診見咳輕痰少,口渴口干消除,余癥皆除,效不更方,繼服7劑以鞏固療效,四診見諸癥皆愈,病得以痊愈。遂囑其常服固本咳喘片善后,戒煙酒辛辣,以防復(fù)發(fā)。

體會:本例患者久病肺弱,更兼嗜食煙酒、辛辣助火之品,今遇寒誘發(fā)咳喘,導(dǎo)致邪熱壅肺,灼津成痰,痰熱蘊(yùn)肺,肺失肅降,故咳甚而喘,痰多黏稠色黃,咯痰不爽;痰熱上擾,則面色微紅;痰熱互結(jié),郁阻胸膈,故心煩,胸悶不適;痰熱郁蒸,津耗陰傷,故見口干,渴喜冷飲,小便赤,大便秘結(jié)等癥;舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)均為痰熱蘊(yùn)肺之證。故用小陷胸湯加味以清熱化痰,利氣寬胸治之。方中半夏辛溫燥濕,降氣化痰;黃連苦寒瀉火,以瀉痰熱;全瓜蔞潤肺化痰,利氣寬胸,滑腸通便;桑白皮助黃連清瀉肺熱;川貝母助半夏降氣化痰;魚腥草清熱解毒,化痰泄?jié)?大黃滌痰通腑,降氣通便;天花粉養(yǎng)陰生津。是方清熱化痰,利氣寬胸,使痰熱盡除,肺得清肅,宣降復(fù)常,則咳喘得消,病可愈矣。

3 小青龍湯加味

患者,男,70歲,哮喘反復(fù)發(fā)作20年,遇寒冷天氣加重。近1周感受風(fēng)寒復(fù)發(fā)加重3天,今證見咳嗽氣喘,氣促,胸悶如窒,痰稀白量少,咳聲重濁,喉中哮鳴,稍動加劇,張口抬肩,不能平臥,并見發(fā)熱惡寒,頭痛,無汗,不渴,舌暗紅,苔薄白而滑,脈浮緊。聽診聞兩肺呼吸音粗,滿布哮鳴音及少許濕啰音。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。中醫(yī)診斷:哮喘。病因病機(jī):水飲內(nèi)停,寒痰伏肺,外夾風(fēng)寒。治法:溫肺散寒,化痰平喘。方予小青龍湯加味:麻黃12g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草15g,干姜15g,細(xì)辛15g,制半夏30g,五味子15g,黃芪30g,白術(shù)15g,杏仁15g,厚樸15g,防風(fēng)10g。服上方7劑二診見發(fā)熱惡寒消失,微咳無痰、胸悶減輕,呼吸平順,效不更方,予上方繼服14劑,三診見諸癥消除,哮喘病得以痊愈。囑其注意飲食忌宜,防寒保暖,暢情志少勞累以慎防哮喘病復(fù)發(fā)。

體會:本例患者年老哮喘病遷延不愈,致心氣虧虛,胸陽不振,水飲內(nèi)停,寒痰伏肺,今外感風(fēng)寒觸發(fā),痰升氣阻,以致呼吸急促而喉中哮鳴有聲;肺氣郁閉,不得宣暢,則見胸悶如窒,痰稀白量少,咳聲重濁,稍動加劇;外感每易引動內(nèi)飲,故遇寒冷天氣加重;風(fēng)寒外束,營衛(wèi)不和,故發(fā)熱惡寒;陰盛于內(nèi),陽氣不能上榮,故頭痛;寒飲內(nèi)伏,故無汗,不渴;舌暗紅,苔薄白而滑,脈浮緊均為外寒內(nèi)飲之象。治療當(dāng)以溫肺散寒,化痰平喘為法,方中麻黃辛溫解表散寒;桂枝益陽兼助麻黃解表;細(xì)辛、干姜辛溫化痰,溫陽通脈;半夏辛溫化痰;白芍、五味子酸收以防麻桂發(fā)散太過;黃芪、白術(shù)益氣活血、健脾滲濕;杏仁化痰利氣;防風(fēng)袪風(fēng)解表,勝濕;厚樸燥濕理脾行氣,以助化痰;炙甘草溫中調(diào)和諸藥以散寒溫肺,胸陽得展,痰飲得化則哮喘自愈矣。

4 半夏厚樸湯加味

患者,女,55歲,有慢性支氣管哮喘病史10年,每年冬春發(fā)作,反復(fù)至今。3天前受寒復(fù)發(fā)出現(xiàn)咳喘,伴哮鳴,夜不能臥,胸脘痞悶,氣短懶言,痰多清稀,心煩口苦,舌微紅,苔白膩,脈弦滑。聽診雙肺滿布哮鳴音,并可聞及干濕性啰音,胸部X線片示雙肺紋理增粗、透亮度增高。西醫(yī)診斷:慢性支氣管哮喘。中醫(yī)診斷:哮喘。病因病機(jī):痰氣郁結(jié),肺氣上逆。治法:行氣開郁,化痰散結(jié),降逆平喘。方予半夏厚樸湯加味:厚樸15g,紫蘇20g,半夏20g,茯苓30g,生姜10g,柴胡15g,黃芩20g,瓜蔞皮20g,香附15g,蒼術(shù)15g,紫菀10g,款冬花10g,炙甘草10g。服上方14劑二診見咳喘明顯改善,胸脘痞悶、心煩口苦消除,諸證減輕,予上方去柴胡、黃芩、瓜蔞皮繼服2周,三診見咳喘消失,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,余癥消除,病得以痊愈。遂囑其注意起居飲食忌宜,防寒保暖,及常服川貝粉、固本咳喘片以調(diào)理善后。

體會:該患者哮喘病遷延日久,致宿痰伏藏于肺,今感受風(fēng)寒引發(fā),痰隨氣升,氣因痰困,痰氣郁結(jié),肺氣上逆,阻塞氣道,肺氣宣降失常,引動積痰,故咳喘,伴哮鳴,夜不能臥;痰氣郁結(jié),肺氣郁閉,不得宣暢,故胸脘痞悶;痰飲伏肺,氣機(jī)受阻,則見氣短懶言;肺虛不能主氣,氣不化津,濕盛痰積,則痰多清稀;痰郁化熱,痰火郁蒸,則心煩口苦;舌微紅,苔白膩,脈弦滑均為痰氣郁結(jié),肺氣上逆之象。故用半夏厚樸湯加味以行氣開郁,化痰散結(jié),降逆平喘治之。方中厚樸、紫蘇理氣寬胸,開郁暢中;半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié),和胃降逆,半夏厚樸湯五物合用有辛香散結(jié),行氣開郁,降逆化痰的效用;柴胡、黃芩、瓜蔞皮清肺降火,袪除痰熱;香附、蒼術(shù)疏肝健脾,理氣除濕;紫菀、款冬花潤肺下氣,化痰止咳;甘草止咳平喘,調(diào)和諸藥。是方行氣開郁,化痰散結(jié),降逆平喘,使氣滯痰郁盡袪,氣機(jī)得固,水道得調(diào),肺氣通利,宣降復(fù)常,咳止喘平,則哮喘病可愈矣。

5 苓桂術(shù)甘湯加味

患者,男,60歲,平素咳喘痰多,近1月因感受風(fēng)寒誘發(fā),咳喘頻作,夜間尤甚,伴痰多稀白,心悸,頭暈?zāi)垦?面色無華,倦怠無力,食少便溏,形寒怕泠,小便短少,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈濡滑。聽診聞兩肺呼吸音粗糙,胸部X線片示雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷:喘證。病因病機(jī):脾陽虛弱,水濕內(nèi)停,寒飲射肺。治法:溫陽健脾,行氣利水,化痰平喘。方予苓桂術(shù)甘湯加味:茯苓30g,桂枝15g,白術(shù)15g,炙甘草15g,黨參20g,干姜10g,大棗5枚,陳皮10g,半夏20g。服藥7劑后二診證見咳喘明顯減輕,痰量減少,諸證減輕,續(xù)服上方加鹿角膠10g(另化服),黃芪20g繼服7劑以補(bǔ)肝腎益精血,養(yǎng)血益氣加強(qiáng)療效。三診見患者所有癥狀均基本消除,聽診聞兩肺呼吸音清,未見異常。遂囑其常服用人參丸、歸脾丸等調(diào)理氣血以防復(fù)發(fā)。

體會:本例患者年老體衰,更兼咳喘遷延日久,致脾陽不足,脾虛不運(yùn),飲從內(nèi)生,積聚成痰,寒痰上射于肺,氣機(jī)受阻,肺失宣降,故咳喘頻作;夜間中陽更仍不足,故咳喘尤甚;寒飲襲肺,氣不布津,凝聚成痰,則痰多稀白;寒飲上凌于心,則心悸;寒飲上犯于頭,則頭暈?zāi)垦?脾虛運(yùn)化失職,生化乏源,不能榮養(yǎng)機(jī)體,則面色無華,倦怠無力;脾虛濕盛,胃弱痰積,則納少便溏;陽虛不能達(dá)于四肢,充于體表,則形寒怕泠;寒痰射肺,氣機(jī)不利,下焦失暢,則小便短少;舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈濡滑均為脾陽虛弱,水濕內(nèi)停之象。故用苓桂術(shù)甘湯加味以溫陽健脾,行氣利水,化痰平喘治之。方中茯苓健脾滲濕,袪痰化飲;桂枝溫陽化氣,散寒利水,平?jīng)_降逆;白術(shù)健脾燥濕;甘草益氣和中、調(diào)和諸藥;黨參補(bǔ)氣健脾;干姜、大棗調(diào)和營衛(wèi);陳皮、半夏理氣化痰;黃芪補(bǔ)中益氣;鹿角膠補(bǔ)肝腎益精血。是方溫陽健脾,行氣利水,化痰平喘,使中州健運(yùn),脾陽得復(fù);痰飲盡袪,氣機(jī)通暢,升降復(fù)常,則喘證可愈矣。

6 真武湯加味

患者,男,70歲,有肺氣腫,慢性支氣管炎病史10余年。近1月因感受風(fēng)寒,出現(xiàn)咳喘氣急,伴心悸,胸部脹悶,咯痰清稀,脘痞納呆,眼瞼、雙下肢浮腫,畏寒肢冷,尿少,舌胖質(zhì)暗,苔白滑,脈沉微。兩肺呼吸音減弱,下肺聞及干濕啰音,胸片顯示肺氣腫、慢性支氣管炎、肺心病。西醫(yī)診斷:肺氣腫、慢性支氣管炎、肺源性心臟病。中醫(yī)診斷:肺脹。病因病機(jī):脾腎虧虛,陽虛水泛,上凌心肺。治法:溫腎健脾,化飲利水。方予真武湯加味:制附子30g(先煎),白術(shù)30g,茯苓30g,白芍15g,生姜15g。服藥7劑后二診見咳喘明顯減輕,心悸胸悶緩解,眼瞼及雙下肢水腫漸消退,予服上方加麻黃15g,杏仁15g,續(xù)服7劑,三診見咳喘、心悸胸悶癥狀均基本消除,予上方加紫河車15g,當(dāng)歸15g,地龍15g,炙甘草10g以補(bǔ)腎養(yǎng)血,益氣通絡(luò),再服7劑善后,隨診3個月所有癥狀未見復(fù)發(fā)。

體會:該患者年老多勞多病,久則肺虛,肺病及脾,肺虛及腎,終致脾腎陽虛,陽氣虛衰,氣不化水,致水邪內(nèi)停,水飲上凌心肺,故見咳喘氣急,心悸胸悶;飲邪伏肺,陽虛水逆,故咯痰清稀;脾陽虛衰,健運(yùn)失職,則脘痞納呆;水邪泛濫,故眼瞼浮腫,下肢水腫;腎陽不足,溫煦失職,故畏寒肢冷;腎陽虛氣化不利,則尿少;舌胖質(zhì)暗,苔白滑,脈沉微均為脾腎陽虛、水邪泛濫之證。故用真武湯加味以溫腎健脾,化飲利水治之。方中制附子、生姜溫腎助陽,以化氣行水,袪寒兼暖脾土,以溫運(yùn)水濕;白芍行水氣,柔肝,斂陰舒筋;茯苓、白術(shù)淡滲,利水滲濕;紫河車、當(dāng)歸溫腎補(bǔ)精,益氣養(yǎng)血活血;杏仁行氣寬胸,宣肺止咳;麻黃散風(fēng)勝濕,宣肺平喘;地龍平喘通絡(luò)利尿;炙甘草益氣補(bǔ)中,調(diào)和諸藥。是方溫腎健脾,化飲利水,使腎陽振奮,腎氣行,脾健運(yùn),氣化復(fù)常,水飲邪袪,則咳喘心悸、氣逆水腫諸癥狀得除,肺脹病漸愈。

7 桂枝加厚樸杏仁湯

患者,男,50歲,有慢性支氣管炎病史10余年。3天前因感受風(fēng)寒而出現(xiàn)喘息氣促,伴胸部脹悶,咳嗽,咯痰清稀色白,兼有頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),舌苔薄白而滑,脈浮緩。聽診兩肺呼吸音粗糙,下肺聞及干濕啰音,胸片顯示慢性支氣管炎。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷:喘證。病因病機(jī):風(fēng)寒襲肺,肺寒氣逆,宣降失常。治法:調(diào)和營衛(wèi),宣肺平喘。方予桂枝加厚樸杏仁湯:桂枝20g,白芍20g,生姜15g,大棗5枚,炙甘草10g,厚樸15g,杏仁15g。服藥7劑后二診見喘息氣促明顯減輕,咳嗽緩解,痰量減少,風(fēng)寒表虛諸癥皆消除,予服上方加黃芪30g,黨參20g,白術(shù)30g,茯苓30g以益氣健脾,鞏固療效,續(xù)服7劑,三診見喘息氣促消除,余癥消除。遂囑其常服用人參丸、腎氣丸等以補(bǔ)益肺腎,固本培源提防復(fù)發(fā)。隨診3個月咳喘未見復(fù)發(fā)。

體會:該患者平素體虛肺弱,更兼咳喘遷延多年,營衛(wèi)不足,衛(wèi)外不固,感受風(fēng)寒,風(fēng)寒襲肺,肺寒氣逆,宣降失常,故見喘息氣促,咳嗽;風(fēng)寒束肺,肺氣壅遏,不得宣暢,則胸部脹悶;寒邪郁肺,氣不布津,凝聚成痰,則咯痰清稀色白;風(fēng)寒外束肌表,營衛(wèi)不和,則兼有頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng);舌苔薄白而滑,脈浮緩均為風(fēng)寒襲肺,肺寒氣逆之證。故用桂枝加厚樸杏仁湯以調(diào)和營衛(wèi),宣肺平喘治之。方中桂枝辛溫,解肌袪風(fēng);白芍酸寒,斂陰和營;生姜辛散止嘔,且助桂枝;大棗味甘益陰和營,以助白芍;甘草益氣補(bǔ)中,調(diào)和諸藥;厚樸、杏仁降氣平喘,消痰導(dǎo)滯;黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾,淡滲水濕。是方調(diào)和營衛(wèi),宣肺平喘,使風(fēng)寒盡袪,營衛(wèi)調(diào)和,肺寒袪氣逆平,肺得清肅,宣降復(fù)常,則喘息氣促,咳嗽、風(fēng)寒表虛諸癥狀得除,喘證可愈矣。

8 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個有機(jī)的整體,五臟六腑相互為用,使臟腑協(xié)調(diào),達(dá)到陰陽平衡的正常生理功能。一臟有病,最終亦會累及它臟。診斷咳喘時必須兼顧到所有臟腑的生理病理情況,而不是只注重于肺一臟。治療咳喘時除治肺外亦必須兼顧到所有它臟的并病兼病,分主次緩急治之。吾師羅教授考慮到咳喘錯綜復(fù)雜的致病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸因素,病理特性,結(jié)合中老年人體質(zhì)多虛、多痰、多瘀的特點(diǎn),以仲景古方為基礎(chǔ),靈活運(yùn)用治肺八法,配合扶正固本的方法,臨床辨證論治,辨標(biāo)本虛實,辨陰陽寒熱,辨緩急主次,立方施藥精確,更兼顧調(diào)攝護(hù)理,治療咳喘療效顯著。以上是筆者在臨床跟隨吾師運(yùn)用經(jīng)方治療咳喘的一點(diǎn)體會和經(jīng)驗,謹(jǐn)書于此與同道分享。

(收稿日期2009-07-17)