梁志祥 蔣洪昌 黃美松 黃境盛

【摘 要】 目的:總結(jié)隱睪的診治經(jīng)驗。方法:回顧性總結(jié)外科手術(shù)治療的118例隱睪患者診治資料。結(jié)果:采用手術(shù)方式,對高位隱睪及腹腔內(nèi)隱睪,采用腹腔鏡分離精索血管,效果好,睪丸無萎縮及回縮。經(jīng)驗:睪丸下降固定術(shù)應(yīng)早期施行,睪丸固定的位置在陰囊肉膜和精索外筋膜間。

【關(guān)鍵詞】 隱睪; 睪丸固定術(shù)

隱睪是泌尿系常見的先天性發(fā)育畸形,不育與癌變是其嚴(yán)重的并發(fā)癥,是治療的重點和難點;隱睪與不育和癌變有伴隨關(guān)系,尤其是雙側(cè)隱睪和腹腔內(nèi)隱睪。農(nóng)村中對該病的認(rèn)識不足,常延誤診斷及手術(shù)的治療時機(jī),造成患者生殖功能損害。我院自1998年12月~2009年10月,共收治患者118例,均手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 資 料

本組118例,年齡1.5~29歲,平均6.8歲。其中右側(cè)隱睪74例,左側(cè)隱睪37例,雙側(cè)隱睪6例,睪丸缺如1例。術(shù)前可在腹股溝區(qū)捫及包塊106例,所有病例均在術(shù)前行B超或彩超檢查。經(jīng)檢查提示腹股溝睪丸103例,腹腔內(nèi)隱睪10例,5例未發(fā)現(xiàn)睪丸回聲。

1.2 治療及結(jié)果

117例均在術(shù)中尋找到睪丸,其中111例行一期睪丸下降固定術(shù),2例有睪丸癌變,4例有睪丸萎縮,均為成人型,術(shù)中行睪丸切除術(shù),1例未找到睪丸。所有睪丸下降固定術(shù)病例術(shù)后睪丸位置正常。結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者年齡越大,隱睪側(cè)睪丸體積較正常睪丸體積差異越明顯,雙側(cè)較單側(cè)明顯,高位較低位明顯。對于高位隱睪、雙側(cè)隱睪或單側(cè)隱睪發(fā)育較差者,術(shù)后采用內(nèi)分泌治療,部分患者有不同程度的睪丸增大及位置下降。

2 討論

2.1 定 義

隱睪是指睪丸未降入陰囊內(nèi),而是在下降途中停留在腹膜后、腹股溝管內(nèi)或陰囊入口處,約70%的患者隱睪睪丸位于腹股溝管內(nèi),8%的患者位于腹膜后,22%位于外環(huán)口。在不可捫及的睪丸中,約25%為睪丸缺如[1]。隱睪分為雙側(cè)和單側(cè),雙側(cè)約占1/3,單側(cè)約占2/3。

2.2 病因及轉(zhuǎn)歸

多由內(nèi)分泌因素引起。由于睪丸長期處于溫度較高的環(huán)境中,曲細(xì)精管退變,睪丸萎縮,造成不育,也可以引起癌變。隱睪繼發(fā)睪丸癌的發(fā)生率是正常睪丸的20~40倍,是睪丸腫瘤發(fā)生最明確且最常見的因素,約有12%的睪丸腫瘤發(fā)生在隱睪基礎(chǔ)上[2]。雙側(cè)隱睪的癌變機(jī)會大于單側(cè)隱睪,Giwercman等研究顯示[3],單側(cè)隱睪惡變率約為2.4%,而雙側(cè)隱睪惡變率約為9.3%,雙側(cè)腹腔內(nèi)睪丸惡變發(fā)生率高達(dá)30%,這些證據(jù)說明雙側(cè)隱睪的惡變發(fā)生率大于單側(cè)隱睪。而且癌變不僅發(fā)生于隱睪側(cè),還發(fā)生于健側(cè)隱睪[4]。1歲以內(nèi)隱睪有自行下降的可能,可以暫作觀察,并在10個月以后采用內(nèi)分泌治療。

2.3 診 斷

(1)陰囊內(nèi)無睪丸;

(2)在其他部位發(fā)現(xiàn)睪丸。

尋找未捫及的睪丸是很重要的一步,一方面用腹腔鏡用于未捫及的隱睪的診斷和治療,另一方面是手術(shù)探查。

2.4 治 療

2.4.1 內(nèi)分泌治療 方法有:①絨毛膜促性腺激素,每周2次肌肉注射,一次1000U到1500U,總量一般不超過15000U。睪丸下降率為14%~50%。②黃體生成素釋放激素,每日3次噴鼻,每次400微克,4周為一個療程,睪丸下降率為13%~70%。

2.4.2 手術(shù)治療 手術(shù)一般采用睪丸下降固定術(shù)[5]。

①開放手術(shù),采用Sunaco法,充分游離精索。用手指從切口下端沿腹壁深筋膜深面向陰囊分離達(dá)陰囊底部,于陰囊底部作一平行于橫紋肌切口,長約2cm,在皮膚與肉膜間鈍性分離開成囊窩,切開肉膜,使其僅能容納精索通過,將睪丸無張力無扭轉(zhuǎn)自此切口穿出,用絲線將精索筋膜和陰囊肉膜孔緣固定,將睪丸置于肉膜外窩中,無需牽引。

②腹腔鏡手術(shù),采取氣管插管全麻醉,患者取頭低足高位。采用三孔法,提起臍部作5mm縱形切口,開放式置入5mm Trocar,建立氣腹,壓力6~12cmHg。置入腹腔鏡探查腹腔,根據(jù)解剖標(biāo)志,尋找睪丸的位置。隱睪多位于盆腔底部外側(cè)至內(nèi)環(huán)之間,了解精索血管發(fā)育情況,對側(cè)有無合并隱性疝以及腹腔有無其他畸形。如睪丸缺如或萎縮僅行探查術(shù)。在腹腔鏡監(jiān)視下,于臍部外下方左、右下腹壁分別置入5mm Trocar。用彎鉗和解剖剪刀各一把自2個操作孔進(jìn)入腹腔內(nèi)操作。向內(nèi)牽拉睪丸,在精索血管的外側(cè)方剪開腹膜,逐漸分離暴露出睪丸引帶和輸精管袢,將睪丸牽拉至對側(cè)內(nèi)環(huán)口,精索血管及輸精管無張力,作為游離充分的標(biāo)志。直視下將分離鉗沿內(nèi)環(huán)口稍分離至陰囊,切開同側(cè)陰囊皮膚,在肉膜層分離成袋狀,用大彎鉗沿分離鉗進(jìn)入腹腔,將睪丸拖出體外,并將睪丸固定于陰囊皮膚和肉膜之間。

2.4.3 術(shù)中注意事項 ①充分游離睪丸及精索,使之能無張力下降至陰囊底部。②游離精索時注意保護(hù)精索動脈。③如精索過短則就近皮下固定。④成人隱睪睪丸萎縮或睪丸惡變,則行睪丸切除術(shù)。⑤青春期以后隱睪惡變率高,原則上應(yīng)給予切除。⑥腹腔鏡手術(shù)中注意勿傷及輸精管及髂外動脈。

3 結(jié)論

研究證實,2歲以后隱睪睪丸曲細(xì)精管內(nèi)已開始出現(xiàn)損害的改變,6歲以后睪丸的活組織檢查已很少有正常的組織,所以我們主張2歲以前行睪丸下降固定術(shù)。隱睪年齡越大,睪丸不在正常位置時間越長,影響發(fā)育越嚴(yán)重,而且癌變率越高。及時手術(shù),使睪丸及時回到陰囊正常位置,則有利于睪丸正常發(fā)育,提高生育能力,減少癌變發(fā)生率。對于高位隱睪、雙側(cè)隱睪、單側(cè)睪丸發(fā)育較差的隱睪,術(shù)后采用內(nèi)分泌治療,可增加生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量,促進(jìn)生育。年齡越大,內(nèi)分泌治療越不明顯,睪丸越小,退化越嚴(yán)重,內(nèi)分泌治療也不敏感。總之,對隱睪及時的診療,才能有效的提高效果,盡可能減少或避免生殖功能的損害。

參考文獻(xiàn)

1 吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東出版社,2001,746-748.

2 吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993,506-10.

3 GiwercmanA,GrindstedJ,HansenB,et al.Testicular cancer risk in boys with maldenscends testis:a cohort study[J].J Urol,1987,138(5):1214-6.

4 Thonneau PF,Gandia P,Mieusset R.Cryptorchidism:incidence,risk factrors,and portential role of environment;an update[J].J Androl,2003,24(2):155-62.

5 王德中.小兒隱睪手術(shù)年齡及手術(shù)方法探討[J].中華小兒外科雜志,1990,11(1):34-35.

[收稿日期:2009-10-23]