林雪清　蘇喜媛

【摘要】 目的 探討患者知情同意書(shū)的完善與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范。方法 抽查近年來(lái)2 000份出院病歷，結(jié)合相關(guān)投訴案例，分析探討醫(yī)療糾紛的成因。結(jié)果 知情同意書(shū)的完善有益于醫(yī)務(wù)人員利益的保護(hù)。結(jié)論 嚴(yán)格知情同意書(shū)缺頁(yè)、缺項(xiàng)的處理力度，是維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益、減少醫(yī)患糾紛發(fā)生的新舉措。

【關(guān)鍵詞】 知情同意書(shū)；有效管理；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

1 資料來(lái)源與方法

1．1 資料來(lái)源抽查我院2004年6月至2007年11月2000份出院病歷，以及相關(guān)的投訴病案。

1．2 方法 抽查近年來(lái)各科室的出院病歷，依照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，每份進(jìn)行認(rèn)真檢查分析，做出質(zhì)量評(píng)價(jià)，參照國(guó)務(wù)院新頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，闡述知情同意書(shū)與防范醫(yī)患糾紛的重要性。

2 結(jié)果與分析

近年來(lái)，我院醫(yī)療糾紛的發(fā)生率無(wú)明顯增高趨勢(shì)，但醫(yī)療投訴有增高跡象，部分糾紛是由于醫(yī)患之間缺乏溝通，患者對(duì)病情進(jìn)展了解太少，而對(duì)診治結(jié)果期望值過(guò)高等。多數(shù)患者是可以通過(guò)良好的醫(yī)患溝通達(dá)到相互理解的?，F(xiàn)將常見(jiàn)的知情同意書(shū)示例如下：患者授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、特殊檢查(治療)知情同意書(shū)、拒絕治療或檢查申請(qǐng)書(shū)、輸血(或血液制品)治療同意書(shū)、自費(fèi)藥品(材料)使用知情同意書(shū)、放(化)療知情同意書(shū)。

3 典型病案

患者女，53歲，診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌 Ib2G2-3術(shù)后，繼發(fā)性貧血。該患者腫瘤巨大(>4 cm)，有不良預(yù)后因素。根據(jù)病情需要，可能要行多個(gè)化療療程。但化療藥物在作用于腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體正常細(xì)胞、組織和器官也有一定的毒副作用。因此，雖然我們嚴(yán)格依據(jù)《藥典》等有關(guān)要求實(shí)施化療，患者在接受化療過(guò)程中仍可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括^[1]：①骨髓抑制，引起血象下降、出血感染等；②胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘或口腔黏膜炎等；③對(duì)心、肺、肝、腎功能、膀胱、性腺、內(nèi)分泌功能等造成不同程度的損害；④化療藥物刺激性較強(qiáng)，易引起藥物外滲或外漏，造成靜脈炎、局部組織損傷甚至壞死；⑤有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險(xiǎn)；⑥化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療；⑦除上述情況外，尚有可能發(fā)生其他不能預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥；⑧上述并發(fā)癥可以導(dǎo)致患者組織器官功能障礙，嚴(yán)重的還可能危及生命。盡管化療過(guò)程中上述化療意外發(fā)生率很低，大部分患者對(duì)上述化療不良反應(yīng)也都可耐受，但目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不能做到完全避免。還有些患者對(duì)化療治療不敏感，治療后病情不緩解甚至繼續(xù)加出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療?；颊呒坝H屬如能理解并同意接受化療請(qǐng)簽字?；颊吆灻?實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施或患者無(wú)法履行知情同意權(quán)，可以空缺)；親屬簽名；與患者的關(guān)系； 醫(yī)師簽名；談話日期^[2]。

可是該病案中的醫(yī)師沒(méi)有很好的與患者及親屬溝通，交代化療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果該患者出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，引起全血細(xì)胞下降、繼發(fā)感染加重，并發(fā)多臟器官功能衰竭，最后導(dǎo)致死亡。故患者家屬不能接受而與院方發(fā)生糾紛，提出賠償。經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)調(diào)解，再次與患者家屬談話，使問(wèn)題得到圓滿的解決。

4 討論

新形勢(shì)下要求我們醫(yī)護(hù)人員一定要高度重視與患者的溝通：使患者更多地了解自己的病情、了解其將支付或己支付的醫(yī)療費(fèi)用、了解醫(yī)師做出的診斷和即將接受的治療及其效果等全部真實(shí)情況，乃至于讓患方自己參與由醫(yī)師建議的特殊治療的決定，讓醫(yī)患之間有更多更深層次的了解和理解，從而盡可能地減少不必要的醫(yī)患糾紛^[3]。

重視知情同意書(shū)的有效管理，減少書(shū)寫(xiě)疏漏現(xiàn)象，嚴(yán)格病案質(zhì)量檢查，是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。我們建立健全了病案三級(jí)質(zhì)控體系，配備有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，護(hù)師組成的三級(jí)質(zhì)控員。嚴(yán)格病案質(zhì)量檢查和督促知情同意病案項(xiàng)目和內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)，制定有力的、可行的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，凡是漏寫(xiě)知情同意書(shū)的病案作乙級(jí)病案通報(bào)并責(zé)令在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改，同時(shí)予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)知情同意書(shū)項(xiàng)目填寫(xiě)漏項(xiàng)目的，也要通知科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改^[4]。規(guī)范了醫(yī)院管理，提高了知情同意書(shū)項(xiàng)目和內(nèi)容的完整性和有效性，強(qiáng)化了醫(yī)患雙方權(quán)益的維護(hù)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范起到了積極的重要的作用。

參考文獻(xiàn)

1 葉葵，丁力華.重視患者知情同意權(quán)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量.中國(guó)醫(yī)院管理，2003，23(5)：35-38.

2 劉俊榮.知情同意與醫(yī)生的責(zé)任及權(quán)利.中國(guó)醫(yī)院管理，2003，23(6)：57-58.

3 董先雨，劉玉芹.山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范.山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:102-103.

4 張存仁，董海軍,等.提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量防范醫(yī)患糾紛.中國(guó)病案，2007，8(8)：17-18.

重。我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬的知情權(quán)，特此告知。對(duì)于化療過(guò)程中可能