摘要：完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，必須科學界定統(tǒng)籌對象、內(nèi)容及層次，建立和完善籌資、運行及監(jiān)管長效制度及機制，進一步深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革，加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
　　關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度完善；長效機制
　　我國自2003年進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來，取得了明顯成效。但同也存在一些突出問題。因此，進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，就成了擺在我們面前的重大課題。本文將就完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策進行探討。
　　
　　一、科學界定新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌對象、內(nèi)容及層次
　　
　?。ㄒ唬┛茖W界定統(tǒng)籌對象
　　根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌對象為戶口在農(nóng)村的居民。但是，該規(guī)定忽視了在城鄉(xiāng)二元體制改革不斷深化以及農(nóng)村經(jīng)濟快速發(fā)展條件下農(nóng)民的分化及其發(fā)展趨勢，具有很大的權(quán)宜性和不合理性。比如，長期外出務(wù)工農(nóng)民在戶口所在地參合及看病報銷的成本有可能大于報銷帶來的收益，從而造成這部分農(nóng)民會放棄參合或報銷并實際上“游離”于醫(yī)療保障體系之外。從長期來看，隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展以及城鄉(xiāng)一體化進程的加快，農(nóng)民身份和職業(yè)將會進一步分化，從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)農(nóng)民的非農(nóng)身份和職業(yè)在分化過程中將會進一步固化，尤其是隨著戶籍制度改革的深化，以戶籍所在地區(qū)分人口身份和職業(yè)的做法將會因越來越缺乏現(xiàn)實依據(jù)而逐步“淡出”，從而使以戶籍所在地作為確定是否納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系依據(jù)的不科學性將會越發(fā)明顯。因此，科學界定新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌對象，應(yīng)充分考慮城鄉(xiāng)一體化改革及農(nóng)民分化趨勢，應(yīng)主要依據(jù)農(nóng)民實際身份和職業(yè)。完全從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的農(nóng)民、以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營為主的兼業(yè)農(nóng)民以及在戶籍所在地主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)的農(nóng)民，應(yīng)作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌對象，并納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系。失地農(nóng)民、長期在城鎮(zhèn)務(wù)工且有穩(wěn)定收入的農(nóng)民尤其是居家遷到城鎮(zhèn)的農(nóng)民，應(yīng)納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。長期在農(nóng)村異地務(wù)工且有穩(wěn)定收入的農(nóng)民應(yīng)納入務(wù)工地新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系。長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的農(nóng)民，或者建立單獨的、具有向城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系過渡性質(zhì)的醫(yī)療保障體系，或者按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障辦法實施醫(yī)療保障。
　?。ǘ┛茖W確定統(tǒng)籌內(nèi)容
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持以“統(tǒng)籌大病”為主，在當前統(tǒng)籌資金有限的情況下，可以在一定程度上解決農(nóng)民大病看不起以及因病致貧返貧問題。但以統(tǒng)籌大病為主，也存在一些不合理因素和負面影響。第一，使農(nóng)民受益面過窄。因為農(nóng)民得大病的畢竟是少數(shù)，以統(tǒng)籌大病為主，無疑降低了合作醫(yī)療的受益覆蓋面，降低了農(nóng)民醫(yī)療保障的可及性。第二，造成農(nóng)民的逆向選擇傾向。以統(tǒng)籌大病為主，會使一些有近年不會得大病預期的農(nóng)民選擇不參合，一部分得過大病并進行過報銷補償?shù)霓r(nóng)民，往往預期自己以后不會再得大病，也往往選擇第二年不再參合，尤其是一年一參合的制度設(shè)計更強化了農(nóng)民的這種選擇傾向，盡管以家庭為單位參合的制度設(shè)計可以在一定程度上弱化“逆向選擇”傾向，但無法消除這種傾向。第三，仍然在很大程度上無法解決農(nóng)民看不起病的問題。一般來說，得大病農(nóng)民的醫(yī)療費用一般在幾萬甚至十幾萬，由于報銷比例有限，再加上設(shè)置了報銷起付線和封頂線，造成農(nóng)民的自付率仍然很高，許多農(nóng)民仍然負擔不起。盡管大多數(shù)地區(qū)都有二次救助，但由于救助資金有限，很難從根本上解決農(nóng)民負擔不起的問題。第四，弱化了小病治療和疾病預防。小病報銷數(shù)額有限或不報銷，降低了農(nóng)民得小病進行治療的積極性，但許多小病往往又會積累演化為大病，造成農(nóng)民在小病積累演化為大病后支出的醫(yī)療費用更多，也會大大增加大病報銷補償?shù)闹С?。所以，從“支?收益”的角度來看，積極進行小病治療并避免其積累演化為大病，無論對于農(nóng)民來講還是對于合作醫(yī)療制度運行來講，都更為“合算”。同時，進行疾病預防和醫(yī)療保健是從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療問題、提高農(nóng)民身體素質(zhì)的根本途徑，但以統(tǒng)籌大病為主的制度設(shè)計，在統(tǒng)籌資金有限的情況下，往往會弱化疾病預防和醫(yī)療保健工作，從而造成農(nóng)民醫(yī)療保障只“治標”，不“治本”。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)把統(tǒng)籌大病、統(tǒng)籌小病以及疾病預防和保健有機結(jié)合起來，根據(jù)實際需要，合理確定和預算統(tǒng)籌資金在大病報銷、小病報銷、疾病預防和保健方面的使用比例。
　?。ㄈ┛茖W確定統(tǒng)籌層次
　　現(xiàn)行以縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌層次的制度設(shè)計，既和中央以省、省以市為單位確定財政補貼標準不一致，也使經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和落后地區(qū)的統(tǒng)籌能力得不到調(diào)劑，降低了總體統(tǒng)籌能力。因此，應(yīng)進行廣域聯(lián)合，進一步提高統(tǒng)籌層次。在省級范圍內(nèi)，各地經(jīng)濟社會發(fā)展差距較大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進展也有很大差別，以省為統(tǒng)籌層次，會因各地差別過大而增加制度成本。而在一個市范圍內(nèi)，各地經(jīng)濟社會發(fā)展差距相對較小，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進展差別不大，從而以市為統(tǒng)籌層次具有很大的優(yōu)越性和可能性。所以，應(yīng)選擇有條件的地區(qū)進行以市為統(tǒng)籌層次的試點，并不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善方案設(shè)計，在條件成熟時，再推廣到以省為統(tǒng)籌層次。
　　
　　二、建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本制度及機制
　　
　?。ㄒ唬┙⒑屯晟崎L效籌資制度及機制
　　1、進一步提高總體籌資水平。根據(jù)有關(guān)研究，人均籌資額達到人均醫(yī)藥費用的40-50%、人均收入的2-3%才有保障作用。因此，應(yīng)通過增加各籌資主體的投入，使人均籌資額得以提高。
　　2、應(yīng)以縣為單位實行農(nóng)民依據(jù)收入一定比例繳費。綜合考慮各種因素，目前農(nóng)民按照人均收入的0.5%繳費比較適宜，既不會導致農(nóng)民負擔過重，也可以增加統(tǒng)籌資金數(shù)額。同時，通過不斷增加政府補助、優(yōu)化制度方案等，提高農(nóng)民參合和繳費積極性，形成完善、有效的農(nóng)民參合和繳費激勵機制。
　　3、提高中央和省政府財政補貼比例。目前中央和省級財政籌資比例偏低，而且市、縣之間劃分補貼比例的隨意性較大，使縣級財政承擔比例過高，使其在承擔了大量組織管理費后，難以承受。因此，要強化中央和省級財政的籌資責任，這兩級財政補貼數(shù)量至少應(yīng)達到人均籌資額的70%以上，縣級財政原則上不承擔統(tǒng)籌資金責任，只承擔組織管理費用。同時，政府投入應(yīng)隨財政收入的增加而逐步增加并建立起投入保障制度和機制。
　　（二）建立和完善長效運行制度及機制
　　1、科學確定補償標準。應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌資金總體數(shù)量等，科學確定總體補償比例，并以農(nóng)民動態(tài)繳費比例、醫(yī)療費用高發(fā)區(qū)段、合理使用衛(wèi)生資源為依據(jù)，科學劃分報銷區(qū)段及其補償標準。同時，應(yīng)實行以家庭為單位進行報銷補償。
　　2、擴大定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。以市并逐步過渡到以省為范圍實行看病“一證通”。
　　3、簡化報銷程序。農(nóng)民可報銷醫(yī)療費用先由醫(yī)療機構(gòu)墊付，然后醫(yī)療機構(gòu)再到農(nóng)合辦進行結(jié)算，變“病人跑”為“醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)”。另外，要建立縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、定點醫(yī)療機構(gòu)三級聯(lián)網(wǎng)的計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，縮短報銷時間。
　　4、把政府主導和引入市場機制有機結(jié)合起來。應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)供給、藥品設(shè)備供應(yīng)以及衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等環(huán)節(jié)引入市場機制，引導企業(yè)和社會投資主體進入。同時，應(yīng)逐步引入保險公司參與運作，委托保險公司承擔資金收繳、報銷審核和支付業(yè)務(wù)。
　　（三）建立和完善長效監(jiān)管制度及機制
　　1、建立醫(yī)療供需管三者制衡制度及機制。一是監(jiān)管機構(gòu)通過制定完善的制度規(guī)定、提供完善的制度設(shè)計等，對醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民進行有效約束。二是農(nóng)民代表通過參加監(jiān)管機構(gòu)對監(jiān)管機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及農(nóng)民本身進行有效約束，同時，通過擴大農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)實現(xiàn)農(nóng)民對醫(yī)療機構(gòu)的有效制衡。三是醫(yī)療機構(gòu)可以通過一定的利益表達途徑對監(jiān)管機構(gòu)施加影響。
　　
　　2、建立對各種“尋租”行為的有效防范制度及機制。通過完善制度、加強監(jiān)管等，減少甚至杜絕監(jiān)管機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、農(nóng)民等的“尋租”行為，并形成有效防范制度及機制。
　　3、從醫(yī)療供、需兩方面建立醫(yī)療費用有效控制制度及機制。一方面，通過醫(yī)療設(shè)備藥品集中采購、醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行用藥目錄，加強對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等，控制醫(yī)療費用的不合理增長；另一方面，通過賦予農(nóng)民對醫(yī)療機構(gòu)更多的選擇權(quán)，增強醫(yī)療機構(gòu)間競爭等，控制醫(yī)療費用的不合理增長。
　　4、建立統(tǒng)籌資金風險防范制度及機制。進一步完善和規(guī)范統(tǒng)籌資金籌集、支付、管理等相關(guān)規(guī)定，加強監(jiān)管，嚴格控制統(tǒng)籌資金在各個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風險，并制定相應(yīng)風險處置預案。
　　5、中央政府應(yīng)盡快出臺針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律法規(guī)及實施細則，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入法制軌道。同時，省級政府要及時制定和出臺統(tǒng)一規(guī)范的制度和政策規(guī)定，統(tǒng)一開發(fā)信息管理與應(yīng)用系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化運行及信息化管理系統(tǒng)的統(tǒng)一化、規(guī)范化。
　?。ㄋ模┙⑵鸷献麽t(yī)療與社會醫(yī)療救助的有效銜接制度及機制
　　把社會醫(yī)療救助體系納入到合作醫(yī)療體系中，實現(xiàn)合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助的有效銜接和協(xié)調(diào)，根據(jù)合作醫(yī)療的相關(guān)要求，確定醫(yī)療救助的對象、標準、救助資金的發(fā)放時間、方式等，尤其是救助標準要相對于合作醫(yī)療籌資規(guī)模、補償標準等具有動態(tài)適應(yīng)性。
　　
　　三、進一步深化配套制度改革、強化配套措施
　　
　?。ㄒ唬┻M一步深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革
　　逐步完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生“以縣為主”的管理體制，進一步推行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理，實行醫(yī)藥統(tǒng)一招標和配送，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療管理一體化、診所（室）規(guī)范化、人員優(yōu)良化、藥品優(yōu)質(zhì)化、價格合理化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要堅持由政府主辦，履行政府公共服務(wù)職責，并負責落實初級衛(wèi)生保健任務(wù)。深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部改革，實行全員績效工資制度、全員聘用制度。同時，應(yīng)鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院積極進行產(chǎn)權(quán)制度改革和經(jīng)營方式改進，鼓勵社會投資主體參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)。村衛(wèi)生室（所）可實行多元主體舉辦，負責為農(nóng)民提供基本醫(yī)藥服務(wù)，相關(guān)部門要加強對開辦主體資格的審查，嚴格按照程序和要求進行審批。進一步強化縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（所）以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室（所）的規(guī)范管理、業(yè)務(wù)指導和合作。
　　（二）不斷增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入
　　各級政府要逐年增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入，增長幅度不低于同期財政經(jīng)常性支出增長幅度，新增醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入應(yīng)主要用于發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。根據(jù)國家確定的農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生基本項目，安排人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費。各級財政要安排一定數(shù)額的專項資金，用于農(nóng)村傳染病和地方病防治、婦幼保健、健康教育等方面的支出。增加對縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房、醫(yī)療設(shè)備更新改造的投入，對村衛(wèi)生室（所）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)要增加補貼力度。增加對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)人員培訓的投入，尤其是加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（所）從業(yè)人員的培訓力度。增加醫(yī)療救助資金的投入，以政府投入為主導、社會捐助為補充，建立專項救助基金，對“五保戶”、貧困家庭等給予醫(yī)療救助。充分發(fā)揮市場機制的作用，引導社會資金投向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，逐步形成政府主導、多元化主體投入的格局。
　?。ㄈ┻M一步完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
　　在大力發(fā)展各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的同時，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要合理分工、密切合作，有條件的地區(qū)可以設(shè)立村級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成“村級社區(qū)服務(wù)-鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)中心-縣以上大病治療服務(wù)”三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。同時，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員雙向交流、城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)贈送醫(yī)療設(shè)備以及各種形式的講座、培訓等方式，建立城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及人員扶持、帶動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及人員的制度及機制。
　　
　　參考文獻：
　　1、高廣穎等.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展[EB/OL].www.chinavalue.