陳遠(yuǎn)告 孟新科

[摘要] 目的 探討EWS評(píng)分在急診留觀病人風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法 通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)197例留觀病人EWS評(píng)分,決定病人處理策略和去向;比較不同流向病人評(píng)分的差異;調(diào)查醫(yī)生、護(hù)士對(duì)實(shí)施EWS評(píng)分管理模式的滿意度。 結(jié)果 評(píng)分無(wú)動(dòng)態(tài)變化的156例病人EWS評(píng)分為2.1±1.3;有動(dòng)態(tài)變化的41例中,直接收住院的30例病人評(píng)分為4.9±1.6;轉(zhuǎn)搶救室11例病人評(píng)分為6.1±2.2。各組病人評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.1±1.3 VS 4.9±1.6,t=3.43P=0.002;2.1±1.3 VS 6.1±2.2,t=5.21P=0.000;4.9±1.6 VS 6.1±2.2,t=2.85P=0.009);醫(yī)生護(hù)士對(duì)實(shí)施EWS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以前后的留觀病人管理滿意度分別為75.5%和94.3%,前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=7.36,P<0.01)。結(jié)論 EWS評(píng)分可作為急診留觀病人風(fēng)險(xiǎn)管理和合理分流的有效工具,值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 改良早期預(yù)警評(píng)分;急診;觀察病房;管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-124-02

Application study on administering patients in emergency observation ward with early warning score

CHENYuan-gao1, MENG Xin-ke2

(1.Hengyang mother and children health care institute;2.The First affiliated hospital of Shenzhen university )

[Abstract] Objective To explore the application value of early warning score (EWS) on administration of patients in emergency observation ward. Methods Triage criteria of 197 emergency observation patients were determined by EWS and the scores were compared among different admission departments. Approving to “EWS administration model” was investigated on doctors and nurses in emergency departments. ResultsThere were significantly difference in EWS among different admission departments (2.1±1.3 for 156 of patients which had no change in EWS VS 4.9±1.6 for 30 of hospital admission patients which had elevated in EWS,t=3.43P=0.002;2.1±1.3 VS 6.1±2.2 for 11 emergency rescue room admission patients which had elevated in EWS t=5.21 P=0.000;4.9±1.6 VS 6.1±2.2,t=2.85P=0.009) and Approving to “EWS administration model” in doctors and nurses in emergency department. (75.5% for non “EWS administration model” VS 94.3% for “EWS administration model”, x2=7.36,P<0.01). Conclusion EWS may be popularized in emergency observation ward as a tool of risk administration on patients.

[Key words] early warning score; emergency; observation ward; administration

早期預(yù)警評(píng)分(early warning score, EWS)[1]是急診常用的潛在危險(xiǎn)疾病評(píng)分方法,多用于急診病人的分流,如確定病人是否住院專(zhuān)科治療或接受ICU監(jiān)護(hù)治療;也可預(yù)測(cè)病人院內(nèi)死亡危險(xiǎn)性。我們將其用于急診留觀病人的動(dòng)態(tài)觀察和風(fēng)險(xiǎn)管理,現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例資料

選擇2009年1-4月本院急診科留觀的所有214例病人為研究對(duì)象,排除資料不全或因各種原因不配合醫(yī)生治療決策的病人,實(shí)際納入研究197例。其中男123例,女91例;年齡14-86歲,平均(43.3±31.9)歲;急診觀察室停留時(shí)間0.9–3.4天,平均(2.0±1.4)天。

1.2 方法

1.2.1研究方法所有病人在留觀前均需完善體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)、心電圖等檢查,進(jìn)行EWS評(píng)分,2-4分者可以進(jìn)入留觀室觀察治療,并由接診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的急診觀察病歷,填寫(xiě)EWS評(píng)分動(dòng)態(tài)觀察表,護(hù)士按EWS評(píng)分級(jí)別分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄在觀察表上。EWS 2分者每8h監(jiān)測(cè)一次四項(xiàng)基本生命體征和意識(shí)狀態(tài);EWS3分者每4h監(jiān)測(cè)一次;EWS 4分者每2h監(jiān)測(cè)一次。若評(píng)分有動(dòng)態(tài)升高或病人主訴有癥狀變化,則通知急診醫(yī)生給予相應(yīng)處理。急診接診的病人中,EWS評(píng)分<2分者,囑其帶藥回家,門(mén)診治療;EWS評(píng)分>5分者收病房住院或留搶救室監(jiān)護(hù)。分析留觀病人在留觀室期間EWS評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化與去向,比較不同去向病人EWS評(píng)分的差異;進(jìn)行急診醫(yī)生、護(hù)士對(duì)實(shí)施該程序管理的滿意度調(diào)查,比較本院急診留觀室在使用該管理程序前后4個(gè)月(該程序?qū)嵤┣暗臅r(shí)間為2008年8-11月;程序?qū)嵤┑臅r(shí)間為2009年1-4月)急診醫(yī)生、護(hù)士對(duì)留觀病人管理的滿意度差異。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示,不同去向病人EWS評(píng)分差異比較用方差分析加LSD-t雙側(cè)檢驗(yàn),數(shù)據(jù)用SPSS11.5軟件處理;滿意度用率(%)表示,滿意度差異的比較用x²檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

197例留觀病人中,有41例病人發(fā)生EWS評(píng)分動(dòng)態(tài)升高,其中30例直接收專(zhuān)科病房住院,11例轉(zhuǎn)急診搶救室。轉(zhuǎn)搶救室的病人中,6例經(jīng)醫(yī)生處理后病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)回留觀室,3例收專(zhuān)科住院,1例收ICU住院,1例在急診搶救室搶救無(wú)效死亡。評(píng)分無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化的156例病人中,有4例最后住院,其余152例病情好轉(zhuǎn)回家。各組病人EWS評(píng)分分別為:評(píng)分無(wú)動(dòng)態(tài)變化的156例病人EWS為2.1±1.3;有動(dòng)態(tài)變化的41例中,直接收住院的病人評(píng)分為4.9±1.6;轉(zhuǎn)搶救室病人評(píng)分為6.1±2.2。各組病人評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.1±1.3 VS 4.9±1.6,t=3.43P=0.002;2.1±1.3 VS 6.1±2.2,t=5.21P=0.000;4.9±1.6 VS 6.1±2.2,t=2.85P=0.009)。研究結(jié)束時(shí),共調(diào)查急診內(nèi)、外科醫(yī)生19人,護(hù)士34人,醫(yī)生護(hù)士對(duì)實(shí)施EWS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以前的留觀病人管理滿意度為75.5%;對(duì)實(shí)施EWS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以后的留觀病人管理滿意度為94.3%,前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=7.36,P=0.003)。

3討論

90年代初,英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了及時(shí)識(shí)別“潛在急危重癥”患者,盡早高效進(jìn)行合理治療干預(yù),“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”應(yīng)運(yùn)而生。盡管“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”在英國(guó)發(fā)展非?？?但仍然有大量患者因病情變化不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步嚴(yán)重。英國(guó)McQuillan等認(rèn)為,缺乏臨床緊急性評(píng)估是導(dǎo)致這種情況的重要原因。隨后英國(guó)Goldhill等的研究顯示,很多患者的許多生理指標(biāo)在轉(zhuǎn)入ICU前就出現(xiàn)異常。因此,需要建立一個(gè)臨床觀察、運(yùn)算規(guī)則更方便、簡(jiǎn)潔的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病危險(xiǎn)程度的識(shí)別,從而及早展開(kāi)合理的醫(yī)療干預(yù)。據(jù)此,Morgan等[2]人于1997年首先提出早期預(yù)警評(píng)分(early warning score, EWS)。 文獻(xiàn)[3]研究認(rèn)為EWS評(píng)分可以用于急診病人病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及幫助病人去向的確定。EWS評(píng)分4分是病情嚴(yán)重程度變化的一個(gè)最佳截?cái)帱c(diǎn),一般認(rèn)為4分以下,病人病情較輕,無(wú)須住院治療;而4分以上則病情嚴(yán)重,有潛在風(fēng)險(xiǎn),需要收專(zhuān)科病房,甚至ICU監(jiān)護(hù)治療。分?jǐn)?shù)越高,需要監(jiān)護(hù)的力度越大,環(huán)境要求越高。Goldhill等在對(duì)2004年及之前的MEDLINE有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析后指出,EWS評(píng)分能夠鑒別出大量普通病房的“潛在危重病”患者。我們嘗試將EWS評(píng)分應(yīng)用于急診留觀病人的風(fēng)險(xiǎn)管理,以減少 “潛在危重病”的漏診率,實(shí)際應(yīng)用中取得了良好效果。

本研究發(fā)現(xiàn),病人觀察期間,若EWS評(píng)分動(dòng)態(tài)升高,則病情會(huì)出現(xiàn)明顯變化,要求急診醫(yī)師及時(shí)查看病人,作出進(jìn)一步處理。大多數(shù)病人需要收住院或轉(zhuǎn)急診搶救室搶救或監(jiān)護(hù)。評(píng)分有動(dòng)態(tài)升高的41例病人中,只有6例經(jīng)過(guò)急診醫(yī)師處理或監(jiān)護(hù)后再轉(zhuǎn)回留觀區(qū)或回家,其余34例病人住院,1例死亡。住院病人或轉(zhuǎn)搶救室病人EWS評(píng)分均明顯高于留觀區(qū)的其他病人,而轉(zhuǎn)搶救室的病人評(píng)分又明顯高于直接收專(zhuān)科病房住院的病人,說(shuō)明EWS評(píng)分越高,病人病情越重。在197例留觀病人中,因病情變化收住院、轉(zhuǎn)搶救室處理的病人共45例,通過(guò)EWS評(píng)分篩查出41例,占91.1%。說(shuō)明EWS評(píng)分對(duì)于急診留觀病人的病情有良好的監(jiān)測(cè)作用,通過(guò)評(píng)分的動(dòng)態(tài)觀察,可以篩查出絕大多數(shù)潛在危重的觀察病人。

通過(guò)急診醫(yī)生、護(hù)士對(duì)應(yīng)用該評(píng)分法管理留觀病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),他們普遍認(rèn)同該管理模式。在實(shí)施用EWS評(píng)分監(jiān)測(cè)病人病情的管理模式之后,醫(yī)生護(hù)士對(duì)留觀區(qū)病人管理的滿意度大幅提高。他們認(rèn)為,通過(guò)該模式的實(shí)施,可以有效早期預(yù)警潛在危險(xiǎn)病人,明顯減少留觀病人病情變化漏診的發(fā)生率;同時(shí)還為醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確溝通病情提供了科學(xué)依據(jù),防止了因年輕醫(yī)生、護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足造成的病人病情貽誤或管理缺陷;EWS評(píng)分也為急診留觀病人合理分流提供了理論依據(jù),利于急診、病房醫(yī)護(hù)之間的相互交流和統(tǒng)一協(xié)調(diào);EWS評(píng)分所需參數(shù)簡(jiǎn)單,在不同層次醫(yī)院急診科均有較好的適用性和可行性。

總之,通過(guò)我們的觀察,EWS評(píng)分可作為急診留觀病人風(fēng)險(xiǎn)管理和合理分流的有效工具,值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn):

[1] 孟新科. 《急危重癥評(píng)分-評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)、處理》. 人民衛(wèi)生出版社, 2008年1月,32-37.

[2] Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. OJM, 2001 Oct; 94(10):521-6.

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[4] Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning acores are related to mortality in adult inpatients. British Journal of Anaesthesia, 2004(92): 882-884

(收稿日期2009-04-05)