曹　乾　邱　芬　徐曉寅

摘 要：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險(xiǎn)形式。蘇州、石家莊和山東三地的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作實(shí)例，代表了現(xiàn)有的三大主流大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未來合理的發(fā)展模式主要是醫(yī)療保障部門與保險(xiǎn)公司合作經(jīng)營，工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作也是一條重要途徑。

關(guān)鍵詞：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)作模式；合作經(jīng)營

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： Ａ 文章編號(hào)：１００３－３８９０（２００9）02－００84-04

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要在于分散兩種風(fēng)險(xiǎn)：一種是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，一種是超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險(xiǎn)的工具——大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險(xiǎn)形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要部分，也是各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中市場需求最大的險(xiǎn)種。對被保險(xiǎn)人來說，正是這部分被排除的大額風(fēng)險(xiǎn)才是真正的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生可能影響被保險(xiǎn)人乃至整個(gè)家庭的基本生活。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該成為當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展重頭。

一、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的三種操作模式

1.蘇州——醫(yī)保部門獨(dú)立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢娞K州的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)舉辦的，并且具有強(qiáng)制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€(gè)人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運(yùn)作是由政府負(fù)責(zé)，進(jìn)入財(cái)政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95％，個(gè)人自負(fù)5％。

2.石家莊——醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者保費(fèi)一并繳納，故也有一定強(qiáng)制性。保費(fèi)按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集。對超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司賠付60%，但醫(yī)療費(fèi)用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會(huì)——總工會(huì)與保險(xiǎn)公司合作。山東省總工會(huì)通過和泰康人壽保險(xiǎn)公司、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計(jì)“價(jià)格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險(xiǎn)保障計(jì)劃。目前已投入市場的有5個(gè)險(xiǎn)種，分別是職工團(tuán)體綜合保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、女職工團(tuán)體安康保障計(jì)劃、職工團(tuán)體年金保險(xiǎn)保障計(jì)劃。其中的職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃就是我們所說的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是工會(huì)以團(tuán)險(xiǎn)的形式規(guī)模性地向保險(xiǎn)公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立主辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與

保險(xiǎn)公司合作舉辦及由工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點(diǎn)比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)的立場、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)也必然不同。我們將從強(qiáng)制性、公平性、逆選擇、費(fèi)率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制等角度來說明三種模式的各自特點(diǎn)（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨(dú)立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點(diǎn)包括：第一，強(qiáng)制參保降低逆選擇的可能性。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)是典型的低概率、高損失的風(fēng)險(xiǎn)，非常需要有量的積累。這種強(qiáng)制性的方式能讓盡可能多的人參與進(jìn)來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險(xiǎn)更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在同一個(gè)體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費(fèi)用由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以減少運(yùn)營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強(qiáng)的談判能力，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險(xiǎn)支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨(dú)立操作也有其缺陷：第一，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)變?yōu)榧兇獾恼袨椋又亓苏呢?fù)擔(dān)，使社保機(jī)構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理之職。第二，在同時(shí)運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機(jī)構(gòu)難免會(huì)向補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

該項(xiàng)合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保費(fèi)按時(shí)足額繳納，使保險(xiǎn)公司可以從保險(xiǎn)銷售渠道中脫離出來，專門從事險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、賠償服務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析、費(fèi)率厘定和基金管理等工作。保險(xiǎn)公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時(shí)提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，保障經(jīng)營安全。保險(xiǎn)人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制和能力，而社保機(jī)構(gòu)作為政府管理部門，可以運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)管理等各項(xiàng)手段，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢，但在實(shí)際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強(qiáng)。該項(xiàng)合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人發(fā)生變動(dòng)，這項(xiàng)合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時(shí)掌握病人的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)純商業(yè)化運(yùn)作，最大的優(yōu)點(diǎn)是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實(shí)際情況向保險(xiǎn)公司投保，費(fèi)率和保額也都可以協(xié)商。這種保險(xiǎn)通常包含在一些員工福利計(jì)劃中以團(tuán)險(xiǎn)的形式投保。[4]其缺點(diǎn)是：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)存在；第二，由于缺乏強(qiáng)制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個(gè)企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險(xiǎn)有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費(fèi)能力差異較大，公平性不足。第三，保險(xiǎn)公司缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。第四，保險(xiǎn)公司針對大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)等也能提供一定程度的補(bǔ)償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無縫銜接，團(tuán)體醫(yī)療福利保障計(jì)劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個(gè)團(tuán)體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟(jì)范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的合理發(fā)展模式和建議

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會(huì)與保險(xiǎn)公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)先期由醫(yī)保部門獨(dú)立操作有其必要性：可以強(qiáng)制性地實(shí)現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個(gè)更高的統(tǒng)籌層次上實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。作為一個(gè)行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進(jìn)的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動(dòng)發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分賬運(yùn)作、獨(dú)立核算。同時(shí)從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性質(zhì)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)來看，采取純商業(yè)化的運(yùn)作模式暫時(shí)來說也是不可取的，因?yàn)榭蛇x擇性太大，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)公平性和大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險(xiǎn)公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運(yùn)作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司的合作，也將隨著保險(xiǎn)公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險(xiǎn)理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的合作方面

1. 有效控制風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費(fèi)用呈剛性增長，政府應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線，在賠付率過高的年份對保險(xiǎn)公司進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。保險(xiǎn)公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強(qiáng)公司在合作中的主動(dòng)性，注重經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益兩手抓，為持續(xù)長遠(yuǎn)合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進(jìn)一步理順合作關(guān)系。對內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計(jì)上，應(yīng)體現(xiàn)針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時(shí)掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)這一先進(jìn)的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由患者自行同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，其余費(fèi)用由保險(xiǎn)公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關(guān)部門的支持與認(rèn)可，力爭以文件形式明確公司在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的角色與地位，進(jìn)一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時(shí)及時(shí)總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗(yàn)，注意加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運(yùn)營平臺(tái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼?，可以在一個(gè)更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)池，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理形成一定的集中度，實(shí)現(xiàn)“分級(jí)管理，統(tǒng)一運(yùn)營”?？梢杂舍t(yī)保主管機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動(dòng)在這幾家保險(xiǎn)公司，既有利于借助保險(xiǎn)公司已有的內(nèi)控機(jī)制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強(qiáng)管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵(lì)合作，不斷宣傳保險(xiǎn)原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護(hù)的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個(gè)企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴(kuò)大，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2. 保險(xiǎn)公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險(xiǎn)；提高服務(wù)質(zhì)量?？山梃b國際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)；積極開發(fā)保費(fèi)低廉，保障程度高的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以滿足市場的需求。[7]

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責(zé)任編輯：武玲玲

責(zé)任校對：艾 嵐

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

Abstract: Catastrophic supplementary medical insurance is designed to pay for the part of the compensation which is above the maximum payment limit. Through research on Suzhou, Shijiazhuang and Shandong as examples, we are trying to find out the operation models of the three main models. We can foresee the realistic developing model of catastrophic supplementary medical insurance, that the medical insurance sector cooperating with insurance companies is the main model. Unions, industry or company cooperating with the insurance company is also an effective way.

Key words: catastrophic supplementary medical insurance; developing model; cooperation manage