董保福 楊毅堅 張利坤

【摘 要】 陳金榮治療男性不育癥,善于對病因、病史與病癥進行綜合分析;熟練運用現(xiàn)代科技檢測方法與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證相結(jié)合的診斷手段;認真把握宏觀辨證與微觀辨病的研究方法;靈活選用以西藥針對病癥與中藥辨證論治相結(jié)合為主要特色的辨治思想。

【關(guān)鍵詞】 男性不育癥; 臨床經(jīng)驗總結(jié); 陳金榮

陳金榮副主任醫(yī)師為曲靖市中醫(yī)男科創(chuàng)始人,從事中醫(yī)教學及男科臨床與男女不孕不育診治工作四十載,收集整理男科臨床病歷數(shù)萬份,其中男性不育的完整病歷就有一萬余份,這些病歷資料現(xiàn)已成為臨床科研、教學及經(jīng)驗總結(jié)的寶貴資料。陳老師治療男性不育癥,經(jīng)驗豐富,手段多樣,方法靈活,效果良好。當患者患有慢性前列腺炎,或有病原微生物、病毒感染,或診斷為內(nèi)分泌性不育,免疫性不育時,先對病治療,待上述疾病治愈后,再采用中藥辨證治療;當患者無上述病癥,精液分析為少精、弱精,無證可辨時,采用辨病論治;當患者出現(xiàn)不適癥狀,有證可辨時,采取辨證論治。其特色可概括為分病論治、辨病論治、辨證論治三者有機結(jié)合。筆者有幸跟陳老師抄方習醫(yī),深受啟迪?，F(xiàn)將陳老師治療男性不育癥的臨床經(jīng)驗淺述如下。

1 分病論治

1.1 炎癥性不育

不育癥患者如出現(xiàn)慢性前列腺炎癥狀或通過前列腺液檢查確診為慢性前列腺炎時,則先治療慢性前列腺炎,待炎癥減輕或消失后,再行生精助育治療。慢性前列腺炎,陳老師常用維參辛膠囊、三磷酸腺苷二鈉片(ATP)配合克林霉素磷酸脂片治療。維參辛膠囊由紅參、花粉素、維生素E、鋅等成分組成,具有益氣強精之效,可用于慢性前列腺炎、少精癥、弱精癥及性功能障礙。維參辛富含鋅成分,而鋅為前列腺液中的重要成分,可有效補充前列腺液中鋅成分,消除炎癥,提高精子活率(力)。三磷酸腺苷二鈉片為一種參與體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)、糖、核酸及核苷酸代謝的輔酶[1],而前列腺液中的蛋白成分主要由酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶、亮氨酸脫氫酶等構(gòu)成,通過補充ATP可以營養(yǎng)前列腺液,有利于前列腺炎的恢復(fù)。意大利男性病專家卡?福雷斯塔發(fā)現(xiàn),人體細胞內(nèi)存在的三磷酸腺苷能提高精子活率及數(shù)量,使之更容易接近卵子,從而提高不育癥的受精機會。克林霉素磷酸脂片對金葡菌、表皮葡萄球菌,尤其對厭氧菌敏感,克林霉素磷酸脂片目前臨床應(yīng)用相對較少,耐藥性低,且價格便宜。陳老師根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗,用該藥來治療炎癥性慢性前列腺炎及泌尿系統(tǒng)炎癥,收效較佳。三藥配合使用,不僅慢性前列腺炎可得予控制,而且精子質(zhì)量亦可得到明顯改善。

1.2 感染性不育

患者配偶既往反復(fù)出現(xiàn)自然流產(chǎn)、胎死腹中、畸胎、宮外孕等情況時,可能感染病原微生物或病毒,夫妻雙方則同時行支原體、衣原體及Torch檢查。通過支原體、衣原體檢測確診為非淋菌性尿道炎時,根據(jù)支原體藥敏培養(yǎng),針對殺滅感染菌敏感的藥物進行治療。若妻子查有同樣病原微生物感染時,要求夫妻雙方同時治療。通過行Torch檢查,確診為風疹病毒、巨細胞病毒、弓形體等感染時,采用中藥扶正祛邪,清熱解毒治療,方用陳老師自擬扶正解毒湯,該方由炙黃芪30g,白術(shù)15g,防風15g,銀花15g,丹皮15g,大青葉30g,板藍根15g,生苡仁30g,丹參30g,馬鞭草30g,蒲公英30g組成。方中玉屏風散扶正祛邪,以增強機體免疫功能,銀花、大青葉、板藍根、蒲公英清熱解毒,丹皮、丹參、馬鞭草活血化瘀及涼血解毒,生苡仁利濕排毒,全方共奏扶正解毒之效,常收到較好效果。對煎煮中藥不方便的患者,常選用四季抗病毒口服液(陜西海天制藥有限公司生產(chǎn)),該藥由魚腥草、桔梗、連翹、菊花等中藥組成,具有清熱解毒,消炎退熱之效,現(xiàn)代藥理研究表明這些中藥均有較好的抗病毒作用。

1.3 內(nèi)分泌性不育

患者伴有陽痿、早泄、性冷淡、睪丸偏小、嚴重少精或無精時,應(yīng)檢查性六項(FSH、LH、E₂、PRO、PRL、T),判斷是否為內(nèi)分泌性不育。若FSH、LH偏低,精液分析精子密度正常,用絨毛膜促性腺激素(HCG)針劑治療,HCG具有黃體生成素作用,能刺激男女性腺活動,通過補充黃體生成素,從而提高FSH、LH水平,用法每次2000單位,隔日肌注一次;若FSH、LH偏低或正常的特發(fā)性少精癥,或精索靜脈曲張性少精癥[2],采用克羅米芬治療,該藥有抗雌激素作用,在下丘腦及垂體水平與雌激素競爭受體,使促性腺激素釋放激素分泌增加,從而引起FSH、LH分泌增加,FSH、LH刺激腎上腺,使睪酮分泌增多,以促進生精。常規(guī)劑量為50mg,口服,每日一次,每月連用25天停5天,三個月為一療程;若睪酮偏低,用十一酸睪酮注射液補充雄激素,常用劑量為250mg/支,肌注,連用三個月共四支,第一個月每半月一支,第二、三個月每月一支,三個月為一個療程;若泌乳素(PRL)增高,用溴隱亭片治療,該藥能抑制催乳素細胞分泌PRL,用法為2.5mg,每日兩次,餐后或餐中口服。陳老師認為,應(yīng)準確把握治療內(nèi)分泌性不育藥物的用法和劑量,治療一個療程后及時復(fù)查性六項,根據(jù)復(fù)查結(jié)果,適當調(diào)整用量繼續(xù)治療或停止用藥。

1.4 免疫性不育

患者配偶既往出現(xiàn)自然流產(chǎn)、胎死腹中、畸胎等情況,排除病原微生物或病毒感染,則行血清抗精子抗體檢查,如果抗體陽性,為免疫性不育。陳老師常借鑒使用激素沖擊療法治療,連用一個月強的松片,用法為前10天每日3次,每次20mg,中間10天每日3次,每次減半至10mg,后10天每日3次,再減半至每次5mg,一個月后復(fù)查抗精子抗體,大多數(shù)都可轉(zhuǎn)陰。如果西藥治療無效,常用自擬抗免湯[3]治療,其方藥組成:黃芪30g,熟地30g,山藥15g,山萸肉15g,菟絲子15g,丹皮15g,丹參15g,桃仁10g,當歸15g,知母15g,生苡仁30g,白花蛇舌草30g。陳老師認為,方中黃芪、山藥健脾益肺,具有增強機體免疫,抑制異常免疫的作用;熟地、山萸肉、菟絲子補肝益腎,使機體陰陽平衡,提高免疫功能,有利于抗精子抗體的消除;當歸、丹皮、丹參、桃仁活血化瘀,現(xiàn)代藥理研究證明,活血化瘀藥對體液免疫與細胞免疫的不同環(huán)節(jié)均有一定的抑制作用,從而使血清中的抗精子抗體得以清除;知母、白花蛇舌草、生苡仁為清熱解毒藥,它們一方面對生殖道有較好的抗菌消炎作用,同時也能有效抑制機體異常的免疫反應(yīng)。全方通過扶正與祛邪藥物的有機配伍,以糾正免疫紊亂,重建免疫平衡,消除特異抗體,從而改善生殖機能的作用。

2 辨病論治

部分不育癥患者平素身體健康,僅在不育時,行精液分析,發(fā)現(xiàn)少精、弱精,但患者無特殊不適癥狀,若按照傳統(tǒng)中醫(yī)辨證,則無證可辨。此時,陳老師通常從辨病論治出發(fā),常選用黃精贊育膠囊(上海新亞藥業(yè)邗江有限公司生產(chǎn))治療,該藥由何首烏、黃精、枸杞子、熟地、芡實、蓮子、山藥、黨參、敗醬草等中藥提取精制而成,具有補腎填精,清熱利濕的功效,主治由于弱精子癥、少精子癥、精液液化遲緩引起的男性不育癥,用法為每日3次,每次5粒,連用三個月為一療程。臨床報道[4]該藥能改善睪丸血供,具有促進睪丸生精細胞生長發(fā)育,促進雄性激素睪酮的分泌,促進精子發(fā)育及促進前列腺、精囊腺分泌功能等作用。由于選擇用藥適當,臨床常收到滿意效果。

3 辨證論治

陳老師認為,不育癥多屬腎精虧虛,腎藏精,精氣促進人體生長發(fā)育和生

殖,若先天稟賦不足或后天失養(yǎng),腎精虧虛,肝血不足,天癸不充,生殖之精不足,則出現(xiàn)少精、弱精;稟賦不足,腎氣虛弱,命門火衰,腎失溫煦,則出現(xiàn)陽痿不育;久病傷陰,陰虛火旺,相火偏亢,濕熱內(nèi)蘊,精液粘稠不化,也可出現(xiàn)不育。因此,陳老師從不育癥基本病機腎精虧虛為本和濕熱瘀血為標的病理機制出發(fā),根據(jù)臨床經(jīng)驗,總結(jié)出以益精嗣育湯[5]為基本方進行辨證加藥?；痉綖槭斓?0g,山茱萸、山藥各15g,菟絲子、枸杞子、覆盆子各15g,仙茅15g,仙靈脾30g,丹參、當歸各15g,兩日一劑,早晚空腹服,三月一療程,該方中熟地、山茱萸、山藥為六味地黃丸中“三補”,滋補肝脾腎,填精益髓;菟絲子、枸杞子、覆盆子為育子名方五子衍宗丸中“三子”,補腎益精,促睪生精;仙茅、仙靈脾為二仙湯中“二仙”,具有助陽益精,調(diào)理沖任之功,配伍丹參、當歸活血補血,促進精血互生,共奏補腎益精,促睪生精之功。臨床上根據(jù)患者出現(xiàn)的具體癥狀,以益精嗣育湯為基本方隨證加味治療:

(1)腎精虧虛:患者常表現(xiàn)為少精,睪丸發(fā)育遲緩,第二性征不明顯,可配伍黃精15g,炙黃芪30g以補氣填精。

(2)腎陽虛衰:常出現(xiàn)腰膝酸軟,神疲乏力等癥狀,可加入補腎壯陽強腰之藥肉蓯蓉、補骨脂各15g以助陽固精。

(3)陰虛火旺:患者常有頭暈耳鳴,手足心熱之表現(xiàn),常配伍滋陰降火之藥知母10g,炒黃柏15g以滋陰濡精。

(4)脾氣虛弱:常表現(xiàn)為納少便溏,少氣懶言,可配合四君湯或加入補氣健脾之藥炙黃芪30g,黨參30g以健脾生精。

(5)血虛失養(yǎng):常伴有面色無華,頭暈之癥,可配合四物湯或加入養(yǎng)血之藥果杞30g,大棗15g以資血益精。

(6)氣滯血瘀:表現(xiàn)為少精或無精,肌膚甲錯,加入活血化瘀之藥,王不留行30g,三棱、莪術(shù)各15g以祛瘀生新。

(7)濕熱下注:常伴有小腹急滿,小便短赤,前列腺液常規(guī)檢查白細胞較多等癥,可加入清熱解毒藥蒲公英30g,黃柏30g以泄熱養(yǎng)精。

(8)痰濕凝滯:患者體胖痰多,精液多不液化,可配伍化痰除濕之藥,如茯苓15g,白芥子15g,竹茹10g以祛邪強精。

4 結(jié)論

綜上所述,陳老師治療男性不育癥,常根據(jù)患者不同情況,分別辨病、辨證、辨體等,采用不同的方法靈活治療;或同一患者,也會根據(jù)診治過程中不同情況分別論治?；颊邫z查若患有慢性前列腺炎,支原體、衣原體感染,風疹病毒感染或診斷為內(nèi)分泌性不育,免疫性不育時,應(yīng)先對病治療,多以西藥、中成藥治療為主,此時不可妄補精液,否則關(guān)門留寇,精敗不育,只有待上述疾病治愈后,再采用中藥調(diào)治。患者若無上述病癥,精液分析為少精,弱精,無特殊不適癥狀,無證可辨時,采用辨病論治,治予生精助育,方用黃精贊育膠囊,以提高精子數(shù)量、活率(力);當患者出現(xiàn)不適癥狀,有證可辨時,常采用辨證論治,以益精嗣育湯為基礎(chǔ)方,隨癥加減。

典型病例:

方××,27歲,工人,?？茖W歷,曲靖市師宗縣人。初診日期2008年11月21日,主訴“婚后一年半求嗣”?，F(xiàn)病史:患者結(jié)婚一年半,夫妻同居,性功能正常,射精正常,其妻于2008年8月在外院輸卵管通液檢查:宮腔7cm,通水20ml?，F(xiàn)癥:尿頻、尿急、尿不盡、時有尿道灼熱刺痛,余無特殊不適,納可眠佳,大便調(diào),舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈弦。既往無特殊病史,否認食物、藥物過敏史,偶爾吸煙、喝酒。體檢:陰莖長8cm,牽拉長12cm,陰毛分布正常,左睪15ml,右睪16ml,雙附睪大小正常,無觸痛,輸精管精索部柔軟無觸痛,無精索靜脈曲張。行精液分析示:液化時間30分,密度50×106/ml,活率38.74%(a級19.91%, b級7.52%,c級11.31%,d級61.26%),畸形率13.74%。精液中白細胞4-5個/Hp。診斷:1.慢性前列腺炎;2.弱精癥。宜先治療慢性前列腺炎,處理:1.維參辛膠囊, 2片/次,1次/日;2.三磷酸腺苷二鈉片, 2片/次,3次/日;3.克林霉素磷酸脂片, 1片/次,3次/日,囑患者戒煙酒,服藥一月后復(fù)診。12月20日二診:訴尿頻、尿急癥狀消失,現(xiàn)無特殊不適,復(fù)查精液示:液化時間30分,密度65×106/ml,活率45%(a級20%,b級11.32%,c級13.68%,d級55%),畸形率12%,精液中白細胞消失?；颊呗郧傲邢傺装Y狀消失,精液質(zhì)量較上次稍有提高,宜促睪生精,服黃精贊育膠囊5片/次,3次/日,一月后復(fù)診,服藥期間可同房。2009年1月22日三診,復(fù)查精液示:液化時間30分,密度60×106/ml,活率55%(a級18%,b級25%,c級12%,d級45%),畸形率13%?；颊唧w胖痰多,舌胖大苔白,脈滑,考慮痰濕阻滯,宜除濕化痰,生精助育,方用益精嗣育湯加茯苓15g,白芥子15g,竹茹10g共15劑,2天/劑,3次/日,服藥一月后復(fù)診。2009年2月21日四診:復(fù)查精液,精子活率(力)已上升至正常,囑患者停藥觀察一月,期間監(jiān)測妻子排卵,擇期同房。2009年5月20日電話隨訪訴,妻子已停經(jīng)一月,檢測已懷孕。

參考文獻

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[收稿日期:2009-10-12]