【摘要】 手是人體最為精細(xì)、復(fù)雜的器官之一，腦卒中患者常面臨的一個主要挑戰(zhàn)是手功能的障礙，極大地影響了患者的日常生活質(zhì)量和社會參與度。為了促進(jìn)腦卒中后偏癱手的恢復(fù)，近年來，伴隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和對腦神經(jīng)機(jī)制的深入研究，康復(fù)領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)展出多種有效的康復(fù)策略和技術(shù)。本文將從康復(fù)技術(shù)發(fā)展的角度，包含經(jīng)典和現(xiàn)代康復(fù)治療的應(yīng)用，概述腦卒中患者手部功能康復(fù)的研究與進(jìn)展，并對其進(jìn)行討論與展望，為后期的臨床實踐提供方向和幫助，促進(jìn)患者重返家庭和社會。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 手功能 康復(fù)機(jī)器人手套 綜述

Progress in Rehabilitation of Hand Dysfunction in Hemiplegic Patients with Stroke/ZHANG Yuqin， XIE Qiang， YANG Ye， DENG Zigang. //Medical Innovation of China， 2025， 22（05）： -174

[Abstract] The hand is one of the most delicate and complex organs in the human body， and a major challenge that stroke patients often face is impaired hand function， which greatly affects their daily quality of life and social participation. In order to promote the recovery of hemiplegic hands after stroke， in recent years， with the advancement of science and technology and in-depth research on the neural mechanisms of the brain， various effective rehabilitation strategies and techniques have been developed in the field of rehabilitation. This article will provide an overview of the research and progress in hand function rehabilitation for stroke patients from the perspective of rehabilitation technology development， including the application of classic and modern rehabilitation treatments. It will also discuss and prospect for future clinical practice， providing direction and assistance to promote patients' return to their families and society.

[Key words] Stroke Hand function Rehabilitation robotic gloves Review

First-author's address： Rehabilitation Department， Pingxiang Mining Group CO.， Ltd. General Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.05.040

腦卒中是一種由腦血液循環(huán)功能障礙引起的腦神經(jīng)功能缺損的疾病[1]，在中國，腦卒中的發(fā)病率和死亡率較高，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢，大部分腦卒中患者會留下后遺癥或重度殘疾，約75%的幸存者留下后遺癥、40%重度殘疾，這給患者家庭帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[2]。

手功能障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一，其康復(fù)過程往往較為漫長，偏癱手表現(xiàn)為肌肉無力、肌張力異常、痙攣、水腫和活動受限，影響手部精細(xì)動作并導(dǎo)致生活質(zhì)量和社會參與能力下降[3]。卒中后偏癱手的康復(fù)治療是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的驗證，被證實為有效降低殘疾程度的有效手段[4-5]。進(jìn)行有效且科學(xué)的康復(fù)治療能夠顯著減少患者功能上的殘疾，減輕社會負(fù)擔(dān)。

目前，康復(fù)治療手段不斷更新，每種方法均建立在獨特的理論基礎(chǔ)之上，并適用于特定的康復(fù)場景。然而，當(dāng)前尚未形成統(tǒng)一的康復(fù)治療技術(shù)分類體系。為了更系統(tǒng)地探討這些技術(shù)，本文將根據(jù)康復(fù)技術(shù)的發(fā)展歷程，分別闡述經(jīng)典的康復(fù)技術(shù)和新型的康復(fù)技術(shù)，為腦卒中后偏癱手障礙患者的康復(fù)治療提供科學(xué)、有效的依據(jù)。

1 經(jīng)典的康復(fù)治療技術(shù)

1.1 運(yùn)動療法

運(yùn)動功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括抗痙攣體位擺放、軟組織牽伸療法，神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)療法[6]。在腦卒中急性期階段，進(jìn)行抗痙攣體位擺放，同時，可采用仰臥位和側(cè)臥位抗痙攣體位的交替擺放方法，可以有效預(yù)防肌痙攣的進(jìn)一步加重或持續(xù)，進(jìn)而降低壓瘡和關(guān)節(jié)攣縮的風(fēng)險[7]。軟組織牽伸療法主要應(yīng)用力學(xué)原理，牽張痙攣的肌肉，被動或主動牽張訓(xùn)練可以有效降低肌張力，活動所有癱瘓部位，降低反射興奮性，有效防止肌肉和關(guān)節(jié)囊攣縮[8]。神經(jīng)發(fā)育療法是基于神經(jīng)的可塑性理論，如Bobath方法、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等，在腦卒中后的運(yùn)用主要集中在改善患者的運(yùn)動功能、減少痙攣、提高日常生活活動能力方面。Bobath技術(shù)可以有效改善卒中患者的運(yùn)動功能障礙，糾正肌肉痙攣和異常運(yùn)動模式。相較于Bobath技術(shù)，Brunnstrom技術(shù)更具激進(jìn)性，容許異常運(yùn)動模式的出現(xiàn)，但恢復(fù)過程可能會經(jīng)歷一個形成“錯誤”模式然后再校正的曲折過程。Rood技術(shù)被稱為多種感覺刺激治療法或皮膚感覺輸入促通技術(shù)，特別適用于有運(yùn)動控制障礙的患者。利用感覺刺激，刺激或抑制運(yùn)動的控制能力及調(diào)節(jié)肌肉反應(yīng)，最終促進(jìn)肢體功能的提高。在臨床操作中，主要的方法例如溫度性刺激（冰刺激）、觸覺刺激（快速刷擦和輕觸摸）、肌腱叩擊和特定感覺抑制技術(shù)（擠壓、牽拉等）[9]。

1.2 作業(yè)療法

作業(yè)療法是康復(fù)治療中一項重要組成部分，是提升患者在參與日常生活中自主活動能力。常規(guī)的作業(yè)治療包括各種功能訓(xùn)練和技能訓(xùn)練，功能訓(xùn)練主要涉及的是精細(xì)運(yùn)動功能及感知覺，例如設(shè)計的插木釘訓(xùn)練、手指階梯活動；既能改善手的靈活控制及手指運(yùn)動功能，還可以增強(qiáng)手部感覺功能。技能訓(xùn)練包括日常生活能力訓(xùn)練（進(jìn)食、穿脫衣服等）、娛樂活動訓(xùn)練（剪紙、書畫等）、職業(yè)技能訓(xùn)練（擰螺絲等）[10]。國外學(xué)者指導(dǎo)患者進(jìn)行布釘、盒裝、方塊等活動，并利用輔助器具實現(xiàn)進(jìn)食、洗澡、穿衣和洗漱[11]。趙素偉等[12]在臨床研究中使用磨砂板、木釘、揀積木、擰毛巾、開瓶蓋等一系列作業(yè)項目，1次/d，1 h/次，每周5 d，結(jié)果表明作業(yè)療法明顯改善了腦卒中患者自我效能及肢體功能恢復(fù)。在運(yùn)動療法和作業(yè)療法的訓(xùn)練過程中，康復(fù)治療師需要制定個性化治療計劃，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。方式多種多樣，操作雖然簡單，較小風(fēng)險，但同樣考驗治療師認(rèn)知水平、專業(yè)知識及患者的依從性。

1.3 傳統(tǒng)針刺療法

腦卒中在中醫(yī)學(xué)歸屬于“中風(fēng)”范疇，針刺能改變患者血液循環(huán)，還能使患者病灶周圍的腦血流圖波幅增高，血流速度加快，明顯改善腦供血情況，加速了病灶側(cè)大腦組織細(xì)胞的恢復(fù)[13]。王鑫等[14]選擇常規(guī)穴位針刺聯(lián)合局部穴位透刺發(fā)現(xiàn)可有效改善中風(fēng)后手功能障礙。葉文成等[15]發(fā)現(xiàn)通過針刺外關(guān)、支溝穴治療，能明顯改善腦卒中后手功能痙攣狀態(tài)，提高康復(fù)療效。

2 新型的康復(fù)治療技術(shù)

2.1 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-oriented training，TOT）

是一項基于運(yùn)動控制理論的一種康復(fù)訓(xùn)練方法，其核心在于通過模擬日常生活中的具體任務(wù)為單元來進(jìn)行訓(xùn)練，是患者主動參與有目的、有意義的任務(wù)，從而來提高患者的身體功能恢復(fù)及適應(yīng)環(huán)境的能力。這項訓(xùn)練在多個研究中對腦卒中患者已被證實是有效的且不可替代的[16-17]。Thant等[18]研究了以任務(wù)為導(dǎo)向訓(xùn)練對亞急性腦卒中患者偏癱上肢功能的影響，結(jié)果表示在2周訓(xùn)練后，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組Wolf運(yùn)動功能測試評、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評估量表上肢部分（FMA-UE）改善程度均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療組。隨著研究的深入還探索了多種創(chuàng)新方法來實施任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，朱元霄等[19]研究了團(tuán)體任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對腦卒中患者上肢及手功能的療效。結(jié)果顯示經(jīng)8周的干預(yù)治療下，患者FMA-UE和Carroll上肢功能測試（UEFT）及改良Barthel指數(shù)評分均有不同程度的改善，且團(tuán)體組評分高于一對一組。Carrico等[20]進(jìn)行的一項臨床隨機(jī)試驗研究將任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練聯(lián)合外周神經(jīng)電刺激治療慢性期腦卒中重度偏癱患者，結(jié)果顯示這種聯(lián)合治療方式可顯著改善嚴(yán)重受損的上肢運(yùn)動功能。以上表明，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦卒中各個時期上肢及手功能恢復(fù)中有較好的適用性和改善效果。在未來的研究中，也應(yīng)多關(guān)注與其他康復(fù)治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，對患者的手功能恢復(fù)達(dá)到更佳的促進(jìn)作用。

2.2 強(qiáng)制性運(yùn)動療法 （constraint induced movement therapy，CIMT）

原理是改變患側(cè)上肢的“習(xí)得性廢用”強(qiáng)化過程，通過重復(fù)使用和強(qiáng)化訓(xùn)練來增強(qiáng)對側(cè)皮質(zhì)代表區(qū)控制患肢的能力，以及募集更多的同側(cè)皮質(zhì)，從而促進(jìn)大腦區(qū)域的重組和功能恢復(fù)[21]。典型的CIMT治療方式是通過夾板、手套等工具限制健側(cè)上肢，同時對患側(cè)上肢進(jìn)行集中和強(qiáng)化的訓(xùn)練，例如抬舉、旋轉(zhuǎn)和抓握等，并不斷重復(fù)地將康復(fù)訓(xùn)練與日常生活技能結(jié)合起來，使患者能夠在實際生活場景中練習(xí)使用患側(cè)上肢，從而提高其日常生活能力[22]。但CIMT要求對患者患側(cè)上肢進(jìn)行長達(dá)7 h監(jiān)督訓(xùn)練，導(dǎo)致患側(cè)依從性降低和積極性下降。于是改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法（modified constraint-induced movement therapy， mCIMT）開始更多地應(yīng)用于腦卒中后上肢功能的康復(fù)[23]，優(yōu)化了治療時間及治療強(qiáng)度，并注重雙側(cè)肢體的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，便于患者和治療者更好的接受。賈亮等[24]研究表明了mCIMT顯著提高腦卒中后偏癱患者的上肢功能及日常生活能力。

2.3 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

2.3.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） 是一種通過磁場調(diào)控大腦功能的非侵入性大腦刺激技術(shù)，其原理是通過在頭皮附近放置一個通電的線圈，利用強(qiáng)大的瞬變電流產(chǎn)生快速變化的磁場，這個磁場能夠穿透顱骨并進(jìn)入大腦皮層。誘發(fā)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而影響神經(jīng)元的活動。rTMS通過興奮或抑制特定腦區(qū)的神經(jīng)活動，提升局部腦血流水平，促進(jìn)神經(jīng)可塑性的恢復(fù)機(jī)制改善患者的運(yùn)動、認(rèn)知情緒等大腦相關(guān)功能[25]?；陔S機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價與meta分析顯示rTMS能改善肘、腕、手指關(guān)節(jié)的肌張力，對偏癱側(cè)手功能恢復(fù)有積極幫助作用[26]。

2.3.2 經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS） 一種通過恒定的且低強(qiáng)度（1～2" mA）

的直流電刺激來調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)皮質(zhì)神經(jīng)元的非侵入性腦部刺激技術(shù)，相較于rTMS，是通過顱骨電極產(chǎn)生的微弱直流電調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)活動。近10年來研究tDCS的作用機(jī)制有了新的突破，主要包括改變皮層的興奮性，增加神經(jīng)突觸的可塑性，改變局部的腦血流，調(diào)節(jié)各皮質(zhì)之間的腦網(wǎng)功能的活性等[27]。tDCS陽極可以增強(qiáng)大腦皮質(zhì)區(qū)域的興奮性；相反，tDCS陰極則降低大腦皮質(zhì)區(qū)域的興奮性。陳創(chuàng)等[28]選取了15例慢性期腦卒中偏癱患者和15例健康受試者，治療組每天接受20 min tDCS結(jié)合60 min任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，5次/周，共4周，觀察腦卒中患者靜息態(tài)低頻振幅（ALFF）的影響，干預(yù)后治療組運(yùn)動功能評分均較治療前明顯提高，且對靜息態(tài)腦自發(fā)性活動產(chǎn)生顯著影響，發(fā)現(xiàn)治療后試驗組患者ALFF增高的腦區(qū)為右側(cè)小腦前葉，因此認(rèn)為小腦前葉ALFF的增強(qiáng)可能是這種聯(lián)合干預(yù)促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的神經(jīng)機(jī)制。

2.4 肌電生物反饋技術(shù)（electromyographic biofeedback technology，EMG-BFB）

是臨床上重要的康復(fù)治療手段之一，已成功地運(yùn)用在神經(jīng)康復(fù)的領(lǐng)域中，尤其是在腦卒中后患者的上肢功能障礙康復(fù)方面表現(xiàn)出較好的效果。作為一種外周干預(yù)治療技術(shù)，通過放大和轉(zhuǎn)換患者不易察覺的肌肉組織的生物電活動，并將這些信號利用視覺、聽覺形式反饋給患者，提供大量運(yùn)動感覺刺激，促進(jìn)患者有意識地控制和改善其肌肉功能。國內(nèi)學(xué)者研究對于急性期腦卒中患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)EMG-BFB治療，將電極置于患側(cè)伸腕肌群的兩端，經(jīng)過8周的治療，治療組腕關(guān)節(jié)活動度、上肢功能、手腕部的肌張力有改善[29]；相較于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可以定向誘導(dǎo)、主動強(qiáng)化某個動作，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過提供本體感覺和運(yùn)動輸入，影響中樞系統(tǒng)并加強(qiáng)對癱瘓肌肉的控制，從而激發(fā)患者肌肉的正確收縮。Cordo等[30]選取43例因慢性中風(fēng)導(dǎo)致嚴(yán)重的手部功能障礙患者，隨機(jī)分配成兩組，每組接受輔助運(yùn)動和肌肉振動治療，同時結(jié)合肌電生物反饋。接受為期10～12周的治療，每周進(jìn)行30次（30 min/次）治療。結(jié)果顯示可以改善手部肌肉的自主激活能力，減輕慢性中風(fēng)導(dǎo)致的上肢功能障礙。同時，隨著康復(fù)治療技術(shù)的更迭，目前大量學(xué)者將EMG-BFB聯(lián)合其他治療技術(shù)，如任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練[31]，鏡像療法[32]等，也有明顯的改善效果。這些治療方式互為補(bǔ)充，彌補(bǔ)了單獨治療的不足，提高了治療效果。

2.5 康復(fù)機(jī)器人手套

康復(fù)機(jī)器人是將工業(yè)機(jī)器人和康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)合，康復(fù)機(jī)器人的研究起步于20世紀(jì)80年代，Rutgers Hand MasterⅡ為手部康復(fù)機(jī)器人領(lǐng)域的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，并引領(lǐng)了后續(xù)各種類型康復(fù)機(jī)器人的研發(fā)[33]。傳統(tǒng)的康復(fù)治療方式需要治療師一對一協(xié)助完成運(yùn)動。隨著康復(fù)需求不斷地擴(kuò)大，將機(jī)器人技術(shù)運(yùn)用到康復(fù)訓(xùn)練中，直接與人接觸，使得一個治療師同時輔助多名患者進(jìn)行訓(xùn)練，提高了治療效率，且滿足不同患者對訓(xùn)練強(qiáng)度的要求；同時，在訓(xùn)練中增加了多種感覺刺激，充分調(diào)動患者康復(fù)的積極性。康復(fù)機(jī)器人手套作用機(jī)制目前認(rèn)為是基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)控制模式[34]。根據(jù)神經(jīng)的可塑性理論，康復(fù)機(jī)器人手套正是提供人機(jī)互動的模式，將觸覺及本體感覺信息反饋至中樞，通過中樞整合，形成正確的感覺-運(yùn)動回路。同時，外周刺激調(diào)整手部肌肉及關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)一步提高患手的運(yùn)動功能。Sale等[35]對首發(fā)的急性期腦卒中患者7例采用手康復(fù)機(jī)器人Amadeo進(jìn)行輔助治療，連續(xù)治療4周，每周5次，40 min/次，結(jié)果顯示7例患者的Fugl-Meyer量表、醫(yī)學(xué)研究委員會肌肉力量量表（手屈肌和伸?。⑦\(yùn)動指數(shù)及改良Ashworth量表都有改善。這表明手康復(fù)機(jī)器人可以顯著增強(qiáng)腦卒中患者的患手運(yùn)動功能。付楨等[36]對35例腦卒中患者病程在1～6個月的亞急性期介入康復(fù)機(jī)器人手套（Gloreha2）輔助下的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，其中，試驗組采用了Gloreha2輔助下的患手實物抓握訓(xùn)練，而對照組則在專業(yè)治療師的輔助下進(jìn)行相同的實物抓握訓(xùn)練。結(jié)果表明，康復(fù)機(jī)器人手套輔助下的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可以顯著改善腦卒中亞急性期患者的手功能。更值得一提的是，相較于治療師輔助下的手部訓(xùn)練，康復(fù)機(jī)器人手套輔助下的訓(xùn)練效果更為顯著。相對于慢性期，雖然康復(fù)進(jìn)程會變慢，但這種訓(xùn)練方式仍能激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而加速患者康復(fù)進(jìn)程[37]。因此，這些研究表明康復(fù)機(jī)器人手套作用在腦卒中后的全周期都能促進(jìn)偏癱手的恢復(fù)。目前在介入時間、治療周期、頻率和強(qiáng)度等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。考慮到腦卒中患者病情復(fù)雜，手部障礙程度不同，手部大小存在個體差異，市場上的康復(fù)機(jī)器人手套大多采用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計，無法完全適應(yīng)不同患者的個性化需求。因此康復(fù)機(jī)器人手套的應(yīng)用存在一定局限。

2.6 虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）

通過計算機(jī)生成一種模擬環(huán)境，使參與者沉浸其中并被施加視覺、聽覺、觸覺等多種感知感受，從而使用戶能夠與該環(huán)境進(jìn)行交互，并獲得與真實世界相似的體驗。作為一種新興治療技術(shù)手段，目前，VR技術(shù)已廣泛應(yīng)用于作業(yè)治療中，最主要的是上肢功能及手功能訓(xùn)練[38]、模擬日常活動環(huán)境訓(xùn)練[39]、認(rèn)知功能訓(xùn)練[40]等。VR技術(shù)可以模擬出現(xiàn)實中的場景，如超市、廚房等，患者可以在這些模擬場景中完成各種任務(wù)，如物品識別歸類、拿取物品等。這種訓(xùn)練模式可及時給患者提供精確的感覺信息回饋，經(jīng)過重復(fù)練習(xí)，不斷強(qiáng)化后優(yōu)化動作的完整性，同時實時給予激勵反饋，增加患者的參與度和興趣，縮短康復(fù)周期，提高治療效率，同樣能彌補(bǔ)以往作業(yè)治療的不足。

3 討論與展望

在卒中康復(fù)領(lǐng)域，經(jīng)典康復(fù)技術(shù)經(jīng)過長時間驗證，為康復(fù)治療提供了堅實的基礎(chǔ)。然而，這些技術(shù)也存在一定的局限性，治療效果往往受到治療師個人經(jīng)驗的顯著影響，致研究結(jié)果在不同研究之間表現(xiàn)出不一致性。隨著近年來涌現(xiàn)了眾多新型康復(fù)技術(shù)，康復(fù)理念從傳統(tǒng)的神經(jīng)肌肉促通治療體系逐漸向基于腦功能重組、運(yùn)動調(diào)控機(jī)能等理論的康復(fù)治療體系轉(zhuǎn)變。新型康復(fù)治療的有效手段很多，且聯(lián)合治療方式可以補(bǔ)充單獨治療的局限性，效果比較顯著；尤其是非侵入性腦刺激治療技術(shù)聯(lián)合外周干預(yù)手段。但是，這些技術(shù)和運(yùn)用方式所產(chǎn)生的生理效應(yīng)仍處于探索階段，為了解決技術(shù)的有效性和安全性，需要進(jìn)行更深入的臨床研究。這包括進(jìn)行更多樣本量大的代表性隨機(jī)對照試驗，以驗證各種方法的安全性；同時進(jìn)行更多患者長時間隨訪，以確定其在腦卒中手功能康復(fù)中的有效性。隨著研究的深入與發(fā)展，能為患者提供更加高效、個性化的康復(fù)治療方案，幫助他們恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-06-25） （本文編輯：馬嬌）