馬福家　倉(cāng)　婕

摘 要 目的：觀察賴諾普利與氯沙坦聯(lián)合治療老年性慢性心力衰竭對(duì)心室重構(gòu)與血腦鈉肽水平的影響。方法：心衰患者隨機(jī)分為賴諾普利組、氯沙坦組與賴諾普利加氯沙坦組。在治療前及治療后3個(gè)月測(cè)定心功能與左室內(nèi)徑等指標(biāo)，并測(cè)定血漿腦鈉肽含量的變化。結(jié)果：腦鈉肽與NYHA分級(jí)、LVEDD、LVESD呈正相關(guān)；與LVEF增加呈負(fù)相關(guān)。賴諾普利加氯沙坦組LVEDD、LVESD下降顯著，LVEF增加明顯，與賴諾普利組、氯沙坦組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：賴諾普利加氯沙坦治療老年性慢性心力衰竭較單獨(dú)應(yīng)用賴諾普利或氯沙坦治療能更好地改善心衰，預(yù)防左室重構(gòu)，降低血腦鈉肽水平。

關(guān)鍵詞 賴諾普利 氯沙坦 慢性心力哀竭 心室重構(gòu) 腦鈉肽

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533(2008)05-0213-04

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)和防治充血性心衰（CHF）作用已得到了充分肯定［1］。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在上述方面的作用亦得到了基本認(rèn)同［2］。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP)是人體內(nèi)一種重要的心臟激素，是一種主要由心室肌合成與分泌的對(duì)容量敏感的激素，其血漿半衰期為18~22 min，對(duì)于調(diào)節(jié)人體心血管自身穩(wěn)定方面具有重要價(jià)值。國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究顯示，BNP參與了高血壓心血管事件的發(fā)病過(guò)程，是一個(gè)能特異和敏感地反映左室功能不全的指標(biāo)［3］。但作為ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用治療心衰對(duì)血漿BNP水平的影響是否具有特異性、準(zhǔn)確性、靈敏性，則少見報(bào)道。為此，筆者觀察了ACEI及ARB聯(lián)合應(yīng)用治療老年CHF對(duì)心室重構(gòu)及對(duì)BNP水平的影響，并探討其作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇符合美國(guó)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者60例，年齡65~82歲，其中男35例，女25例。病程4~18年，隨機(jī)、雙盲分為賴諾普利組（A組，20例），氯沙坦組(B組，20例)和賴諾普利聯(lián)合氯沙坦組（C組，20例）。3組在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)心臟病和心功能等方面均無(wú)顯著差異。

1.2 方法

給藥方法：在常規(guī)抗心衰治療（洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管藥等，1 wk后病情緩解停藥）的基礎(chǔ)上，A組給予賴諾普利10 mg，無(wú)不良反應(yīng)，1 wk后增量至10 mg/d，療程3個(gè)月。B組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用氯沙坦，開始用量25 mg/d，無(wú)不良反應(yīng)，1 wk后增至50 mg/d，療程3個(gè)月。C組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，加用賴諾普利10 mg/d和氯沙坦50 mg/d，療程3個(gè)月。

觀察指標(biāo)： （1）臨床療效——根據(jù)NYHA分級(jí)對(duì)3組患者治療前及治療后3個(gè)月進(jìn)行心功能分級(jí)，判定療效及預(yù)后。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效——心功能改善2級(jí)；有效——心功能改善1級(jí)；無(wú)效——心功能無(wú)改善或惡化。（2）超聲學(xué)觀察——所有患者均在治療前及治療后3個(gè)月在同一臺(tái)超聲儀器上由同一人操作進(jìn)行心臟彩色超聲檢查，采用美國(guó)GEV-S5超聲診斷儀，探頭頻率2.25 MHz，取胸骨旁長(zhǎng)軸在二維圖像指導(dǎo)下取同一M型圖像，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVESD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查——3組患者分別于治療前及治療后3個(gè)月檢測(cè)血漿BNP水平。檢測(cè)方法：在室溫下采集靜脈血2 mL，血樣立即放入含有30 μL 10%EDTA的試管中，并加入500 IU/mL抑肽酶，然后以3000 r/min的速度離心10 min，取血漿在-70 ℃冰箱中貯存直到檢測(cè)。血漿BNP用放射免疫法測(cè)定，試劑盒由美國(guó)Phoenix公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以±s表示，所有資料均采用t檢驗(yàn)和相關(guān)性分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。お

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較

A組顯效率為21.8%，有效率為69.5%，無(wú)效率為8.7%；B組顯效率為20.9%，有效率為70.1%，無(wú)效率為9%；C組顯效率為22.7%，有效率為71.5%，無(wú)效率為5.8%。3組間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 3組治療前后心臟指標(biāo)的變化

各組治療后LVEDD、LVESD較治療前縮小（P＜0.05）；LVEF增加（P＜0.05）。治療后,C組與A、B組比較，LVEDD、LVESD顯著縮?。≒＜0.05）；LVEF顯著增加（P＜0.05）。但對(duì)IVS和LVPW無(wú)顯著影響（P＞0.05）。詳見表1。

2.3 心衰治療前后血漿BNP濃度的變化

BNP濃度與NYHA心功能分級(jí)的相關(guān)性：NYHA分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的CHF患者血漿BNP水平由257.69±93.34 pg/mL升至1 319.32±731.68 pg/mL，與CHF分級(jí)呈正相關(guān)。各分級(jí)之間進(jìn)行比較，BNP水平有顯著差異（P＜0.05）。

3組治療前后血漿BNP水平的變化：各組治療后BNP下降明顯（P＜0.05）；且治療后,B組BNP下降水平顯著低于A組（P＜0.05），見表2。

3組治療前后血漿BNP與心功能指標(biāo)的相關(guān)性：3組治療前后BNP下降水平與LVEDD、LVESD縮小呈正相關(guān)，與LVEF的增加呈負(fù)相關(guān)。お

3 討 論

心室重構(gòu)是CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制，而血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是影響心室重構(gòu)的重要因素。本實(shí)驗(yàn)顯示：3組治療3個(gè)月后LVEDD和LVESD降低，LVEF增加，并顯著降低BNP。說(shuō)明賴諾普利可以改善CHF的心功能，有抑制心室重構(gòu)的作用。本實(shí)驗(yàn)還顯示：賴諾普利聯(lián)合氯沙坦治療CHF較單獨(dú)應(yīng)用賴諾普利或氯沙坦，LVEDD、LVESD和BNP顯著下降（P＜0.05），LVEF顯著增加（P＜0.05）；提示兩者聯(lián)合用藥較單獨(dú)用藥可以明顯改善CHF患者心功能，顯著減輕心室重構(gòu)，并顯著降低BNP。這是因?yàn)锳CEI不能完全阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，其原因可能與Ang Ⅱ逃逸現(xiàn)象和存在組織Ang Ⅱ形成途徑，即非ACE依賴途徑有關(guān)。賴諾普利聯(lián)合氯沙坦治療CHF較單獨(dú)應(yīng)用賴諾普利在減輕心室重構(gòu)方面更為明顯。這是因?yàn)橐环矫尜囍Z普利阻斷傳統(tǒng)RAS途徑產(chǎn)生的Ang Ⅱ，另一方面氯沙坦作用于AT1受體，從而使不論由傳統(tǒng)途徑還是由旁路系統(tǒng)產(chǎn)生Ang Ⅱ都受到阻斷，再加之當(dāng)AT1受體被阻斷后，會(huì)有更多游離的Ang Ⅱ和AT2受體結(jié)合，AT2受體介導(dǎo)則產(chǎn)生舒張血管，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡和產(chǎn)生NO等作用。

腦鈉素又稱B型利鈉肽，是利鈉肽族的一種，是一種含32個(gè)氨基酸的多肽激素，最早在1988年由Sudoh等［4］發(fā)現(xiàn)。BNP是在血容量增加和壓力超載刺激下，主要由心室肌細(xì)胞分泌以反映心室過(guò)勞的一種神經(jīng)激素，具有較強(qiáng)的利尿利鈉、舒張血管和降低血壓等生理功能，在維持細(xì)胞滲透壓、機(jī)體水鹽代謝平衡和血壓穩(wěn)定等方面發(fā)揮重要作用［5］。近年來(lái)對(duì)BNP的研究受到國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注，國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究顯示，BNP水平升高與高血壓的發(fā)展、心臟功能異常有關(guān)［6～8］。已經(jīng)證實(shí)，BNP與左心室功能不良的程度呈正相關(guān)，是心力衰竭診斷的最佳指標(biāo)［9］。Selvais等［10］研究顯示BNP在診斷CHF嚴(yán)重程度時(shí)優(yōu)于心鈉肽，重度CHF（心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)）血漿BNP濃度明顯高于輕度CHF(心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí))，而且血漿BNP濃度與LVEF的相關(guān)性優(yōu)于心鈉肽，在判定CHF程度時(shí)又強(qiáng)于LVEF。BNP具有舒血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、減少水鈉儲(chǔ)留等作用［11］，因而對(duì)改善CHF的病理變化有益。本研究結(jié)果顯示，血漿BNP水平隨NYHA分級(jí)的增高而增高，患者在治療3個(gè)月后，3組的BNP水平下降均較治療前明顯降低（P＜0.05），且B組BNP水平下降程度顯著高于A組（P＜0.05）。3組治療前后患者血漿BNP的下降水平與LVEDD及LVESD的縮小呈正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF的增加呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。由此認(rèn)為，BNP水平在CHF時(shí)顯著增加，增加的水平與心衰的嚴(yán)重程度和血液動(dòng)力學(xué)的紊亂程度密切相關(guān)［12］。隨著左心室擴(kuò)大程度的減低，BNP水平也隨之下降，故BNP不僅是左室收縮功能不全的最強(qiáng)標(biāo)志物，也可能反映心肌重構(gòu)的程度。其對(duì)CHF的療效判定有較高的靈敏性和特異性。

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(收稿日期：2007-05-15)