張奮耿等

摘要：目的：探討手法加玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎(OA)的臨床療效。方法：分別對應(yīng)用手法加玻璃酸鈉和單純注射玻璃酸鈉兩種方法治療OA的療效進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組療效經(jīng)Ridit分析，手法加玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療0A的療效明顯優(yōu)于單純注射玻璃酸鈉治療。結(jié)論：提示手法加玻璃酸鈉治療OA具有一定的優(yōu)越性。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)炎；退行性；手法治療；關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療；玻璃酸鈉

退行性膝關(guān)節(jié)炎(OA)是骨科臨床上最常見的一種慢性疾病。多見于中老年女性，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫大，上下樓梯困難，嚴(yán)重者活動明顯受限，影響日常工作、生活。國內(nèi)1998年報(bào)道的一組材料顯示：膝關(guān)節(jié)炎在老年人中的發(fā)病率達(dá)49％，且有功能限制性和致殘性。因此對它的研究和臨床診斷越來越受到重視，近年來西醫(yī)方面已廣泛應(yīng)用玻璃酸鈉治療退行性膝關(guān)節(jié)炎，并取得一定的療效，但單純應(yīng)用玻璃酸鈉治療退行性膝關(guān)節(jié)炎療效還有待提高。本人結(jié)合手法治療退行性膝關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎療效更加明顯，現(xiàn)將體會報(bào)道如下，供大家參考。

1、一般資料

臨床上將膝關(guān)節(jié)炎分為四期。分別選I-III期的退行性膝關(guān)節(jié)炎的病人，并排除嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、先天性畸形、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎后遺癥及肝腎功能異常等疾患。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組53例，男8例，女45例，年齡48-83歲，平均61.8歲。對照組21例，男4例，女17例，年齡47-84歲，平均年齡61.6歲。治療組和對照組在治療前均未使用過消炎鎮(zhèn)痛藥。

2、治療方法

全部病例在膝部皮膚用復(fù)合碘消毒，用20ml一次性注射器做關(guān)節(jié)穿刺盡量抽盡關(guān)節(jié)積液。根據(jù)需要可將關(guān)節(jié)積液送涂片鏡檢或做生化、細(xì)菌學(xué)檢查。治療組注入玻璃酸鈉注射液(商品名：施沛特，山東正大福瑞達(dá)有限公司生產(chǎn))2ml，注射后用創(chuàng)可貼覆蓋針眼，被動屈伸患膝數(shù)次使藥液均勻分布。一周注射1次。后施以手法按摩，先囑患者最大限度的主動屈伸活動5-10次，后患者坐診療椅，屈膝110°，首先局部按揉3-5分鐘，然后拇、食指點(diǎn)壓雙膝眼、血海、陰陵泉、曲泉、膝陽關(guān)、陽陵泉等穴位，每穴點(diǎn)壓1分鐘，力度以患者感到局部酸脹、疼痛且能忍受為度，并在膝關(guān)節(jié)周圍肌群起止點(diǎn)處進(jìn)行推捋揉按摩數(shù)次，最后在患者可以忍受的范圍內(nèi)被動極大限度地屈伸4-5次。每2天手法按摩1次，連續(xù)5周為1個(gè)療程。

對照組則按上法單純注射玻璃酸鈉注射液于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周1次，5周為1個(gè)療程。

3、結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)報(bào)道評定療效，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛完全或基本消失，恢復(fù)工作或走路的能力：良：疼痛及腫脹有緩解但無明顯消除：差：癥狀及體征無解善或反而有加重。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：兩組療效比較用Ridit分析。

3.3治療效果：治療組優(yōu)33例，良16例，差4例，優(yōu)良率為92.45％；對照組優(yōu)8例，良8例，差5例，優(yōu)良率為76.19％。兩組療效經(jīng)Ridit分析，手法加玻璃酸鈉治療OA的療效明顯優(yōu)于單純注射玻璃酸鈉治療。隨訪時(shí)間最短2個(gè)月，最長為18個(gè)月；在注射過程中特別注意無菌操作，未發(fā)現(xiàn)有因關(guān)節(jié)穿刺而引發(fā)關(guān)節(jié)感染的病例。

4、討論

退行性膝關(guān)節(jié)炎最早期改變先發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨。當(dāng)關(guān)節(jié)耗損超過再生能力時(shí)即發(fā)生變性。首先，關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨開始變軟，表面干燥，失去光澤和平滑，繼而變得粗糙，彈性降低和纖維變，軟骨逐漸變薄、碎裂，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下骨質(zhì)；以后，軟骨逐漸被全部破壞，使軟骨鈣化層，甚至軟骨下骨質(zhì)裸露。對OA而言，是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆苑茄装Y性關(guān)節(jié)病，并導(dǎo)致了關(guān)節(jié)僵硬、休息痛、壓痛、腫脹、積液及活動時(shí)疼痛等一系列臨床癥狀。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療目前可分為兩大類：一是手術(shù)治療，包括骨贅清除、關(guān)節(jié)松解、假體置換、微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡的修補(bǔ)、切除、沖洗等；二是保守治療，保守治療費(fèi)用較低，又便于門診開展工作。如內(nèi)服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，其有一定的鎮(zhèn)痛作用，但如果長期服用對胃腸道和腎臟的不良反應(yīng)也較大：關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療退行性膝關(guān)節(jié)炎，主要是消炎抗?jié)B出，至于引起無菌性炎癥的病因一關(guān)節(jié)軟骨的退變，它沒有直接起作用，大劑量應(yīng)用后也會妨礙關(guān)節(jié)軟骨的代謝或引起關(guān)節(jié)軟骨的局部潰瘍等。

玻璃酸鈉(HA)是由D-葡萄醛酸和N-乙酰氨基葡萄糖雙糖單位有規(guī)律重復(fù)構(gòu)成的大分子鏈狀多糖，是人體生理必需物質(zhì)，具有獨(dú)特的物理性質(zhì)和流變學(xué)特性。HA又是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要組成部分。OA患者滑液和軟骨基質(zhì)中內(nèi)源性HA濃度或含量減少，改變了滑液的生物功能，損傷了軟骨的完整性。關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA可適時(shí)地補(bǔ)充外源性HA，減少OA的碰撞和摩擦，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞合成和分泌HA，并促進(jìn)軟骨再生，改善關(guān)節(jié)功能，從而減輕關(guān)節(jié)內(nèi)異物的刺激，逐步消除炎癥。

退行性膝關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)的“痹證”、“骨痹”等范疇，其病因病機(jī)為“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”等，在治則上《靈樞·經(jīng)脈》篇中云：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。因此本人的手法治療在取穴上以經(jīng)絡(luò)學(xué)說生理功能為基礎(chǔ)。血海、陰陵泉屬足太陰經(jīng)腧穴，曲泉屬足厥陰肝經(jīng)腧穴，膝陽關(guān)、陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)腧穴，雙膝眼屬四肢部經(jīng)外穴，目的是取其溝通內(nèi)外，運(yùn)行氣血，調(diào)節(jié)平衡。達(dá)到舒筋活血通絡(luò)的作用。結(jié)合另外進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)周圍肌群起止點(diǎn)處推捋按摩和關(guān)節(jié)的被動屈伸手法，則可起到松解粘連，恢復(fù)肌肉肌腱彈性，促進(jìn)軟組織修復(fù)，矯正畸形和促進(jìn)血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及骨壓，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收，可預(yù)防骨質(zhì)增生的作用；并有利于關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)的合成，加快損傷軟骨的修復(fù)。

綜上所述，前者的玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法可直接對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和滑膜起營養(yǎng)和滋潤作用，有利于保護(hù)和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的軟骨修復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)的活動功能；后者的按摩推捋手法則能直接放松關(guān)節(jié)外的肌群和韌帶。減輕疼痛。促進(jìn)無菌炎癥吸收。如果兩者結(jié)合運(yùn)用，在治療上則更全面，即對退行性膝關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)內(nèi)外病變均進(jìn)行治療，且標(biāo)本兼治，從而取得更好的療效。