〔摘要〕 總結(jié)雷磊教授運(yùn)用角藥治療輸卵管性不孕經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為輸卵管性不孕的病機(jī)可概括為“四實(shí)兩虛”，即血瘀證、寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證4種實(shí)證病機(jī)，脾氣虛、腎陽虛2種虛證病機(jī)。提出了六大治法，即血瘀證治宜活血化瘀;血瘀夾雜寒、濕、熱者如寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證除活血化瘀外，還應(yīng)治宜溫經(jīng)散寒、清熱祛濕;氣滯血瘀證治宜疏肝理氣;脾氣虛證治宜補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血;腎陽虛證治宜滋腎助陽養(yǎng)巢。其6種治法對應(yīng)不同的角藥配伍。雷磊教授多年來致力于輸卵管性不孕的研究，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥的配伍機(jī)制治療疾病，療效顯著，頗受好評。文章整理了雷磊教授依據(jù)不同證型選用角藥組成及其配伍機(jī)制，并例舉出醫(yī)案供臨床探討。

〔關(guān)鍵詞〕 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);雷磊;角藥;配伍特點(diǎn);輸卵管性不孕;臨床經(jīng)驗(yàn)

〔中圖分類號〕R271.14"""""""" 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A""""""""" 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.02.030

〔收稿日期〕2024-10-11

〔基金項(xiàng)目〕湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（23A0306）;湖南省衛(wèi)生健康委員會科研計(jì)劃項(xiàng)目（C202305016294）。

〔通信作者〕*雷" 磊，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：516575476@qq.com。

LEI Lei's experience in treating tubal infertility with triplet combinations of Chinese medicines based on the differentiation of \"four excesses and two deficiencies\"

LI Canmei1， LEI Lei2*

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Abstract〕 This paper summarizes Professor LEI Lei's experience in treating tubal infertility with triplet combinations of Chinese medicines. It is concluded that the pathogenesis of tubal infertility can be summarized as \"four excesses and two deficiencies\"， namely four types of excess pathogenesis including blood stasis， cold induced blood stasis， damp heat with blood stasis， and qi stagnation and blood stasis， as well as two types of deficient pathogenesis involving spleen qi deficiency and kidney yang deficiency. Moreover， six treatment methods are put forward， that is， circulating blood and transforming stasis which is applicable to blood stasis pattern; circulating blood and transforming stasis combined with warming meridians and dissipating cold which is applicable to cold induced blood stasis pattern; circulating blood and transforming stasis combined with clearing heat and eliminate dampness which is applicable to damp heat with blood stasis pattern; soothing the liver and regulating qi which is indicated for qi stagnation and blood stasis pattern; reinforcing the spleen to supplement qi and nourish blood which is indicated for spleen qi deficiency pattern; and tonifying kidney and supplementing yang to nourish the ovaries which is indicated for kidney yang deficiency pattern. Different triplet combinations of Chinese medicines should be selected according to these six treatment methods. Professor LEI has been committed to the research of tubal infertility for many years， with rich clinical experience. He treats the disease based on pattern differentiation and the compatibility mechanisms of Chinese medicines， achieving remarkable therapeutic effects and being well received. This paper summarizes his selection of triplet combinations of Chinese medicines and their compatibility mechanisms based on different patterns， and provides a medical case for clinical discussion.

〔Keywords〕 experience of famous doctors; LEI Lei; triplet combinations of Chinese medicines; compatibility characteristics; tubal infertility; clinical experience

本文引用： 李燦美， 雷" 磊. 雷磊運(yùn)用角藥從“四實(shí)兩虛”辨治輸卵管性不孕經(jīng)驗(yàn)[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2025， 45（2）： 389-394.

角藥是指三味中藥配成一組，如三足鼎立，互成犄角，相對于普通“藥對”組合，其作用更復(fù)雜，用途更廣泛。組成角藥的三味中藥需存在相須相畏、相反相成、協(xié)同相輔的關(guān)系[1]。輸卵管性不孕是指輸卵管因炎癥、感染、腫瘤等原因而形成輸卵管堵塞、積水、輸卵管炎等導(dǎo)致的不孕[2]。雷磊教授（以下尊稱雷師），系湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，善于運(yùn)用中醫(yī)中藥治療輸卵管疾病所致不孕，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效卓越。筆者有幸跟隨雷師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將跟診之所見、所悟及聆聽教誨總結(jié)歸納于下，不足之處還需批評指正。

1 輸卵管性不孕病機(jī)分虛實(shí)兩端

雷師認(rèn)為輸卵管性不孕患者病程長，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，將病機(jī)概括為“四實(shí)兩虛”。虛證以腎陽虛和脾氣虛為主，腎陽虛在中醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為是不孕的根本病機(jī)之一，腎為先天之本，主生殖，藏精生髓，是孕育生命的基礎(chǔ)。腎陽虛屬腎功能不足，因腎陽的虧損，導(dǎo)致生殖系統(tǒng)的溫煦功能減弱，影響卵細(xì)胞的成熟、運(yùn)輸過程，從而引發(fā)不孕。而脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源。脾氣虛弱，氣血生化乏源，進(jìn)而影響生殖系統(tǒng)的正常功能。例如，脾虛水停、痰濕內(nèi)阻，會阻礙氣血的流通，使胞脈不通，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管堵塞、迂曲上舉等。脾與腎為先后天相互資生的關(guān)系，先天之精需依賴后天之精的不斷充養(yǎng)，才能充分發(fā)揮其生理效應(yīng);后天之精則來源于脾胃對水谷精微的運(yùn)化，而脾胃的運(yùn)化功能又需借助腎陽的溫煦推動(dòng)。正如《景岳全書·卷二·治形論篇》所云：“人之始生，本乎精血之源;人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無以立形體之基;非水谷，無以成形體之壯?！惫试谥委熭斅压苄圆辉刑撟C時(shí)，中醫(yī)通常采用補(bǔ)腎健脾之法，以恢復(fù)生殖系統(tǒng)的正常功能。

實(shí)證之中，以瘀為關(guān)鍵代表。外傷致瘀的情況屢見不鮮，諸如人工流產(chǎn)、放置宮內(nèi)節(jié)育器等婦科手術(shù)，術(shù)中金刃之器損傷胞脈與絡(luò)脈，進(jìn)而生成瘀血[3]。此瘀血并非單一存在，可夾雜寒、熱、濕等邪氣，由此形成寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證等不同證候。瘀血阻滯對女性生殖系統(tǒng)帶來諸多不良影響。一方面，瘀血嚴(yán)重影響輸卵管的通暢性，使其難以正常發(fā)揮輸送卵子的功能;另一方面，瘀血還可能引發(fā)輸卵管黏連或堵塞，阻礙了精子與卵子的正常結(jié)合。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為輸卵管性不孕的病機(jī)亦與氣滯血瘀密切相關(guān)。肝主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機(jī)之重要作用，對女性生殖系統(tǒng)有重要的影響。在現(xiàn)代社會，女性面臨著生活與工作的雙重壓力，精神負(fù)擔(dān)沉重，情志不暢，多思多慮，易致肝氣郁結(jié)而難以疏泄。當(dāng)肝失疏泄時(shí)，氣機(jī)會失調(diào)，進(jìn)而影響沖任二脈的功能，導(dǎo)致胞脈閉阻，從而影響卵子和精子的結(jié)合及輸送，最終形成輸卵管性不孕[4]。此外，肝郁還可能伴隨瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物的形成，進(jìn)一步加重輸卵管的阻塞情況。

2 基于病機(jī)提出六大治法

輸卵管性不孕的治療，雷師強(qiáng)調(diào)，當(dāng)明辨虛實(shí)。實(shí)者有四，乃血瘀證、寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證;虛者有二，為腎陽虛證與脾氣虛證?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！敝委煂?shí)證時(shí)，主用祛邪之藥，亦當(dāng)固護(hù)正氣。治療虛證，則選補(bǔ)益之藥。根據(jù)“四實(shí)兩虛”的病機(jī)，雷師總結(jié)六大治法，實(shí)證者，有活血化瘀法，以達(dá)祛瘀通塞之效;溫經(jīng)散寒法，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！睖匾猿?清熱祛濕法，濕熱為患，當(dāng)清利之。《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞吩疲骸盁嵝安辉镂附?，必耗腎液?！币郧鍧駸嶂?疏肝理氣法，肝主疏泄，氣郁則滯，當(dāng)疏通氣滯之塞，達(dá)祛邪疏通之目的。虛證者，以補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血法，脾胃為后天之本，氣血生化之源?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論篇》曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！毖a(bǔ)脾氣以補(bǔ)胞中氣血不足;滋腎助陽養(yǎng)巢法，腎為先天之本，主生殖?！毒霸廊珪っT余義篇》云：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！毖a(bǔ)腎陽以補(bǔ)胞中陽氣之虛，達(dá)補(bǔ)益胞中氣血之目的。總之，治療輸卵管性不孕，當(dāng)明辨虛實(shí)、依證施法，方能獲效。

3 治法方劑中常見角藥及配伍機(jī)制

3.1" 祛邪類藥物

3.1.1" 活血化瘀：炮穿山甲-皂角刺-王不留行 "炮穿山甲，味咸，性微寒，歸肝、胃經(jīng)，功能破瘀通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，西醫(yī)認(rèn)為可以促進(jìn)卵泡破裂，疏通輸卵管，有助孕之效等。皂角刺，味辛，性溫，歸肝、胃經(jīng)。其性通透銳利，既能散結(jié)消腫，又可托毒排膿，與炮穿山甲合用，行散走竄力強(qiáng)，能直達(dá)病處，消腫通積排膿。王不留行，味苦，性平，歸肝、胃經(jīng)，功擅活血通經(jīng)，善入血分，走而不守，通利血脈?！侗静菥V目·草部篇》云：“王不留行能走血分，乃陽明沖任之藥?！比胂陆寡?，臨床用于婦人經(jīng)閉、血瘀經(jīng)閉等血瘀證。

此三藥具有協(xié)同相輔的作用，聯(lián)合運(yùn)用可增強(qiáng)祛瘀通絡(luò)、活血通積的作用，為雷師用于輸卵管性不孕血瘀證的常規(guī)角藥，輸卵管性不孕患者常有輸卵管不通伴積水的癥狀，而炮穿山甲用于治療輸卵管類疾病效果極佳。研究表明，炮穿山甲可治輸卵管梗阻，通過增加纖溶酶活性以松解粘連組織，抑制氧自由基過度損傷，從而促進(jìn)組織修復(fù)，并有效清除壞死組織，疏通梗阻，恢復(fù)輸卵管上纖毛的活力[5]。本著“經(jīng)前勿補(bǔ)，經(jīng)后勿瀉”的原則，經(jīng)后血?？仗摚粲枰怨a藥物，會致月經(jīng)淋漓不盡，因而雷師常選用卵泡期的后5天使用炮穿山甲，用量一般為6 g。炮穿山甲名貴稀有，療效顯著，常囑患者先煎半小時(shí)，或磨成粉末兌入藥汁以發(fā)揮最佳藥效。血瘀常伴有痛癥，一側(cè)或兩側(cè)下腹刺痛者，可加入三棱-莪術(shù)-延胡索之角藥因勢利導(dǎo)，行血中之氣、消有形之積以止痛;此外，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水。”瘀血阻絡(luò)則津液運(yùn)行不暢，水液積聚，考慮加入蜈蚣-路路通-荷梗之角藥消腫通利，改善輸卵管積水癥狀。

3.1.2" 溫經(jīng)散寒：桂枝-吳茱萸-雞血藤" 桂枝，味辛甘、性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，可溫經(jīng)通脈、散寒止痛，溫散血中之寒凝，臨床可用于脘腹冷痛、經(jīng)閉痛經(jīng)等寒凝血滯諸痛證。吳茱萸，味辛、苦，性熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，可散寒止痛，臨床可用于治療沖任虛寒、瘀血阻滯之痛經(jīng)。雞血藤，味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，可用于活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛，臨床用于治療月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥，因其性質(zhì)和緩，既能補(bǔ)血又能活血，是婦科的調(diào)經(jīng)要藥。

桂枝與吳茱萸是《金匱要略》溫經(jīng)湯中的兩大君藥，婦人下腹冷痛，月經(jīng)不調(diào)等均適用[6]。桂枝解外感之表寒，吳茱萸解里寒，里寒可分兩種，一是因濕熱毒邪熾盛之時(shí)過用苦寒之藥，損傷陽氣而使陰邪氣得以留戀;二是因失治誤治，以外陰瘙癢、白帶為黃色辨為濕熱證，因而熱因熱治，選用祛濕清熱等寒涼之劑久服之。兩藥合用，表里雙解，且桂枝能溫通經(jīng)脈，與雞血藤配伍，增強(qiáng)活血化瘀之效，三藥合用，協(xié)同相輔，是雷師用于治療輸卵管不孕寒凝血瘀證的常用角藥搭配，其證臨床上除女性不孕癥狀外，還可見小腹偶有冷痛，痛處不宜，得熱痛減，經(jīng)血色暗紅，可見血塊，伴有痛經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)稀，形寒肢冷，舌暗苔白膩，脈沉緊。

3.1.3" 清熱祛濕：絞股藍(lán)-紅景天-蒲公英" 絞股藍(lán)，味甘、苦，性寒，歸脾、肺經(jīng)，功效為益氣健脾、清熱解毒，臨床上可用于脾虛證，故有“南方人參”稱號，此外，臨床還可用于抗炎清熱解毒。紅景天，味甘、苦，性平，歸肺、脾、心經(jīng)，功效為益氣活血通脈，是一味藏藥，產(chǎn)于高原地區(qū)，紅景天因其獨(dú)特的生長環(huán)境，現(xiàn)代藥理研究表明，具有抗缺氧、抗炎、抗氧化等作用[7]。臨床常用其治療胸痹心痛、各型炎癥等病。蒲公英，苦甘而寒，歸肝、胃經(jīng)，專于清熱解毒，亦消腫散結(jié)，利濕通淋?！侗静萁?jīng)疏·草部篇》云：“入肝入胃，解熱涼血之要藥?！迸R床常用于治療內(nèi)外熱毒瘡癰、濕熱黃疸、熱淋澀痛諸證。

雷師提出許多輸卵管性不孕患者辨證為濕熱瘀阻證，除血瘀證的表現(xiàn)外，常伴有帶下偏黃，下腹隱痛，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，中醫(yī)認(rèn)為其素食辛辣，加之居住地常年潮濕，濕熱內(nèi)生，注于下焦，此證病程長，纏綿難愈，治療棘手?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測此病多因輸卵管性疾病多因炎癥而形成，而炎癥與免疫相關(guān)，絞股藍(lán)可以調(diào)節(jié)免疫，且改善血液流變，進(jìn)而改善局部炎癥狀態(tài)[8]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其清熱解毒活血，配伍蒲公英，協(xié)同相輔，增強(qiáng)清熱解毒功效，且蒲公英利濕通淋，濕熱之邪走小便得以驅(qū)散。紅景天作為補(bǔ)益類藥物，與絞股藍(lán)配伍，提高機(jī)體免疫力，取相須作用;絞股藍(lán)補(bǔ)氣養(yǎng)陰，有助于增強(qiáng)紅景天的活血化瘀功能，取相使作用。此三藥合用，取其祛邪不傷正、消補(bǔ)兼施之意。若濕熱之邪較重，出現(xiàn)外陰潮濕瘙癢，雷師常加入苦參、白鮮皮等祛濕止癢藥物，但應(yīng)注意清熱祛濕藥物多耗損陽氣，因此用藥時(shí)要固護(hù)正氣。

3.1.4" 疏肝理氣：陳皮-玫瑰花-枳實(shí)" 陳皮，味苦，性辛、溫，歸脾、肺經(jīng)，有理氣健脾、燥濕化痰之功用。《神農(nóng)本草經(jīng)·上品篇》記載陳皮：“辛香而行，善疏理氣機(jī)，條暢中焦而使之升降有序。”陳皮是中藥中熟悉的“配角藥”，臨床上常與理氣藥搭配，多用于脘腹脹滿、食少吐瀉等氣滯證。玫瑰花，味甘、微苦，性溫，歸肝、脾經(jīng)，功效為行氣解郁、和血止痛。女子以血為先天，而玫瑰花和血散血，偏入血分，是女子常用藥物之一。枳實(shí)，味苦、辛、酸，性微寒，歸脾、胃經(jīng)，有破氣消積、化痰散痞之功，臨床多用于脘腹痞滿、食滯難消者。若患者兼有脾虛證者，雷師常加入白術(shù)，取張仲景經(jīng)方枳術(shù)湯之意，消補(bǔ)兼施、健脾消痞。

陳皮、玫瑰花、枳實(shí)3藥同用，協(xié)同相輔。雷師重在氣血同治，因其相互化生，相互影響，而《素問·調(diào)經(jīng)論篇》載：“氣血失和，百病乃變化而生?！弊阋钥梢姎庋蔚闹匾浴４送?，雷師還強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代女性因工作壓力、生育壓力較大，情緒難以調(diào)節(jié)釋放，多肝氣郁結(jié)，而玫瑰花入肝經(jīng)，肝主疏泄，調(diào)暢情志，且花多輕宣飄揚(yáng)，善于條達(dá)舒展。此3藥均屬于理氣藥類，取同類相須作用，增強(qiáng)疏肝理氣之效，而陳皮性溫，枳實(shí)性寒，藥性相反，但陳皮的溫燥特性可中和枳實(shí)的苦寒特性，使藥效更加平衡溫和，體現(xiàn)了“相反藥性并用法”的配伍方式[9]。該角藥適用于輸卵管性不孕大多患者，尤其是臨床嚴(yán)重焦慮，胸悶痞脹，煩躁，舌青紫，苔厚或伴膩，脈弦等癥的不孕患者。

3.2" 補(bǔ)益類藥物

3.2.1" 補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血：太子參-白術(shù)-黃芪" 太子參，味甘、微苦，性平，歸脾、肺經(jīng)，《本草從新·草部篇》云：“大補(bǔ)元?dú)?，雖甚細(xì)如參條，短緊堅(jiān)實(shí)，而有蘆紋，其力不下人參?！惫ι靡鏆饨∑B(yǎng)陰，守而不走，相較人參作用平和，適用于女性，雷師常作為參類首選。黃芪，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣健脾兼生陽，是上、中、下三焦之藥，黃芪走而不守，婦人過勞，氣血虧虛而面色萎黃者適宜。黃芪與太子參一走一守，通補(bǔ)無瀉[10];白術(shù)，味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，是補(bǔ)氣健脾第一要藥，益氣健脾兼能燥濕止帶，多用于治療脾虛濕濁下注，帶脈不固致帶下色白量多、清稀如涕者，如完帶湯中白術(shù)、山藥為君，用于治療脾虛肝郁、濕濁帶下者。

雷師根據(jù)多年臨床觀察，現(xiàn)代女性因飲食習(xí)慣、生活壓力的改變，缺乏鍛煉，身體虛弱，面色[白][光]白或萎黃，多為氣血兩虛之證，舌脈象亦見異常，可見舌淡紅偏白或舌體胖大邊有齒痕，脈弱緩或遲澀，多為無力之脈。甚者，月經(jīng)量少，色淡，伴乏力嗜睡，頭暈頭痛等癥。女子以氣血為本，氣血充足是女性月經(jīng)正常的前提，且經(jīng)、乳、胎、產(chǎn)皆以血為用。此3味藥相須相使，補(bǔ)氣健脾，脾為生血之源，脾氣足則血液生，相得益彰，切合氣血兩虛之證，共奏健脾之功，益氣血生化之源，又具有燥濕止帶、升陽化氣等功用，可治療伴隨之證。脾氣虧虛，血難運(yùn)行而成瘀，瘀阻而不通，則在該角藥用藥之上配伍活血化瘀藥組，如失笑散;脾氣虛水濕內(nèi)停，易生濕生痰，則應(yīng)配伍利水滲濕、化痰之藥，如二陳湯藥組以防止水濕、痰濕的產(chǎn)生，同時(shí)也有助于脾氣的恢復(fù);從功能上看，脾氣主升，胃氣主降，在角藥配伍中，可加入桔梗、白扁豆以升清降濁，維持脾胃的升降功能平衡。

3.2.2" 滋腎助陽養(yǎng)巢：黃精-菟絲子-蓮子" 黃精，味甘而性平，入脾、肺、腎三經(jīng)，可補(bǔ)脾益氣，滋腎填精，溫和滋補(bǔ)，古稱“仙人余糧”，是藥中上品。菟絲子，味辛甘，性平，歸肝、腎、脾三經(jīng)，功能補(bǔ)益肝腎、固精安胎。雷師常用鹽菟絲子，咸歸腎，引藥入腎，增加補(bǔ)腎功效。蓮子，味甘、澀而性平，歸脾、腎、心經(jīng)，《本草綱目·果部篇》言：“蓮之味甘，氣溫而性澀，稟清芳之氣，得稼穡之味，乃脾之果也……交心腎，厚腸胃，固精氣，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)虛損。”蓮子芳香入脾，固精而補(bǔ)益脾腎，是常見的藥膳之品。

雷師提出此病雖為輸卵管疾病，但卵巢排卵也是重要因素。卵泡的質(zhì)量和輸卵管蠕動(dòng)功能影響卵泡的運(yùn)動(dòng)能力[11]，優(yōu)質(zhì)的卵泡對輸卵管傘端的拾卵概率更大，進(jìn)而影響妊娠成功率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性月經(jīng)、生殖受孕均與“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能相關(guān)，卵子是生殖之精，藏于腎，其發(fā)育成熟與腎精有著極大聯(lián)系，現(xiàn)代研究表明從竇前卵泡發(fā)育成熟卵泡需要85 d[12]。卵子發(fā)育過程需要充沛的腎精滋養(yǎng)，雷師常選用滋補(bǔ)腎精的藥物如黃精，還可加入山茱萸、熟地黃等補(bǔ)腎填精。卵子的正常排出也需要腎陽的鼓動(dòng)，沖任氣血調(diào)暢，而菟絲子助陽而不燥，益精而不膩，為卵子的排出供給動(dòng)力。蓮子，顧名思義，多子，根據(jù)中醫(yī)取象比類原則，似巢，以形補(bǔ)形，滋育卵巢以養(yǎng)巢，且蓮子歸心、脾、腎三經(jīng)，與菟絲子合用，心腎雙補(bǔ)，精血互用，水火既濟(jì)。此3味組成角藥，協(xié)同相輔，滋腎填精，助腎陽兼養(yǎng)巢，是雷師常用的配伍搭檔。雷師還提到陰陽互根理論，腎陽虛既要溫補(bǔ)腎陽，又要兼顧腎陰，故常加入熟地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)腎陰角藥組合，以達(dá)陽中求陰的目的。此外，還應(yīng)注意補(bǔ)腎陽的同時(shí)，要瀉腎濁，防治濁邪阻滯，影響腎陽的化生，且瀉濁有助于扶正，故常加入茯苓、牡丹皮、澤瀉角藥組合瀉腎中濁氣。

4 醫(yī)案舉隅

劉某，女，30歲，湖南長沙人，普通上班族。

初診：2024年5月16日。主訴：未避孕未孕1年，發(fā)現(xiàn)輸卵管性不孕半月余?；颊?年來自然備孕未孕，半個(gè)月前于外院行輸卵管造影診斷為輸卵管性不孕。生育史：G1P0A1，2022年12月生化妊娠1次。月經(jīng)史：平素月經(jīng)較規(guī)律，12歲初潮，經(jīng)期/周期：5 d/28～32 d，末次月經(jīng)：2024年5月12日，量中等，色暗紅，有血塊，經(jīng)期小腹輕微脹痛，經(jīng)前有腰酸腰痛、無乳房脹痛。白帶量正常，色偏黃綠，質(zhì)可，無異味瘙癢?，F(xiàn)病見：偶有下腹部隱痛，可自行緩解，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈沉數(shù)。2024年4月28日陰道B超示：子宮大小為43 mm×34 mm×39 mm，宮內(nèi)膜厚為7 mm。LOV：26 mm×10 mm，ROV：27 mm×21 mm。盆腔內(nèi)可探及深約22 mm的不規(guī)則液性暗區(qū)。超聲提示：盆腔積液。2024年4月28日子宮輸卵管造影可見：雙側(cè)輸卵管全程顯影，呈迂曲柔軟的條狀影，雙側(cè)輸卵管傘部顯影無擴(kuò)張，即時(shí)觀察見有大量造影劑由雙側(cè)輸卵管傘部進(jìn)入盆腔。追蹤觀察造影劑在盆腔內(nèi)部分彌散良好呈瓦片狀腹膜涂布，大部分于盆腔內(nèi)呈團(tuán)片狀積聚。影像學(xué)意見：子宮大小、形態(tài)未見明顯異常;雙側(cè)輸卵管通暢，盆腔炎性粘連？西醫(yī)診斷：（1）輸卵管性不孕（輸卵管迂曲上舉）;（2）盆腔炎。中醫(yī)診斷：不孕·濕熱瘀阻證。治法：清熱祛濕，活血化瘀。中藥處方：生地黃10 g，南沙參10 g，蒲公英10 g，熟地黃15 g，紅景天10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，玫瑰花10 g，炒梔子10 g，酒黃精10 g，鱉甲膠5 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，絞股藍(lán)10 g，皂角刺10 g，王不留行10 g。共10劑，后5劑加入炮穿山甲6 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服，2024年5月17日開始服用。月經(jīng)干凈后予以灌腸，灌腸方藥：醋三棱20 g，醋莪術(shù)20 g，大血藤30 g，敗醬草20 g，白芷20 g，薄荷20 g，炒地龍20 g，燙水蛭15 g，澤蘭20 g，丹參20 g，鹽荔枝核20 g，黃柏20 g。共7劑，每2 d/1劑，煎水300 mL，每晚睡前1次，每次灌150 mL。

二診：2024年6月14日。病史同前，較前乏力，腰酸。末次月經(jīng)：2024年6月10日，量中等，色鮮紅，血塊較前減少，無痛經(jīng)。白帶量質(zhì)正常，色偏黃，無異味瘙癢。納差，寐正常，二便可。舌暗紅，苔薄黃，脈沉緩。經(jīng)后期，擬補(bǔ)益脾腎，兼活血化瘀。中藥處方：上方去五靈脂、蒲黃、炒梔子，加黃芪10 g、太子參10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g。共10劑，后5劑加入炮穿山甲6 g。予以灌腸方藥5劑，方藥和方法同上。并予以暖巢煲（黃芪、黃精、枸杞子、三七花、石斛、巴戟天）2個(gè)煲湯，每5天1個(gè)煲湯，月經(jīng)第6天和月經(jīng)第11天開始服用，可燉雞、老鴨、排骨、鴿子等食材，棄渣喝湯，養(yǎng)泡煲（黨參、黃芪、黃精、龍眼肉、山藥、白蓮、石斛、三七花、冬蟲夏草1根）1個(gè)，月經(jīng)第16天服用，著床煲（精黨參、精黃芪、精黃精、山藥、百合、三七花）1個(gè)，月經(jīng)第21天服用。

三診：2024年7月27日。末次月經(jīng)2024年6月10日，現(xiàn)停經(jīng)47 d，無特殊不適，2024年7月12日已于外院檢測早孕三項(xiàng)：E2為177 pg/mL，HCG為81.10 mIU/mL，P為35.10 ng/mL;自覺稍有惡心欲吐，食欲不佳，厭油，無腹部疼痛，無陰道流血，無口干發(fā)苦，舌紅，苔稍黃，脈沉滑。2024年7月27日，陰道B超：子宮大小60 mm×48 mm×55 mm，宮腔內(nèi)探及孕囊：17 mm×8 mm×16 mm，卵黃囊可見，心管搏動(dòng)未見。超聲提示：宮內(nèi)早孕聲像。遂予中藥保胎。（1）中藥處方：黃芪15 g，陳皮10 g，酒山茱萸10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，紫蘇梗10 g，鹽菟絲子10 g，黃芩10 g，桑寄生10 g，砂仁6 g，山藥15 g，續(xù)斷10 g，甘草5 g，鹽杜仲10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，阿膠10 g，當(dāng)歸5 g，鹽巴戟天10 g，苧麻根10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。（2）安胎煲（黨參、黃芪、蓮子、枸杞子、龍眼肉）2個(gè)，每5天1個(gè)，棄渣喝湯。

2024年9月18日電話隨訪：患者及胎兒情況良好，無特殊不適。

按：該患者因自然備孕1年未孕前來就診，自訴無宮腔刀刃損傷，結(jié)合癥狀及影像學(xué)檢查，診斷為輸卵管性不孕（輸卵管迂曲上舉），患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，但初診時(shí)色暗紅，有血塊，經(jīng)前有腰酸腰痛，說明胞宮有瘀滯，加之平素下腹部小腹隱痛，白帶偏黃，結(jié)合舌脈象，舌暗紅苔黃膩，脈沉數(shù)，屬濕熱瘀阻證。此治以清熱祛濕、活血化瘀，予以絞股藍(lán)-紅景天-蒲公英、炮穿山甲-皂角刺-王不留行角藥組合，加入失笑散增加活血化瘀療效，同時(shí)予以生地黃、熟地黃、酒黃精、鱉甲膠等滋補(bǔ)腎精，并配合灌腸外治法活血化瘀、清熱解毒。二診時(shí)患者經(jīng)期血塊較前減少，由苔黃膩?zhàn)優(yōu)樘Ρ↑S，濕熱血瘀之象較前減輕，但見乏力腰酸、納差，因化瘀通絡(luò)之品導(dǎo)致傷津耗氣較多，故去五靈脂、蒲黃、炒梔子，加入太子參-黃芪-白術(shù)角藥組合健脾益氣養(yǎng)血，并配合藥膳食療補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，養(yǎng)泡助巢。三診時(shí)患者已為妊娠狀態(tài)，早孕時(shí)期應(yīng)固腎安胎，故予以固護(hù)腎氣、安胎之藥。雷師提到臨床在治療輸卵管性不孕時(shí)，要辨證結(jié)合，根據(jù)患者癥狀體征靈活用藥，既要祛除外邪、化瘀通絡(luò)，又要補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、扶助正氣，通過角藥配伍選方治療，提高妊娠率。

5 結(jié)語

角藥是3種中藥的有機(jī)組合，是方劑中的重要存在，其主要作用在于簡化方劑[13]并提高療效，體現(xiàn)了用藥選藥的凝練精華。雷師秉持中醫(yī)經(jīng)典理論之精髓，認(rèn)為此病癥本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)之候。臨證之際，當(dāng)以首辨虛實(shí)為要。其中，虛證主要以腎陽虛與脾氣虛為關(guān)鍵表征。腎陽，乃人體陽氣之根本，猶如天空之日，溫煦全身臟腑經(jīng)絡(luò);脾氣，為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，滋養(yǎng)周身。而實(shí)證則可細(xì)分為血瘀、寒凝、濕熱、肝郁等不同類型。根據(jù)證的虛實(shí)，角藥的分類為補(bǔ)益類和祛邪類。

在治療策略上，需恪守中醫(yī)“祛邪不傷正，扶正不留邪”之基本原則。對于虛證，鑒于其正氣虧虛之本質(zhì)，治療多以選用溫和滋補(bǔ)的協(xié)同相輔類補(bǔ)益藥物為主，旨在緩緩培補(bǔ)正氣，使人體陰陽氣血漸趨平衡。正如《素問·三部九候論篇》所言：“虛則補(bǔ)之?！敝档米⒁獾氖茄a(bǔ)益的同時(shí)應(yīng)兼顧祛邪，故應(yīng)在方中搭配祛邪類角藥，故在治療脾氣虛、腎陽虛證等虛證時(shí)，應(yīng)以健脾益氣、補(bǔ)腎陽為核心，兼顧祛濕化痰、升清降濁、陰陽互根等原則，以達(dá)到扶正祛邪、恢復(fù)臟腑功能的目的。而對于實(shí)證，當(dāng)依不同證型，辨證論治。血瘀者，其血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，宜以破瘀、活血之法，佐以通利之藥，使瘀血得化，脈絡(luò)通暢，氣血得以周流。在運(yùn)用化瘀通絡(luò)角藥組合時(shí)，組合數(shù)不宜過多，劑量不宜過大，防止傷精耗氣，應(yīng)稍加顧護(hù)正氣角藥組合。寒凝者，寒邪凝滯，陽氣不達(dá)，故宜溫經(jīng)散寒，以驅(qū)散寒邪，恢復(fù)陽氣之溫通。濕熱者，濕與熱合，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，治宜祛濕清熱，以分解濕熱之邪。若濕熱之甚，濕邪蘊(yùn)久可化生毒邪，毒邪作祟又可生蟲，進(jìn)而引發(fā)瘙癢之癥，此時(shí)則宜解毒殺蟲止癢，以除其標(biāo)。至于氣滯者，多因肝郁所致，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝郁則氣機(jī)失于疏導(dǎo)，故而在問診過程中，醫(yī)者應(yīng)秉持耐心與關(guān)懷，多安撫開導(dǎo)患者，悉心傾聽其心聲，舒緩其情志。同時(shí)，佐以疏肝解郁角藥，以條達(dá)肝氣、舒暢肝血，使肝之疏泄功能恢復(fù)正常，氣機(jī)調(diào)暢。角藥組合應(yīng)注重氣血同治，如此，方能使人體氣血調(diào)和，陰陽平衡，疾病得愈。

雷師在治療此病常除了采用中醫(yī)中藥治療，還配合外治灌腸法，女性生殖構(gòu)造與直腸毗鄰，通過直腸黏膜吸收達(dá)到清熱解毒、活血化瘀等效果，并提倡藥食同源，佐以滋補(bǔ)的中藥煲湯等藥膳治療，更會提醒患者改變不良生活習(xí)慣，如起居有制不熬夜，飲食忌辛辣刺激、肥甘厚味，每日適當(dāng)鍛煉提高免疫力等。對于氣滯血瘀型患者，會囑咐她們少思不焦慮，保持心情愉悅，才有利于本病的恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊增良. 謝海洲角藥[M]. 鄭州： 河南科學(xué)技術(shù)出版社， 2022： 1-2.

[2] 林小娜， 黃國寧， 孫海翔， 等. 輸卵管性不孕診治的中國專家共識[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 27（11）： 1048-1056.

[3] 李盛男， 李" 璐， 李" 萍， 等. 匡繼林教授治療輸卵管炎性不孕經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 26（2）： 29-32.

[4] 張啟萌， 凌" 娜. 基于“女子以肝為先天”理論淺議排卵障礙性不孕癥的中醫(yī)治療[J/OL]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2024： 1-11.[2024-09-10].https：//http-kns_cnki_net.hnucm.opac.vip/kcms/detail/21.1543.R.20241010.2036.006.html.

[5] 任一華， 黃海濤， 卜曉玲， 等. 金哲運(yùn)用蟲類藥治療婦科疾病經(jīng)驗(yàn)[J]. 中醫(yī)雜志， 2022， 63（16）： 1516-1519.

[6] 馮恩敏， 林安盈， 張楠楠， 等. 楊正望教授運(yùn)用金匱溫經(jīng)湯辨治月經(jīng)后期用藥規(guī)律[J]. 吉林中醫(yī)藥， 2024， 44（8）： 919-923.

[7] 徐智瑋， 賈守寧， 李亞偉， 等. 紅景天屬藥用植物資源調(diào)查及保護(hù)利用研究[J]. 中國現(xiàn)代中藥， 2019， 21（10）： 1348-1353.

[8] 李" 倩， 陳雨萌， 王煦焱， 等. 絞股藍(lán)的化學(xué)成分及其藥理作用研究進(jìn)展[J/OL]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2024： 1-20. [2024-09-20].https：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1543.R.20240920.0922.002.html.

[9] 黃雄杰， 賈春華， 辛小紅， 等. “相反藥性并用法”探賾[J]. 世界中醫(yī)藥， 2021， 16（6）： 947-951.

[10] 尹香花， 匡繼林， 劉文娥. 尤昭玲教授巧用藥對治療慢性盆腔炎經(jīng)驗(yàn)拾萃[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊， 2005， 23（9）： 1572-1573.

[11] 張" 君， 王偉群. 子宮輸卵管超聲造影傘端溢出時(shí)間與妊娠率的相關(guān)性研究[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 35（6）： 542-545.

[12] 李衛(wèi)燕， 武香閣， 董愛英， 等. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展[M]. 哈爾濱： 黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社， 2022： 8.

[13] 王全樂， 樊亞妮， 張文紅. 張文紅教授治療不孕癥對藥與角藥拾萃[J]. 山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018， 19（3）： 40-42.

（本文編輯" 蘇" 維）