章 暐 鄒 劍 曾炳芳

混合環(huán)形外固定支架治療老年人脛骨下端開放性骨折

章 暐 鄒 劍 曾炳芳

目的脛骨遠端骨折為高能量骨折，其治療極為棘手，尤其對于開放性脛骨遠端的治療尤為困難。我們采用混合環(huán)形外固定支架治療老年人脛骨下端未移位開放性骨折，評價其臨床治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生。方法本組共11例，骨折類型為局限于脛骨下端干骺端骨折或累及踝關節(jié)但關節(jié)面平整者，均采用混合環(huán)形外固定支架進行治療。如患者存在腓骨骨折，則采用常規(guī)手術方法1／3管型鋼板固定腓骨，之后作環(huán)形混合外固定支架進行固定。術后抬高患肢，鼓勵做腳趾的活動和踝關節(jié)的活動。術后1個月隨訪復查，術后2兩個月進行負重訓練。結(jié)果11例患者均得到隨訪，隨訪時間為12～24個月（平均14.6個月）。開始負重時間為術后6周～12個月（平均3.9個月）。住院時間為14～60 d（平均20.5 d）。骨折愈合時間為術后4～10個月（平均7.3個月）。所有患者均未出現(xiàn)深部感染，沒有骨外露。2例患者出現(xiàn)原傷口感染，經(jīng)過換藥治療后感染控制，自行愈合。所有患者的踝關節(jié)主、被動活動均未受限。拆除外支架時間為術后8～14個月（平均10.5個月）。拆除外支架后沒有病例出現(xiàn)再次骨折。結(jié)論環(huán)形混合外固定支架是治療脛骨下端未移位開放性骨折的一種較為理想和可靠的方法。

骨折脛骨下端外固定支架

脛骨遠端骨折的治療極為棘手，關節(jié)內(nèi)骨折、Pilon骨折，均屬于高能量骨折，骨科醫(yī)生在處理骨折的同時，還需考慮周圍軟組織的損傷情況[1-2]。而面對開放性脛骨遠端骨折，醫(yī)生將面臨更為嚴峻的挑戰(zhàn)。從解剖學角度分析，脛骨上端有豐富的軟組織覆蓋，脛骨下端軟組織覆蓋較少，一旦發(fā)生骨折常合并局部皮膚及軟組織損傷，且開放骨折往往導致骨折端與外界相通。由于局部皮膚軟組織較少且周圍血供較差，對開放脛骨遠端骨折采用傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定常常導致手術時間延長、周圍皮膚壞死、鋼板外露、感染等并發(fā)癥。但以上這些情況將因為有限切開及外固定技術的提高而得到改善[1-4]。

Orthofix環(huán)形支架的優(yōu)勢在于，通過張力穿刺鋼絲穿過小骨塊，并收緊來固定骨頭。這種固定對于脛骨遠端的小碎片特別有效，且不需要通過超踝關節(jié)裝置固定，從而可使踝關節(jié)進行小范圍的活動[2，4-6]。我們從2004年1月到2005年12月用混合環(huán)形外固定支架固定，治療了11例老年人脛骨下端開放性骨折，取得了良好治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男3例，女8例；年齡65～78歲，平均73.6歲。直接暴力損傷6例，間接暴力損傷5例。左側(cè)4例，右側(cè)7例。均為開放性骨折。骨折類型為局限于脛骨下端干骺端骨折或累及踝關節(jié)但關節(jié)面平整者，同時不伴有局部皮膚軟組織的缺損，沒有明顯的骨缺損。

1.2 手術方法

患者入院后對傷口進行清創(chuàng)縫合，同時行患肢跟骨牽引。術前排除明顯手術禁忌。通過傷口換藥，待患肢腫脹消退，傷口感染控制后行延遲手術。手術時采用腰麻或硬膜外麻醉，患者仰臥體位，大腿根部上氣囊止血帶，骨折局部再行徹底的清創(chuàng)，盡量保護局部的軟組織和骨的血供，并清除骨折斷端內(nèi)的軟組織。

如患者合并腓骨骨折，則采用常規(guī)手術方法行1／3管型鋼板固定腓骨，之后作環(huán)形混合外固定支架進行固定。首先從脛骨的后外向前內(nèi)方向，距離踝關節(jié)面0.5～1 cm，平行于踝關節(jié)面，打入第1根克氏針，注意從脛骨前肌的內(nèi)側(cè)出針而避免損傷脛前血管；然后由脛骨后內(nèi)向前外方向，貼著脛骨的后緣于脛后血管的前方打入與第1根克氏針相交叉的第2根克氏針，從趾長伸肌外側(cè)穿出，兩根克氏針在脛骨內(nèi)相交叉，夾角約60°～70°，然后于第1根克氏針稍上方約1 cm處同樣方向，與第1根平行地打入第3根克氏針，注意克氏針打入的時候必須通過環(huán)形支架上的針孔，打好后通過鎖扣安置到環(huán)形支架上，并用張力器將克氏針收緊張力到300 N并鎖緊固定。然后在骨折上端打入3枚螺釘，于脛骨的前內(nèi)側(cè)表面，垂直于骨面，方向是從脛骨的前內(nèi)往后內(nèi)方向，然后將環(huán)形支架安裝好并鎖緊。整個過程在C臂型X線機的監(jiān)測下進行，保證骨折復位達到手術目的。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，麻醉過后就鼓勵患者行腳趾和踝關節(jié)的活動，術后靜脈點滴廣譜抗生素3～5 d，傷口每天換藥，術后2周拆線，1個月后隨訪復查，術后2個月進行負重訓練。

2 結(jié)果

11例患者均得到隨訪，隨訪時間為12～24個月（平均14.6個月）。開始負重時間為術后6周～12個月（平均3.9個月）。住院日為14～60 d（平均20.5 d）。骨折愈合時間為術后4～10個月（平均7.3個月）。所有患者均未出現(xiàn)深部感染，沒有骨外露。2例患者出現(xiàn)原傷口感染，經(jīng)過換藥治療后感染控制，自行愈合。所有患者的踝關節(jié)主、被動活動均未受限。拆除外支架時間為術后8～14個月（平均10.5個月）。拆除外支架后沒有病例出現(xiàn)再次骨折。

3 討論

脛骨遠端骨折大多為高能量骨折。脛骨下端只有皮膚、皮下組織及肌腱覆蓋，軟組織較少，因此一旦發(fā)生骨折合并有皮膚軟組織的破裂，就形成了開放性骨折；同時由于血供較差，所以骨折固定和骨折愈合較困難[2-3]。如果選擇鋼板內(nèi)固定來固定骨折顯然是不適宜的，發(fā)生感染和骨折不愈合等因素導致內(nèi)固定風險極大，因為即便是在在閉合性骨折中，采用鋼板內(nèi)固定骨折而繼發(fā)感染和骨折不愈合，最終導致固定失敗的病例也不少見。其原因可能在于對淺在的皮膚軟組織的評估的不當，手術時機的選擇不當，手術時間過長或者局部剝離損傷大，再加上脛骨下端的局部容量又小，皮膚軟組織少，血供差而導致并發(fā)癥的產(chǎn)生。過去我們也有采用單純或結(jié)合有限內(nèi)固定的單側(cè)外固定支架超關節(jié)固定，由于跟骨是松質(zhì)骨和超關節(jié)的固定，因此對于骨折的固定是不確實的，由于脛骨下端的骨折愈合時間比較長，因此在骨折愈合以前跟骨上的外支架固定螺釘已經(jīng)松動，再加上長時間的超關節(jié)固定不僅影響踝關節(jié)功能，而且不運動的結(jié)果會直接導致局部嚴重的骨質(zhì)疏松，而進一步影響骨折的固定和愈合。

采用混合環(huán)形外固定支架固定的脛骨下端開放性骨折，傷口均能Ⅰ期愈合或者經(jīng)過換藥處理以后達到愈合，踝關節(jié)功能良好，并且骨折均能愈合。之所以有這樣良好的結(jié)果，我們認為由于采用混合環(huán)形外固定支架的固定具有對骨折固定確實，對骨折局部的血供影響干預少，而且解放了踝關節(jié)可以進行早期的功能操練，由于其力學性能穩(wěn)定，相較于鋼板固定的偏心性，其固定更趨穩(wěn)定，從而可以更早地進行負重鍛煉，而早期的功能鍛煉不僅不影響踝關節(jié)的功能康復，而且能促進骨折愈合。本術式要求盡早進行徹底清創(chuàng)，盡量保護局部的皮膚軟組織和骨折塊殘存的血供，清除嵌入骨折斷端的軟組織另外，在手術過程中要進行全程的C臂型X線機監(jiān)測，保證關節(jié)面平整，糾正骨折縮短和成角旋轉(zhuǎn)畸形，克氏針要平行于關節(jié)面打入，克氏針間的夾角應在60°～70°，應靠近脛骨的中央進行交叉，并且避開神經(jīng)血管和肌腱，這樣固定后，力學性能穩(wěn)定，且不妨礙后期的功能鍛煉。雖然混合環(huán)形外固定支架手術操作要求較高，進口支架體積稍大，且價格較為昂貴，但是本組病例的研究結(jié)果表明，環(huán)形混合外固定支架是治療脛骨下端開放性骨折的一種較為理想和可靠的方法。

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Clinical Application of Hybrid External Fixation in the Treatment of Distal Tibia Fractures

ZHANG Wei,ZOU Jian, ZENG Bingfang.
Orthopedics Department,Shanghai Sixth People′s Hospital,Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200233,China.

ObjectiveThe treatment of distal tibial fractures caused by high energy,are more difficult,especially to open fractures.In this research,we used hybrid external fixation frames to treat un-displacement open fractures of distal tibia of elder people.The clinical therapeutic effect and complication were evaluated.MethodsFrom 2004.1 to 2005.12,11 patients(3 males,8 females;age,65-78 years)with distal tibia fractures underwent the hybrid external fixation.Results The period of follow-up ranged from 12 to 24 months(average 14.6 months).Weight bearing began at 6 weeks to 12 months postoperatively(average 3.9 months).The time of hospitalization was 14 to 60 days(average 20.5 days).The time of bone healing was 4 to 10 months postoperatively(average 7.3 months).All the patients obtained healing by first intention,apart from 2 patients who had primary wound infection and healed after proper treatment.There was no limitation of initiative or passive motion in ankle joint.The time of pulling out of external fixations was 8 to 14 months postoperatively(average 10.5 months).After pulling out of external fixations,no tibia fractures occurred.ConclusionHybrid external fixation is a kind of effective and reliable treatment for un-displacemnet open fractures of distal tibia.

Fracture;Distal tibia;External fixation

R683.42

A

1673－0364（2009）－02－0105－03

2009年1月21日；

2009年3月1日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.015

200233上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院骨科。