孫　虹

摘 要:目的:探討經(jīng)陰道超聲檢查在宮外孕診斷中的臨床價值,旨在提高早期異位妊娠的診斷水平。方法:對58例臨床可疑宮外孕的患者,采用經(jīng)陰道二維超聲、彩色多普勒(CDFI)、彩色多普勒能量圖(CDE)進(jìn)行檢查,觀察子宮腔以外的妊娠囊及雙側(cè)附件區(qū)包塊性質(zhì),并做出早期診斷,將超聲結(jié)果與臨床病理以及隨訪資料進(jìn)行對比。結(jié)果:58例經(jīng)陰道超聲檢查診斷早期異位妊娠,手術(shù)病理證實(shí)56例,診斷符合率96.7%,其中5例為第2次異位妊娠,且2例為不孕癥患者,2例合并宮內(nèi)節(jié)育器。誤診2例,誤診率3.3%。結(jié)論:經(jīng)陰道超聲檢查在宮外孕診斷中能夠提供有價值的信息,對診斷早期異位妊娠準(zhǔn)確率高,臨床使用價值高。

關(guān)鍵詞:陰道超聲;異位妊娠;診斷

中圖分類號:R714.22文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0119-02

異位妊娠是婦產(chǎn)科的急癥之一,可發(fā)生于任何生育年齡的婦女,臨床能否及時準(zhǔn)確診斷,關(guān)系到患者的生命安危和預(yù)后。近年來,宮外孕發(fā)病率明顯增高,但隨著醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的發(fā)展,特別是經(jīng)陰道超聲檢查能對宮外孕作出較快速、準(zhǔn)確的診斷。經(jīng)陰道超聲檢查是宮外孕診斷的重要方法之一,超聲檢查的準(zhǔn)確率對臨床手術(shù)以及保守治療的監(jiān)測非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年7月-2009年5月臨床考慮為宮外孕患者55例,年齡19歲-40歲,平均年齡為28歲,停經(jīng)時間為33d～80d,平均為56d,有不規(guī)則流血者51例,陰道流血伴腹疼者48例。流產(chǎn)后未見絨毛5例,51例有血HCG升高,54例尿HCG陽性,52例尿HCG弱陽性。本組5例是第2次異位妊娠,且其中2例有不孕史,2例合并宮內(nèi)節(jié)育器。其中手術(shù)治療31例,保守治療24例,經(jīng)陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)附件包塊,其中30例有完整胚囊,31例為非特異性包塊。30例完整胚囊中12例可見胎芽,5例可觀察到原始心管搏動。異位妊娠包塊,最大徑線3.1～7.0cm,平均3.3cm。超聲診斷:盆腔混合性包塊(宮外孕)。

1.2 儀器與方法

使用深圳邁瑞DC-6彩色多普勒診斷儀,腹部探頭中心頻率3.5MHz、陰道探頭頻率10MHz,掃描角度120°。先經(jīng)腹部常規(guī)檢查子宮附件,取仰臥位,將探頭置于恥骨聯(lián)合上做縱、橫、斜切面的掃查。觀察子宮大小、宮內(nèi)是否有孕囊、假孕囊,測量內(nèi)膜厚度,附件區(qū)先觀察和測量雙側(cè)卵巢,再觀察是否有包塊,包塊的大小、邊界,包塊內(nèi)是否有孕囊、胚芽及心管搏動,觀察腹、盆腔是否有積液并測量。后囑患者排空膀胱,取膀胱截石位,用經(jīng)陰道探頭套入涂有藕合劑的避孕套,酌情臀部墊高8～10cm,將套有避孕套并涂有耦合劑的探頭放入陰道內(nèi),掌握好深度,推拉并旋轉(zhuǎn)探頭柄,做多角度掃描,并重復(fù)以上的觀察內(nèi)容,觀察附件區(qū)包塊及盆腔液性暗區(qū)范圍,鑒別是否有假孕癥,是否合并黃體囊腫,獲取最佳圖像給予彩色多普勒和頻譜多普勒測量,測定阻力指數(shù)(RI)同時作照像記錄。同時記錄患者尿妊娠試驗(yàn)及血β-HCG數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠的確診

本組經(jīng)陰道彩超診斷58例異位妊娠,經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)輸卵管妊娠55例(包括宮內(nèi)宮外妊娠1例),卵巢妊娠1例,診斷符合率96.7%,其中5例為第二次異位妊娠,2例為不孕癥患者,2例合并宮內(nèi)節(jié)育器。誤診2例均為黃體破裂,誤診率3.3%。

2.2 本組異位妊娠聲像圖主要特點(diǎn)

未破裂型:本組有18例,其中輸卵管妊娠17例,卵巢妊娠1例,17例附件區(qū)可見大小約1.0 cm~2.0 cm的包塊,邊界欠清,內(nèi)見強(qiáng)回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu)及大小約0.2cm~0.5cm的液性暗區(qū),1例在卵巢邊緣見大小約1.2 cm×1.3 cm回聲增強(qiáng)結(jié)節(jié),邊界清,盆腔內(nèi)均未見明顯液性暗區(qū)。彩色多普勒顯示部分囊內(nèi)可見少量點(diǎn)狀血流信號,包塊周邊均未見明顯血流信號;流產(chǎn)型:本組38例,均為輸卵管妊娠,附件區(qū)可見大小約1.0 cm~3.0 cm的包塊,邊界欠清,部分內(nèi)見強(qiáng)回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu)和液性暗區(qū),盆腔內(nèi)可見多少不一的液性暗區(qū)。本組1例宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠的患者,經(jīng)陰道彩超檢查,左側(cè)附件區(qū)混合性包塊,包塊及宮內(nèi)均未見明顯妊娠囊、胚芽及心管搏動,彩色多普勒可見閃爍點(diǎn)狀血流信號,盆腔內(nèi)見液性暗區(qū);誤診2例,均為黃體囊腫破裂,附件區(qū)亦可見不均勻包塊,邊界不清,其中1例呈類孕囊樣環(huán)狀回聲,盆腔及腹腔內(nèi)均可見液性暗區(qū)。彩色多普勒顯示包塊周邊可見環(huán)狀血流信號。

3 討論

3.1 異位妊娠

異位妊娠是孕卵在子宮體腔以外地方著床,是婦科急腹癥之一,按孕卵著床部位的不同可分為輸卵管妊娠(間質(zhì)部、峽部、壺腹部、漏斗部、傘部)、宮頸妊娠、殘角子宮或雙角子宮一角妊娠、闊韌帶內(nèi)妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、異位妊娠與宮內(nèi)妊娠同時存在、雙輸卵管妊娠,其發(fā)病原因較多,近幾年來,隨著盆腔炎癥的增多,異位妊娠的發(fā)病率有上升趨勢。異位妊娠破裂可引起腹腔內(nèi)大出血,嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。早期作出診斷有利于早期治療,為年輕未育患者保留輸卵管的功能提供了可能性。由于盆腔內(nèi)腸氣干擾,異位妊娠包塊小,一般在卵巢外,經(jīng)腹部超聲檢查很難顯示清晰。經(jīng)陰道超聲檢查,探頭接近靶器官,避開干擾,圖像分辨力好,清晰度高,容易發(fā)現(xiàn)附件包塊?？汕逦@示雙側(cè)卵巢,有利于明確包塊與卵巢、子宮的關(guān)系。有研究認(rèn)為,陰道超聲對早期異位妊娠的診斷更具有優(yōu)勢,正常妊娠經(jīng)腹部超聲檢出時間一般在5周～5.5周,陰道超聲一般在孕4周～4.5周,時間提前1周,提高了早期異位妊娠的檢出率。本組結(jié)果顯示,最早提示異位妊娠是停經(jīng)33 d,減少了異位妊娠破裂出血的危險性。我們的經(jīng)驗(yàn)是對有停經(jīng)史或伴有不規(guī)則陰道少量流血,尿陽性或弱陽性,經(jīng)腹部超聲檢查宮腔內(nèi)未見孕囊可疑異位妊娠者,行陰道超聲檢查,先排除宮腔內(nèi)妊娠,如果在附件區(qū)找到包塊,內(nèi)見妊娠囊和胎芽即可診斷。如果在附件區(qū)找到孕囊樣團(tuán)塊及液性混合性團(tuán)塊,該側(cè)卵巢顯示清晰,血HCG升高者也可診斷。典型異位妊娠經(jīng)陰道超聲、腹部超聲診斷并不困難,但對不典型者就不能及時確診。二者相比,經(jīng)陰道超聲檢查對早期異位妊娠的診斷,無需充盈膀胱,快捷方便,大大提高診斷率,對異位妊娠的早期治療具有重要的價值。

3.2 早期異位妊娠

早期異位妊娠是指孕卵在輸卵管內(nèi)尚無破裂,結(jié)合本組病例,此期患者除了閉經(jīng)或陰道不規(guī)則出血外,無明顯的癥狀和體征。由于附件區(qū)包塊小或尚未形成包塊,腹部超聲或婦科檢查不易發(fā)現(xiàn),本組16例未破裂型輸卵管妊娠包塊小,且其中2例最初超聲只表現(xiàn)為輸卵管增粗。經(jīng)陰道檢查由于直接貼近子宮、附件區(qū),不受腸氣及腹壁脂肪厚度影響及其他干擾,能清晰地顯示子宮、附件與包塊的關(guān)系和增粗的輸卵管,可早期明確異位妊娠的診斷,對于未破裂且腹腔內(nèi)無出血的異位妊娠,臨床可經(jīng)腹腔鏡行輸卵管開窗取卵術(shù),為有生育要求的患者保留了輸卵管[1]。因此,經(jīng)陰道診斷異位妊娠,對臨床治療早期異位妊娠有重要的意義。

3.3 誤診分析

本組誤診,主要是對黃體囊腫破裂和早孕合并黃體囊腫的認(rèn)識及掌握早孕孕囊出現(xiàn)時間的經(jīng)驗(yàn)不足。黃體囊腫超聲圖像表現(xiàn)各異,特別是黃體血腫期囊壁厚且不規(guī)則,中間有液性暗區(qū),早期異位妊娠的包塊內(nèi)也可見強(qiáng)回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu),內(nèi)呈液性暗區(qū),大小約0.2 cm～0.5 cm,又稱為“Donut征”[2],故二者極易混淆。經(jīng)陰道彩超檢查可見黃體囊腫位于卵巢內(nèi),彩色多普勒顯示黃體囊腫周圍有豐富的環(huán)狀彩色血流信號,而本組中已確診的異位妊娠中,除包塊內(nèi)的孕囊見胚芽及心管搏動的可見點(diǎn)狀閃爍血流,其余均未見明顯血流信號,與曾報道[2,3]的異位妊娠內(nèi)可見豐富的血流信號有較大差異。筆者認(rèn)為異位妊娠小包塊的血流信號的顯示、異位妊娠與宮內(nèi)妊娠子宮動脈血流改變相比較的研究還有待進(jìn)一步探討。

3.4 在檢查過程中的體會及注意的問題

重視病史是早期診斷異位妊娠的關(guān)鍵,本組3例患者臨床可疑異位妊娠,經(jīng)陰道檢查僅見輸卵管不同程度增粗,未見明顯包塊,由于臨床診斷性刮宮及血HCG均支持異位妊娠診斷,故建議動態(tài)觀察。第二次復(fù)查時,在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)小包塊;經(jīng)陰道檢查雖然直接,分辨率高,對盆腔結(jié)構(gòu)顯示清晰,但穿透力差,對盆腔較高位置不能顯示全面,且輸卵管位置高低不固定。本組有3例,經(jīng)腹部檢查,發(fā)現(xiàn)附件區(qū)可疑小包塊,初經(jīng)陰道彩超檢查未找到包塊,后墊高患者臀部,檢查者以左手輕壓患者腹部,方顯示包塊回聲。因此,經(jīng)陰道掃描時,一定注意掃描角度和位置。另外,如發(fā)現(xiàn)包塊與卵巢關(guān)系密切,不易判斷是否是包塊時,也可用手?jǐn)D壓腹部,使得盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)更加貼近探頭,也可使卵巢與包塊分離而確診,以減少誤診及漏診率;宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠的發(fā)生率很低約為1/30 000[5]。筆者認(rèn)為,凡早孕患者在檢出宮內(nèi)孕囊后,仍要仔細(xì)檢查附件;宮腔內(nèi)節(jié)育器的患者,若有閉經(jīng)及腹痛均應(yīng)注意雙側(cè)附件區(qū)是否有包塊,結(jié)合臨床資料作出診斷,本組就有2例異位妊娠合并宮腔內(nèi)節(jié)育器患者。破裂型異位妊娠、盆腔炎性包塊及卵巢腫瘤結(jié)合患者停經(jīng)史及陰道出血情況等臨床資料,診斷都不難。

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(責(zé)任編輯:陳涌濤)