于夢(mèng)溪 金 錚

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮無水乙醇注射療法(PEI)聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療原發(fā)性肝癌的療效。方法85例原發(fā)性肝癌患者分為A、B兩組,A組為TACE組,53例;B組為PEI聯(lián)合TACE組(聯(lián)合治療組),32例。治療一個(gè)療程后復(fù)查兩組患者CT及DSA。結(jié)果 TACE組腫瘤完全壞死率為22.64%;1、2年生存率分別為71.70%、47.17%。聯(lián)合治療組相應(yīng)值分別為78.13%;84.38%、59.38%。兩組治療后腫瘤完全壞死率,第1、2年生存率的差異均有顯著意義(P<0.01)。結(jié)論 PEI聯(lián)合TACE能有效地提高原發(fā)性肝癌的治療效果,其治療效果明顯優(yōu)于單純TACE治療,是一種安全、有效的綜合方案。

[關(guān)鍵詞] 癌;肝細(xì)胞;肝動(dòng)脈化療栓塞;經(jīng)皮無水乙醇注射;評(píng)價(jià)研究

[中圖分類號(hào)] R816.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-015-02

原發(fā)性肝癌(PHC)是我國最常見的惡性腫瘤之一,病程發(fā)展快,患者就診時(shí)往往已屬中晚期,外科切除是原發(fā)性肝癌的傳統(tǒng)治療手段,但絕大多數(shù)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)[1],總體切除率只有30%左右[2],主要原因是大部分患者合并肝炎后肝硬化,肝功能儲(chǔ)備不足。當(dāng)出現(xiàn)多發(fā)病灶時(shí)切除率更低。現(xiàn)在TACE已成為中晚期PHC主要的治療手段[3],但經(jīng)TACE治療后原有的動(dòng)脈供血系統(tǒng)受到影響,導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的建立,從而影響再次治療的效果,同時(shí)多次TACE治療會(huì)加重肝功能的損害,腫瘤復(fù)發(fā)后難以進(jìn)一步治療。近年來,經(jīng)皮無水乙醇注射療法(PEI)在PHC治療上的成功應(yīng)用,為PHC的介入治療開辟了新途徑。為進(jìn)一步探討PEI在PHC綜合介入治療中的作用,筆者將PEI和TACE結(jié)合起來,并與單純行TACE治療的療效進(jìn)行對(duì)比性研究,尋找綜合介入治療原發(fā)性肝癌的新方法,以達(dá)到進(jìn)一步提高PHC介入治療療效的目的。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料

共有92例患者,7例失訪,不參加分組統(tǒng)計(jì)。85例患者,61例因右上腹脹痛入院,24例為體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變。按單雙日法分組原則,分為單純TACE組和TACE聯(lián)合PEI組(聯(lián)合治療組)。其中單純TACE組53例,聯(lián)合治療組32例,詳細(xì)資料見表1。

1.2治療方法

①單純TACE組:53例患者均行TACE治療。②聯(lián)合治療組:TACE后2周行PEI治療。③單純TACE組和聯(lián)合治療組每1-1.5個(gè)月重復(fù)進(jìn)行治療,連續(xù)重復(fù)治療3次為1個(gè)療程,所有患者均進(jìn)行了1個(gè)完整療程的治療。

1.3隨訪

完成1個(gè)療程后,每1.5個(gè)月行CT隨訪1次,若病情穩(wěn)定,每3-6個(gè)月行CT檢查,必要時(shí)行DSA檢查。

1.4療效評(píng)價(jià)

①生存率:兩組患者治療后1、2年生存率。②壞死程度:根據(jù)CT平掃和增強(qiáng)檢查,以病變范圍是否縮小或病變是否有強(qiáng)化及其強(qiáng)化范圍的大小來作為療效評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)。如病變區(qū)無強(qiáng)化,且DSA造影無腫瘤染色,則為完全壞死;如發(fā)現(xiàn)病變部位仍有強(qiáng)化,在排除異常灌注和PEI治療后的周圍炎癥反應(yīng)后,根據(jù)強(qiáng)化范圍確定:腫瘤壞死范圍在90%-99%之間為不完全壞死,壞死范圍在50%-89%之間為部分壞死。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組患者治療后生存率的比較,見表2。聯(lián)合治療組的1、2年生存率都遠(yuǎn)高于單純TACE組,兩組比較差異顯著(P<0.01)。

單純TACE組與聯(lián)合治療組腫瘤壞死程度比較,見表3。TACE組的完全壞死率遠(yuǎn)低于聯(lián)合治療組(P<0.01)。

3討論

兩組治療結(jié)果的比較:單純TACE治療原發(fā)性肝癌第1、2年生存率分別為71.70%、47.17%,同文獻(xiàn)報(bào)道治療后第1、2年生存率分別為12.6%-71%、15%-45%[4]相似。而聯(lián)合治療組治療后第1、2年生存率分別為84.38%、59.38%。TACE組治療后腫瘤完全壞死率為22.64%,而聯(lián)合治療組為78.13%。本組對(duì)比研究結(jié)果表明,聯(lián)合治療組療效明顯優(yōu)于TACE組。PEI聯(lián)合TACE,兩者相互彌補(bǔ),使較大肝癌的完全壞死率明顯提高,從而進(jìn)一步提高對(duì)肝癌的治療效果。

對(duì)富血運(yùn)類型、聚碘良好的原發(fā)性肝癌,雖然TACE近期療效明顯,但臨床病理標(biāo)本證實(shí),大部分腫瘤尚有殘余癌細(xì)胞生存[5]。主要原因是,肝癌組織周邊為門靜脈供血以及肝癌組織存在側(cè)支循環(huán)或TACE后很快建立了側(cè)支循環(huán),故TACE不能完全殺滅肝癌組織周邊的癌細(xì)胞,這也是TACE不能根治肝癌的主要原因之一。對(duì)乏血運(yùn)類型、聚碘較差的原發(fā)性肝癌,碘油栓塞不但無效,而且會(huì)加重肝臟功能損害。針對(duì)上述問題,我們采取結(jié)合PEI來彌補(bǔ)TACE上述不足。在TACE治療后,根據(jù)肝動(dòng)脈造影腫瘤血供類型、聚碘差或不聚碘及TACE后周邊未被碘油填充的肝癌病灶,在CT引導(dǎo)下,以PEI進(jìn)行治療。

大多數(shù)抗腫瘤藥物的抗癌活性與其濃度成正比,因此最理想的給藥途徑是將抗腫瘤藥物直接作用于腫瘤細(xì)胞,而腫瘤以外的正常組織不受或少受抗癌藥物影響。目前公認(rèn)動(dòng)脈栓塞化療為治療肝細(xì)胞癌的首選方法。但由于肝癌多合并有肝硬化,反復(fù)多次的TACE治療將進(jìn)一步損害肝功能,加重肝硬化,相當(dāng)一部分得以控制或療效明顯的肝癌患者往往死于肝硬化所致的肝功能衰竭或消化道出血。而TACE聯(lián)合化學(xué)消融充分利用各自優(yōu)勢(shì):①TACE栓塞了腫瘤的肝動(dòng)脈供血網(wǎng),使化療藥物產(chǎn)生局部高濃度。②TACE后,由于腫瘤肝動(dòng)脈供血網(wǎng)的栓塞,延緩了無水乙醇隨血流的流失,延長(zhǎng)了無水乙醇局部高濃度的時(shí)間。③PEI可以使肝癌細(xì)胞凝固壞死,同時(shí)破壞了腫瘤的側(cè)支循環(huán)和門靜脈血供。④TACE后癌灶實(shí)質(zhì)性組織大量破壞,纖維間隔亦被破壞,這種變化有利于化學(xué)消融時(shí)注入較大量的乙醇及其在腫瘤內(nèi)彌散,充分發(fā)揮無水乙醇對(duì)腫瘤的破壞作用。⑤將PEI與TACE聯(lián)合運(yùn)用,藥物不僅作用于包膜內(nèi)、而且還作用于包膜外及侵犯血管的腫瘤細(xì)胞,延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間,減少肝癌復(fù)發(fā)機(jī)率。

聯(lián)合TACE與PEI治療原發(fā)性肝癌,不但可以有效地阻斷肝癌組織的血供并提高腫瘤局部的藥物濃度,而且血液中高濃度的化療藥物可以對(duì)循環(huán)性肝癌細(xì)胞進(jìn)行沖擊性或持續(xù)性殺傷;同時(shí)無水酒精可引起肝癌組織凝固性壞死及其腫瘤周圍血管內(nèi)血栓形成,從而阻止了腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步散播入血液循環(huán),降低了肝癌復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的可能性。對(duì)于原發(fā)性肝癌的治療,應(yīng)提倡TACE與PEI聯(lián)合介入治療的原則。

參考文獻(xiàn):

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[2] Sotiropoulos GC, Lang H, Frilling A, et al. Resectability of hepatocellular carcinoma: evaluation of 333 consecutive cases at a single hepatobiliary specialty center and systematic review of the literature[J]. Hepatogastroenterology,2006,53(69):322-329.

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(收稿日期2009-01-11)