摘要：自2003年建立以來，全國各地都建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。各級政府將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為保障農(nóng)民健康，實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和全面建設(shè)小康社會的重要舉措。然而建立這一制度的理論依據(jù)是什么？理論界和實務(wù)界一直沒有相關(guān)研究。文章從政府責(zé)任理論、社會保障理論和公共財政理論的角度，探討建立新型農(nóng)村合作的理論依據(jù)。
　　關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府責(zé)任理論；公共財政理論
　　
　　醫(yī)療衛(wèi)生體制是公共管理研究中的重要領(lǐng)域，也是當(dāng)代世界公共管理面臨的一個帶有共性的現(xiàn)實難題。我國是農(nóng)業(yè)大國，全國80%以上的人口生活在農(nóng)村。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制在整個衛(wèi)生醫(yī)療體制中占有舉足輕重的地位，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的良性運轉(zhuǎn)直接關(guān)系到我國農(nóng)民的身體健康水平，關(guān)系到社會主義新農(nóng)村建設(shè)的成敗，關(guān)系到和諧社會的建立和國家的長治久安。黨和政府十分關(guān)注的“三農(nóng)”問題，實施了農(nóng)村稅費改革和社會主義新農(nóng)村建設(shè)等一系列舉措。近3年，中共中央連續(xù)制定出臺了關(guān)于“三農(nóng)”問題的3個一號文件，開創(chuàng)了社會主義新農(nóng)村建設(shè)的新局面。2004年2月8日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進農(nóng)民增加收入若干政策的意見》下發(fā)，即改革開放以來中央第6個一號文件。文件要求，要調(diào)整農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)，擴大農(nóng)民就業(yè)，加快科技進步，深化農(nóng)村改革，增加農(nóng)業(yè)投入，強化對農(nóng)業(yè)支持保護，力爭實現(xiàn)農(nóng)民收入較快增長，盡快扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民收入差距不斷擴大的趨勢。2005年1月30日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村工作提高農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力若干政策的意見》下發(fā)，即改革開放以來中央第7個一號文件。文件要求，要穩(wěn)定、完善和強化各項支農(nóng)政策，切實加強農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力建設(shè)，繼續(xù)調(diào)整農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，進一步深化農(nóng)村改革，努力實現(xiàn)糧食穩(wěn)定增產(chǎn)、農(nóng)民持續(xù)增收，促進農(nóng)村經(jīng)濟社會全面發(fā)展。2006年2月21日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》下發(fā)，即改革開放以來中央第8個一號文件。文件要求，要完善強化支農(nóng)政策，建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)，穩(wěn)定發(fā)展糧食生產(chǎn)，積極調(diào)整農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)，加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強農(nóng)村民主政治建設(shè)和精神文明建設(shè)，加快社會事業(yè)發(fā)展，推進農(nóng)村綜合改革，促進農(nóng)民持續(xù)增收，確保社會主義新農(nóng)村建設(shè)有良好開局。溫家寶在中共中央舉辦的省部級主要領(lǐng)導(dǎo)干部建設(shè)社會主義新農(nóng)村專題研討班指出，建設(shè)社會主義新農(nóng)村必須立足當(dāng)前、著眼長遠，注重解決農(nóng)民最關(guān)心、最迫切的問題。從農(nóng)民群眾最關(guān)心的實際問題入手，突出抓好農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加快發(fā)展農(nóng)村教育、衛(wèi)生和文化事業(yè)，著力解決農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施滯后和農(nóng)民上學(xué)難、看病難等突出問題，使社會主義新農(nóng)村建設(shè)有一個良好開局。黨的十七大報告強調(diào)，“健康是全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸?！?。從制度上保障人民健康，是廣大人民群眾最關(guān)心、最希望解決的現(xiàn)實問題之一，是黨和政府義不容辭的責(zé)任。
　　
　　一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)含及特征
　　
　　我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早起源于20世紀40年代，它是在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上，依靠集體經(jīng)濟舉辦的一種具有福利性質(zhì)的醫(yī)療保障制度。經(jīng)過20世紀五、六十年代的發(fā)展，到70年代取得輝煌的成績。農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、赤腳醫(yī)生隊伍一起被稱為農(nóng)村衛(wèi)生的“三大法寶”，受到世界衛(wèi)生組織和很多發(fā)展中國家的推崇。到1980年，全國農(nóng)村約有90%的行政村（生產(chǎn)大隊）實行合作醫(yī)療，覆蓋了85%的農(nóng)村人口。受家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和一部分干部認為合作醫(yī)療是“搞平均主義”的思想認識上的偏差等因素影響，全國大多數(shù)社隊的合作醫(yī)療快速地走向解體、停辦，絕大部分村合作醫(yī)療站變成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所，致使合作醫(yī)療覆蓋面大幅下降，由1980年90%驟降到1983年20%以下。1989年統(tǒng)計資料表明，繼續(xù)堅持合作醫(yī)療的行政村，僅占全國的4.8%，農(nóng)村合作醫(yī)療跌入了低谷。自費醫(yī)療制度再次成為農(nóng)村占主導(dǎo)地位的醫(yī)療制度。到20世紀90年代初，合作醫(yī)療僅在上海和蘇南部分地區(qū)存在（李楣，2003）。90年代初，我國政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年我國將全面落實農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作。1993年國務(wù)院政策研究室和衛(wèi)生部通過廣泛的調(diào)查研究，提出了《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的改革和建設(shè)》研究報告。《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出，“合作醫(yī)療對于保證農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)、落實預(yù)防保健任務(wù)、防止因病致貧具有重要作用”，“力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會化程度?！?994年，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7個省14個縣市開展“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點及跟蹤研究工作，為合作醫(yī)療立法謀求根據(jù)，但未能取得好的效果。1997年底，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的l%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象屢見不鮮。貴州省社科院劉慶和（2001）對貴州世界銀行扶貧項目區(qū)的一項研究表明，合作醫(yī)療解體后，農(nóng)村人力資本的損失相當(dāng)嚴重。這種狀況如果不能及時加以改變，勢必使農(nóng)民的“健康貧困”長期化，并最終大大降低反貧困戰(zhàn)略的效果。黃慶杰等（2003）針對政策行動者（中央政府、地方政府及農(nóng)民）面臨的約束條件和激勵機制，從不同的政策行動者相互博弈的視角解釋了農(nóng)村醫(yī)療保障這項公共政策執(zhí)行困難的原因。我國農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐證明，合作醫(yī)療確實是適合我國國情的緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的有效措施，是解決我國農(nóng)民醫(yī)療保障的有效途徑，是社會保障體系的重要組成部分。2002年中共中央、國務(wù)院下發(fā)了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出，“各級政府要組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題”。到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。2003年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，明確了政府在發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的主導(dǎo)作用和財政補助政策，規(guī)范了新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集、基金管理和運行監(jiān)督制度，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國推廣?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃的建議》提出，要提高人民群眾健康水平，加大政府對衛(wèi)生事業(yè)投入力度，完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系。加強婦幼衛(wèi)生保健，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。大力發(fā)展農(nóng)村公共事業(yè)，加強農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，基本建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，認真研究并逐步解決群眾“看病難、看病貴”問題。
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。自2003年建立以來，各級政府將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為保障農(nóng)民健康，實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和全面建設(shè)小康社會的重要舉措。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有以下特點。一是各級政府加大了財政支持力度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在個人、集體、政府的籌資標準以及籌資方法上有明確的規(guī)定，制定了各級政府補助資金的撥付程序，保證了政府補助資金的落實到位，使農(nóng)村合作醫(yī)療制度獲得了財政保障。二是加大了政府的管理責(zé)任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理機構(gòu)設(shè)在縣及縣以上行政部門，管理層次有所提高。經(jīng)辦機構(gòu)及監(jiān)督管理機構(gòu)由政府組建，管理經(jīng)費由地方政府承擔(dān)，不得擠占、挪用合作醫(yī)療基金。三是明確了農(nóng)民自愿參加的原則。四是突出了以大病統(tǒng)籌為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療將重點放在農(nóng)民因患大病而導(dǎo)致貧困問題上，在考慮到農(nóng)民參合積極性，對門診進行適當(dāng)補償?shù)幕A(chǔ)上，重點對農(nóng)民的大額醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用進行補助，提高了農(nóng)民抵御大病經(jīng)濟風(fēng)險的能力。五是增加了透明度。通過吸收農(nóng)民代表參加管理委員會及監(jiān)管委員會、經(jīng)辦機構(gòu)定期公開報銷制度及其運行情況等方法，賦予農(nóng)民知情、參與監(jiān)管的權(quán)力。
　　
　　二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的理論支撐
　　
　　對我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的研究始于20世紀90年代初，興于21世紀，但對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生研究的理論依據(jù)各有不同。國外的研究中，雖然沒有專門針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的研究，但其相關(guān)理論對建立和完善我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度還是具有一定的指導(dǎo)意義。
　?。ㄒ唬┱?zé)任理論視角下的透析
　　以“人民主權(quán)”、“公民基本權(quán)利神圣不可侵犯”等理念為核心的資產(chǎn)階級啟蒙思想和民主思想為資本主義國家的確立和確保責(zé)任政府實現(xiàn)奠定了理論基礎(chǔ)，責(zé)任已成為政府管理活動中不可缺少的要素。1688年英國革命以后，責(zé)任政府作為資產(chǎn)階級民主政治體制的一部分，逐步發(fā)展成為一種較為完備的理論體系和制度。責(zé)任政府是一個發(fā)展的概念，與一個國家的政治、經(jīng)濟和文化的進步緊密聯(lián)系在一起。責(zé)任政府因政府體制不同，表現(xiàn)形式亦不一樣，如在采取總統(tǒng)制政府體制的美國表現(xiàn)為“有限政府”（Limited Government），在采取內(nèi)閣制政府體制的英國就直接稱“責(zé)任政府”（Responsible Government）。行政學(xué)者費斯勒和凱特認為政府責(zé)任有兩個方面：一是負責(zé)（accountability），表現(xiàn)為忠實地遵守法律，遵守上級的命令和經(jīng)濟與績效的標準。二是道德的行為（ethical behavior），即堅持道德標準，避免出現(xiàn)不符合倫理道德的行為。斯蒂瓦特認為政府責(zé)任意味著政府及其組成人員能對其所負有的責(zé)任行為做出合理的解釋，政府必須對其行為向議會或人民做出合理的說明、解釋以證明其行為是負責(zé)任的。我國學(xué)者對政府責(zé)任的也進行了積極的探討。中國人民大學(xué)的張成福教授認為：“從最廣意義上來看，政府責(zé)任是指政府能夠積極地對社會民眾的需求做出回應(yīng)，并采取積極的措施，公正有效率的實現(xiàn)公眾的需求和利益。從廣義層面來看，政府責(zé)任意味著政府組織及其公職人員履行其在整個社會中的職能和義務(wù)，即法律和社會所要求的義務(wù)。從狹義層面上看，政府責(zé)任意味著政府機關(guān)及其工作人員違反法律規(guī)定的義務(wù)，違法行使職權(quán)時承擔(dān)的否定性后果?！蓖醭蓷澰凇墩?zé)任論》中認為行政（政府）責(zé)任在以下3種意義上使用：行政機關(guān)及其工作人員因違反特定的政治義務(wù)而導(dǎo)致的政治上的后果；行政機關(guān)的重大行政行為直接違反憲法所應(yīng)承擔(dān)的貴任；行政法律關(guān)系主體因違反行政法義務(wù)的行為或行政不當(dāng)行為所引起的法律責(zé)任。從廣義上看，政府責(zé)任是指政府組織及其公職人員履行其在整個社會中的職能和義務(wù)，即法律和社會所要求的義務(wù)，主要應(yīng)當(dāng)承擔(dān)憲法責(zé)任、政治責(zé)任、法律責(zé)任、行政責(zé)任和倫理責(zé)任。
　　建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是政府責(zé)任的必不可少的方面。社會福利作為公民的權(quán)利，而政府最重要的功能，應(yīng)該是承擔(dān)保障人民福利的責(zé)任（馬歇爾）。從福利哲學(xué)的觀念來看，高質(zhì)量的醫(yī)療保健應(yīng)當(dāng)作為一種全體國民可以獲得的權(quán)利，而不管他們的生活狀況或經(jīng)濟地位如何。福利多元主義也強調(diào)福利服務(wù)可由公共部門、營利組織、非營利組織、家庭與社區(qū)4部門共同來負擔(dān)，政府角色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦＠?wù)的規(guī)范者、福利服務(wù)的購買者、物品管理與仲裁者以及促使其他部門從事服務(wù)供給的角色。從國民生存權(quán)的角度看，醫(yī)療保健是國民生存權(quán)的一部分，國家的重要功能之一就是保障國民生存權(quán)，各個國家雖然國情不同，但無不對國民的醫(yī)療保健擔(dān)負著或多或少的責(zé)任。由于弱勢群體具有經(jīng)濟上的低收入性、生活質(zhì)量上的低層次性、政治上的低影響力和心理上的高敏感性，決定了這一群體在社會生活中具有極大的脆弱性。同時，也意味著弱勢群體僅僅依靠自身的力量很難或者很難迅速擺脫自身的困境，解決自己的問題（錢再見、高曉霞，2002）。這就對政府在保護社會弱勢群體過程中的責(zé)任問題提出了必然要求。解決弱勢群體的生存權(quán)與發(fā)展權(quán)問題，是政府的基本行政責(zé)任，為弱勢群體提供社會保護是法治社會對政府的必然要求，對弱勢群體提供社會保護是政府德治的體現(xiàn)，對弱勢群體提供社會保護，是政府在公共政策制定中貫徹公正原則的必然要求。農(nóng)民是最應(yīng)受到保護的弱勢群體。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性決定了其在組織與發(fā)展過程中必須依靠政府干預(yù)，甚至在一些領(lǐng)域必須依靠政府直接組織，農(nóng)村的一些諸如傳染病控制、健康教育等相當(dāng)一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品的性質(zhì)，這些是市場及營利性市場主體干不了、干不好和不愿干的，有關(guān)責(zé)任只能由政府承擔(dān)（才娟，2005）。政府的組織和引導(dǎo)是完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度必不可少的條件，辦好合作醫(yī)療是政府公共管理義不容辭的責(zé)任，政府應(yīng)在制度的建設(shè)、實施、監(jiān)督中起主導(dǎo)性作用，應(yīng)當(dāng)加大對合作醫(yī)療的支持力度。
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　　公共財政理論誕生的標志是1776年亞當(dāng)·斯密《國富論》的出版。亞當(dāng)·斯密崇尚經(jīng)濟自由主義，認為市場能夠有效配置資源，供求雙方在市場競爭的環(huán)境中，每個人各自理性地追求自身的利益，可以帶來整個經(jīng)濟的高效率。他反對國家干預(yù)，主張自由競爭，認為政府只是充當(dāng)“守夜人”角色，并提出“最好的財政計劃是節(jié)支，最好的賦稅制度是稅額最小”等觀點。這個時期的公共財政主要是為了保證政府作為“守夜者”這一角色能夠正常運轉(zhuǎn)。約翰紡呂鍘⑽巳?、翀?zhí)鋃⒄沽慫睦礪邸?0世紀30年代西方資本主義發(fā)生的經(jīng)濟危機，導(dǎo)致自由放任的古典經(jīng)濟理論破產(chǎn)，凱恩斯政府干預(yù)理論的興起。凱恩斯主義主張政府干預(yù)經(jīng)濟，以彌補市場缺陷。但隨著20世紀70年代西方資本主義國家的“滯脹”，政府干預(yù)經(jīng)濟在實踐中也暴露出自身的缺陷。理論界又開始重新認識“市場失靈”和政府干預(yù)的關(guān)系，產(chǎn)生了理性預(yù)期學(xué)派和供給學(xué)派為代表的新自由主義。他們主張減少國家干預(yù)，恢復(fù)自由經(jīng)濟。進入20世紀90年代以來，公共財政思想的提出，許多國家開始重新審視政府干預(yù)政策。西方公共財政理論認為，在市場經(jīng)濟條件下，社會資源的主要配置者是市場，而不是政府。在完全競爭條件下，市場能夠在自發(fā)運行過程中，依靠自身力量的調(diào)節(jié)，使社會上現(xiàn)有的各種資源得到充分、合理的利用。但是市場并非是萬能的，市場固有缺陷會導(dǎo)致“市場失靈”，包括公共產(chǎn)品供給不足、外部效應(yīng)、市場壟斷、不完全信息、社會收入分配不公、宏觀經(jīng)濟總量失衡等。由于市場機制在上述領(lǐng)域失效，為政府介入和干預(yù)提供了必要性和合理性的理論依據(jù)。政府職能主要是克服市場失效，而公共財政則是支持政府行使其職能的主要手段。美國著名財政專家理查德·馬斯格雷夫在其經(jīng)典著作《公共財政理論》中把政府的經(jīng)濟作用或財政的職能分為3種：穩(wěn)定經(jīng)濟、收入分配、資源配置。公共財政具有3個基本特征。一是公共性，即公共財政著眼于滿足社會公共需要。二是非盈利性，在市場經(jīng)濟條件下，政府作為社會管理者，其行動的動機不是也不能是取得相應(yīng)的報償或盈利，而只能以追求公共利益為己任。三是法制性，即收支行為規(guī)范化。我國學(xué)術(shù)界從1998年開始，探討社會主義公共財政體系，研究公共財政的基本職能，概括起來包括5方面：支持經(jīng)濟體制創(chuàng)新的職能；管理國有資產(chǎn)的職能；建立財政投融資管理體系的職能；調(diào)節(jié)收入分配的職能；穩(wěn)定經(jīng)濟和促進經(jīng)濟發(fā)展的職能。
　　按照公共財政理論，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出應(yīng)是公共財政支出的一個重要組成部分。經(jīng)濟學(xué)意義上的純粹的公共產(chǎn)品并不多見，對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生這一特殊的物品，按照產(chǎn)品產(chǎn)生的個人效益和社會效益間的關(guān)系可分為：公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和特需醫(yī)療，三者分屬于純公共產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品（韓宏偉，2006）。無論是經(jīng)濟發(fā)達的國家——德國的農(nóng)民健康保險和日本的“國民健康保險”，還是經(jīng)濟發(fā)展水平一般的國家——印度克拉拉邦的非正規(guī)經(jīng)濟的醫(yī)療保障模式、泰國的“30侏計劃”和巴西的“家庭健康計劃”，所需資金幾乎全部或部分來自于政府的財政支持，從而保證了這些國家農(nóng)村醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)運行。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度相比，政府財政的支持更多的偏向農(nóng)村是國外構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的慣例。公共醫(yī)療衛(wèi)生支出歷來是各國政府財政預(yù)算必要的項目之一。近年來，我國國家財政用于該農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支出雖然也在逐年增長，但衛(wèi)生支出占財政總支出比重低下的問題仍較嚴重，導(dǎo)致我們對既有的公共衛(wèi)生的投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施非常薄弱，嚴重影響公共衛(wèi)生設(shè)施功能的發(fā)揮。我國醫(yī)療衛(wèi)生支出比重如表1所示。
　　
　　學(xué)術(shù)界根據(jù)公共財政理論，對農(nóng)村合作醫(yī)療進行了多方面的分析和研究。對于農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生投資不足是政府公共投資方面的一個失誤，即使是用目前政府公共投資總額的一個很小的份額（2-3%）向農(nóng)村公共衛(wèi)生投資，就能夠?qū)μ岣呶鞑咳丝诘目傮w健康水平產(chǎn)生長遠的促進作用（朱玲，2000）。實行分稅制后，財力向上級政府集中，而越到基層政府財力越弱，相當(dāng)數(shù)量的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)是負債運轉(zhuǎn)，不少縣市財政屬于“補貼財政”。實行稅費改革和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制改革后，基層政權(quán)財力增長能力進一步削弱，基層政府更加缺少解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題的財政能力。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)隨著縣、鄉(xiāng)兩級財政的惡化而逐步惡化，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的公共財政政策嚴重缺失。中國社科院楊團（2003）在對陜西省洛川縣農(nóng)民健康保障與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系試點思路中提出，建立由政府、農(nóng)民、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和保險公司為主體的合作醫(yī)療體系，政府在其中應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。政府財政支持是建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的前提，適時的制度變遷與制度創(chuàng)新是農(nóng)村醫(yī)療保障制度成功的保證（代志明、何洋，2005）。根據(jù)公共財政原則，基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級財政和上級財政共同負擔(dān)。但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高，建立新型農(nóng)村農(nóng)村醫(yī)療制度，應(yīng)加大中央財政轉(zhuǎn)移支付力度。
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　　西方社會保障經(jīng)濟理論最早的理論淵源可以追溯到亞當(dāng)·斯密，他在其《國民財富的性質(zhì)及其原因的研究》中，論述了通過“看不見的手”來推動個體利益和社會福利的共同增長，進而來實現(xiàn)社會整體福利水平提高的思想愿望。新古典經(jīng)濟學(xué)的創(chuàng)始人馬歇爾在其《經(jīng)濟學(xué)原理》中，針對社會保障問題，提出改革收入分配以增進社會福利，加強對貧窮者的救濟。當(dāng)代西方社會保障經(jīng)濟理論開始于福利經(jīng)濟學(xué)，其代表人物庇古，他主張國家實行養(yǎng)老金制度和失業(yè)救助制度，建立了福利經(jīng)濟學(xué)的社會保障經(jīng)濟理論。他運用邊際效用遞減規(guī)律提出的“最大多數(shù)人的最大福利”這一功利原則，論述了社會保障政策的經(jīng)濟意義。主張增加必要的貨幣補貼，改善勞動者的勞動條件，使勞動者的患病、殘疾、失業(yè)和養(yǎng)老能得到適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)幫助。以弗里德曼為代表的貨幣主義的社會保障經(jīng)濟理論反對對低收入者發(fā)放差額補助的社會保障制度。主張采用負所得稅，通過負所得稅，既幫助低收入者維持最低生活水平，又不挫傷人們的工作積極性。供給學(xué)派從其自由主義原則出發(fā)，指責(zé)社會保險削減了個人儲蓄，抑制了人們的工作積極性。他們主張大幅度削減政府開支，對社會保障計劃進行改革，采取“緊急援助、嚴格的福利和對兒童補貼相結(jié)合”的社會保障制度。
　　
　　按照社會保障理論，全世界己有193個國家建立了各種醫(yī)療保障制度，其指標體系各具特色。庇古認為，富人對窮人的轉(zhuǎn)移支付可分為自愿的和強制的兩部分，自愿的轉(zhuǎn)移支付顯然遠遠不能滿足整個社會的要求，因此有必要實行強制的轉(zhuǎn)移支付，把富人繳納的一部分稅款用來興辦社會福利事業(yè)。他主張增加必要的貨幣補貼，改善勞動者的勞動條件，使勞動者的患病、殘疾、失業(yè)和養(yǎng)老能得到適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)幫助和社會服務(wù)；向收入高的富人征收累進所得稅，向低收入勞動者增加失業(yè)補助和社會救濟，以實現(xiàn)收入的均等化，從而增加普遍的福利效果。我國從社會保障的角度來研究農(nóng)村合作醫(yī)療的文獻還比較少，多數(shù)是研究城鎮(zhèn)居民的社會保障。任保平（2001）從我國現(xiàn)存的“二元社會結(jié)構(gòu)”的狀況出發(fā)，提出在城市以“機制模式”為核心，以各企業(yè)保險、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險為突破口，建立城市社會保障模式；在農(nóng)村以“補救模式”為核心，以養(yǎng)老保險、社會救濟為突破口，建立農(nóng)村社會保障模式。孟凡華（2006）認為社會保障的基本原則是建立這一制度應(yīng)當(dāng)奉行的基本原則，它通常包括公平原則、與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)原則、責(zé)任分擔(dān)原則、普遍性與選擇性相結(jié)合的原則、互濟性原則等。我國憲法規(guī)定，中華人民共和國公民在年老、疾病或者失去勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。政府以財政負擔(dān)的形式參與到合作醫(yī)療制度中來，是政府承擔(dān)社會保障責(zé)任的具體體現(xiàn)。在市場經(jīng)濟條件下，社會保障制度的一項主要功能就是充當(dāng)社會的“安全網(wǎng)”和“減震器”，該功能是通過社會保障對國民收入進行再分配來實現(xiàn)的。近年來，隨著我國市場經(jīng)濟的不斷深入，在國民收入的初次分配和再分配中，城鄉(xiāng)居民的收入不平等問題日趨嚴重，直接影響了社會穩(wěn)定。有統(tǒng)計資料顯示，1985年城鄉(xiāng)居民收入相對差距為1.88∶1，差距額為407元，到1994年這一比例上升到2.86∶1，差距額則擴大到2281元。到2001年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長8.2%，快于農(nóng)村居民人均純收入4%的增長率，兩者差距進一步拉大到創(chuàng)記錄的2.9∶1。醫(yī)療保障是農(nóng)民在社會保障體系中的第一保障需求，為解決占全國80%人口的農(nóng)民醫(yī)療保障問題，恢復(fù)重建農(nóng)村合作醫(yī)療，成為政府化解農(nóng)民疾病風(fēng)險、滿足農(nóng)民對醫(yī)療保障需求的制度選擇。
　　上述理論盡管分析的角度不同，但都為建立農(nóng)村合作醫(yī)療提供了理論依據(jù)。從政府責(zé)任理論來看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性決定了在其組織與發(fā)展過程中必須依靠政府。公共衛(wèi)生如傳染病的防治、預(yù)防接種、疾病檢疫、衛(wèi)生監(jiān)督基本醫(yī)療服務(wù)屬于效益外溢性活動，而環(huán)境污染、不良生活方式等容易產(chǎn)生外部負效應(yīng)，如果缺乏政府的公共干預(yù)，衛(wèi)生服務(wù)市場難以消除這些經(jīng)濟活動的外部影響，導(dǎo)致社會公共衛(wèi)生問題更加嚴重。在建立農(nóng)村合作醫(yī)療中政府的責(zé)任包括以下方面：一是設(shè)計制度的責(zé)任。政府應(yīng)負起組織調(diào)查研究、設(shè)計具體方案，制定法律、法規(guī)和制度等責(zé)任。二是增加投入的責(zé)任。政府應(yīng)增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入外，盡快提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重。國家應(yīng)就政府和集體對合作醫(yī)療的投入做出具有權(quán)威性、約束力的規(guī)定，以法律的形式規(guī)定下來，以保證農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源。同時要注重從醫(yī)療服務(wù)需方投入，優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)。三是組織管理的責(zé)任。政府不僅對農(nóng)村合作醫(yī)療投入資金，而且要建立專門的職能部門負責(zé)具體執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。保證資金的安全、規(guī)范、有效使用。四是改善環(huán)境的責(zé)任。政府要努力完善公共衛(wèi)生保健體系，加快農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)的恢復(fù)與發(fā)展，加強對醫(yī)療定點單位的監(jiān)管，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，加快建立突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的預(yù)警機制，真正發(fā)揮公共衛(wèi)生體系的應(yīng)有的作用。從公共財政理論來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療所提供的是公共產(chǎn)品，如傳染病控制，健康教育等相當(dāng)一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品的性質(zhì)，這些是市場及營利性市場主體干不了、干不好和不愿干的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療所提供的醫(yī)療服務(wù)存在下列特征：首先，顯著的排他性。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)遵循使用者付費的原則，即“誰受益誰負擔(dān)”的原則。因此一般醫(yī)療的消費具有明顯的排他性。其次，明顯的競爭性。由于醫(yī)療資源的稀缺性，必然導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的消費具有很強的競爭性。再次，較強的外部性。疾病的治療與預(yù)防具有一定的外部性，因為它可以使家庭及單位的工作保持正常運轉(zhuǎn)，減輕社會的負擔(dān)。醫(yī)療衛(wèi)生的社會公益性在世界上是得到了普遍認可。從社會保障理論來看，社會保障是國家或社會依法建立的、具有經(jīng)濟福利性的國民生活保障和社會穩(wěn)定系統(tǒng)。社會保障是是市場經(jīng)濟社會現(xiàn)代化的主要內(nèi)容，也是社會現(xiàn)代化的重要標志。醫(yī)療保障是社會保障的重要內(nèi)容。社會保障作為國家的一項制度安排，本應(yīng)是惠及全民的，但是長期以來，我國農(nóng)村的社會保障一直游離于社會保障系統(tǒng)之外。我國城鄉(xiāng)居民所享受的醫(yī)療保障層次和水平有著巨大的差異。城鎮(zhèn)形成了社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險并存的局面，這幾種制度相結(jié)合，大致能保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療問題。然而在我國農(nóng)村，由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保障制度，農(nóng)民成為自費醫(yī)療群體，為數(shù)眾多的患病農(nóng)民陷入了“小病扛，大病拖”的悲慘困境。這顯然違背了社會保障的公平原則。
　　總之，政府責(zé)任理論、公共財政理論、社會保障理論，分別從保護弱勢群體基本生存權(quán)和發(fā)展權(quán)、公共產(chǎn)品和維護社會公平的角度，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供了理論依據(jù)，構(gòu)成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療理論體系。
　　
　　參考文獻：
　　1、才娟.論述建立我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制中的政府責(zé)任[D].吉