陳鵬啟

摘 要:目的:探討銀杏達莫聯用低分子肝素鈉治療進展性腦梗死的臨床療效。方法:觀察36例確診的進展性腦梗死患者治療后神經功能缺損的變化對凝血系統(tǒng)的影響。結果:銀杏達莫聯用低分子肝素鈉對進展性腦梗死顯效率達72.2%,較對照組差異顯著且無不良反應。結論:銀杏達莫聯用低分子肝素鈉治療進展性腦梗死療效顯著、安全。

關鍵詞:銀杏達莫;低分子肝素鈉;進展性腦梗死;療效

中圖分類號:R743文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0048-02

1 資料與方法

1.1 1.1 一般資料

收集2002年6月-2006年5月在我科住院的74例患者。入選標準:符合全國第四次腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準,起病6h后癥狀仍在進展,病情進行性加重,CT排除腦出血,無意診障礙。排除標準:明確為心源性腦梗死、消化性潰瘍及全身出血史,有近期手術活動性出血及出血傾向者,血小板計數<80×109/L,凝血四項正常。隨機分為治療組與對照組,治療組36例,男22例,女14例,年齡40-75歲,進展病程平均為25.3h;對照組38例,男20例,女18例,年齡38-74歲,進展病程平均為27 h。兩組在年齡、性別、病程及神經功能的缺損方面,經統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

銀杏達莫25mL加入生理鹽水250mL中靜滴,1次/d,連用15d;低分子肝素鈉5000U臍周皮下注射,2次/ d,連用7 d。對照組:胞二磷膽堿0.5~0.75g加入氯化鈉注射液250mL中靜脈輸注,1次/d;丹參注射液250mL靜脈輸注,1次/d,連用15d。兩組病人視病情及并發(fā)癥情況酌用脫水劑、降壓藥或降糖藥等相關口服藥物。

1.3 療效判定

依據全國第四屆腦血管病學術會議通過的臨床神經功能缺損評分標準,分別在治療前及后14d評價臨床神經功能情況。據臨床療效標準在病后21d按神經功能缺后損計分值的減少進行評定?；局斡?功能缺損評分減少91%~100%;顯效:功能缺損評分減少為46%~90%;有效:功能缺損評分減少18%~45%;無效:功能缺損評分減少17%左右或病情加重甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

治療前后血液流變學指標及神經功能缺損評分比較采用±s及t檢驗。臨床療效比較采用χ²檢驗。

2 結果

2.1 治療組與對照組治療前后的血液流變學指標比較

見表1。

2.2 治療前后神經功能缺損評分比較

見表面2。

2.3 兩組療效比較

見表面3。

2.4 實驗室檢查結果及不良反應

治療前后血凝四項及血小板計數無明顯變化,均在正常范圍內,所有病例治療過程中未發(fā)現顱內出血及其它臟器出血等不良反應,8例患者出現腹壁注射部位及周圍皮下瘀斑,未經特殊處理,停用后自行消失。

3 討論

腦梗死的發(fā)病與血液動力學的改變、血液理化特性及血管壁本身的改變有關,三者相互作用與影響是導致腦梗死發(fā)病的主要因素。具體表現:血管病變最常見的是動脈粥樣硬化和在此基礎上的血栓形成,其次是高血壓伴發(fā)的腦小動脈硬功化;血液成分的改變,血管病變處內膜粗糙,使血液中的血小板易于附著、積聚并釋放更多的促凝血因子。血液成分中脂蛋白、膽固醇、纖維蛋白原等的增加,使血液粘度增高,血液流速緩慢,血液凝固性增高,使血流改變,局部腦組織的血供發(fā)生障礙。進展性腦梗死是腦梗死的1種臨床類型,是指發(fā)病后神經功能缺損癥狀在48h內逐漸進展或呈階梯式加重,其主要病理為血栓的擴展或再形成及側支血管的阻塞[1],所以早期治療抑制血栓進行性形成,防上梗死面積擴大,搶救缺血半暗帶,從而使進展癥狀停止,是影響預后的關鍵。現代醫(yī)學研究證實體內血栓調節(jié)機制是由前列腺素G2(PGG2)和前列環(huán)素H2(PGH2)在血栓素A2(TXA2)合成酶的作用下形成TXA2從而使血小板聚集而形成血栓;另一方面,又可在前列腺I2合成酶作用下轉化為前列環(huán)素I2(PG2),抑制積蓄栓形成,使血栓溶解。兩者相互制約,處于動態(tài)平衡狀態(tài)。銀杏達莫注射液,為復方制劑,每5mL(支)含銀杏總黃酮4.5～5.5mg、雙嘧達莫1.8～2.2mg;銀杏總黃酮具有擴張冠脈血管、腦血管,改善腦缺血癥狀和記憶功能。雙嘧達莫能抑制血小板聚集,高濃度(50ug/mL)可抑制血小板釋放。作用機制可能為:①抑制血小板、上皮細胞和紅細胞攝取腺苷,治療濃度(0.5～1.9μg/dL)時該抑制作用成劑量依賴性。局部腺苷濃度增高,作用于血小板的A2受體,刺激腺苷酸環(huán)化酶,使血小板內環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增多。通過這一途徑,血小板活化因子(PAP)、膠原和二磷酸腺苷(ADP)等刺激引起的血小板聚集得到抑制;②抑制各種組織中的磷酸二酯酶(PDE)。治療濃度抑制環(huán)磷酸鳥苷磷酸二酯酶(cGMP-PDE),對Camp-PDE的抑制作用弱,因而強化內皮舒張因子(EDRP)引起的cGMP濃度增高;③抑制血栓烷素A2(TXA2)形成,TXA2是血小板活性的強力激動劑;④增強內源性PGI2的作用。本品能減慢麻醉貓和犬心率,對貓冠脈結扎所致心肌缺血有明顯防治作用,并能縮小心肌梗死范圍。正是上面的藥理作用使銀杏達莫改善了動脈順應性,增加細胞變形能力和攜氧能力,從而增加缺血組織血流量,提高缺血組織對氧和葡萄糖的利用,從血液流變學指標變化可以看到,銀杏達莫有顯著降低治療組全血粘度功能(P〈0.05),說明本藥可以改善急性腦梗死病人的高粘狀態(tài),銀杏黃酮作為一種自由基清除劑,可以保護細胞膜,防止自由基對神經細胞的破環(huán)[2],抑制自由基誘導的神經細胞的凋亡,起到抑制血栓形成,保護腦細胞的作用。低分子肝素鈉能使抗凝血酶(FⅡa)和X2因子(Fxa)等凝血因子激活,從而發(fā)揮凝血作用。兩藥配伍使用能更好地發(fā)揮溶栓及防止血栓再形成,阻止病情進展的作用。本組病例觀察表明:治療組無論在神經功能缺損恢復及臨床顯效率均高于對照組,且差異顯著;血凝系列及血小板檢驗治療前后無無明顯改變,且無出血傾向,未發(fā)現明顯毒副作用,因此可以認為兩藥聯用,對進展性腦梗死急性期治療顯效果顯著、安全。

參考文獻:

[1] 孟家眉,丁銘臣.神經內科臨床新進展[M].北京:北京出版社,1994.

[2] Different effects of the constiuents of EGB 761 onapoptosis inrat cerebllar granule cells induced by hydrixyl radials[J].Biochem Mol Biol Intem,1999,47:397-405.

(責任編輯:陳涌濤)