【摘要】目的探討基于瑞士奶酪模型的患者安全鏈式管理體系及其應用效果。方法成立以護理部、護理質量安全管理委員會為主導的管理團隊，構建基于瑞士奶酪模型的患者安全鏈式管理體系，包括安全文化培植鏈、“委員會-護士-患者”三方人員協作鏈、環(huán)境-個體交互鏈及系統(tǒng)閉環(huán)監(jiān)管鏈，并將該體系應用于患者安全管理。結果體系應用后，護理人員的患者安全文化得分、患者安全文化積極反應率、患者安全文化評價構成均有所提升。每百出院人次Ⅳ級不良事件、Ⅰ～Ⅲ級不良事件上報例數均呈先快速增長、后略微下降趨勢。結論基于瑞士奶酪模型的患者安全鏈式管理體系能夠有效提升患者安全文化水平及不良事件上報率，提高醫(yī)院患者安全管理水平。

【關鍵詞】瑞士奶酪模型；鏈式管理；安全文化；患者安全

中圖分類號：R197.323 "文獻標識碼：A

Research on Patient Safety Chain Management System Based on Swiss Cheese Model/GUAN Ruixin， ZHAO Xiaoshuang， LI Hongyan， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（1）：47-52

AbstractObjectiveTo explore the patient safety chain management system based on Swiss cheese model and its application effect.MethodsA management team led by the nursing department and the nursing quality and safety management committee was established to construct a patient safety chain management system based on the Swiss cheese model， including patient safety culture cultivation chain， tripartite personnel cooperation chain of \"committee-nurse-patient\"， environment-individual interaction chain and system closed-loop supervision chain. The system was applied to patient safety management.ResultsAfter the application of the system， the scores of patient safety culture， the positive response rate of patient safety culture and the composition of patient safety culture evaluation of nursing staff were improved. The number of reported grade IV adverse events and grade I-III adverse events per 100 discharges increased rapidly and then decreased slightly. Conclusion The patient safety chain management system based on Swiss cheese model can effectively improve the level of patient safety culture and the reporting rate of adverse events， and improve the level of hospital patient safety management.

Key wordsSwiss Cheese Model; Chain Management; Safety Culture;Patient Safety

First-author's addressThe First Hospital of Jilin University， Changchun， Jilin， 130021， China

患者安全是將衛(wèi)生保健相關的不必要傷害降低到可接受的最低程度的風險控制過程［1］。保障患者安全不僅是醫(yī)療管理的重點，而且是醫(yī)療服務的基本要求［2］。國家衛(wèi)生健康委自2021年起連續(xù)4年將“提高醫(yī)療質量安全不良事件報告率”列入國家醫(yī)療質量安全改進目標，并在《患者安全專項行動方案（2023-2025年）》［3］中指出，醫(yī)療機構應健全患者安全常態(tài)化管理體系，關注醫(yī)療質量隱患問題或未造成嚴重不良后果的負性事件，構建良好患者安全文化，提升全員安全意識。

管理體系的欠缺是安全事故發(fā)生的根本原因之一［4］。因此，亟需建立以患者安全策略為指導思想的管理體系。目前，我國患者安全管理策略側重于顯性不良事件的事后管理［5］，以預防潛在錯誤的患者安全管理研究報道較少。瑞士奶酪模型是闡釋主動性錯誤與潛在錯誤之間關系的理論模型［6］，鏈式管理則是通過以各分類環(huán)節(jié)作為管理對象，并確保體系中的各環(huán)節(jié)能夠連續(xù)、有效鏈接［7］。本研究聯合應用瑞士奶酪模型與鏈式管理理念，形成多層次、全方位的患者安全管理體系，旨在提升患者安全管理水平。

1患者安全管理體系構建

1.1組建項目團隊

某三甲綜合醫(yī)院護理部牽頭組建患者安全管理團隊。主管副院長任組長，負責項目整體策劃；護理部成員負責項目的協調、推進及持續(xù)改進；護理質量安全管理委員會（以下簡稱“委員會”）負責項目實施及執(zhí)行監(jiān)管。

1.2構建體系框架

瑞士奶酪模型從系統(tǒng)思維角度出發(fā)，強調將精力用于縮小奶酪上的孔洞，通過創(chuàng)建多個重疊的保護層來降低因“孔洞對齊”而產生傷害的概率［8］。2022年，項目團隊在前期數據分析基礎上，對該院患者安全現存“孔洞”逐層展開分析，并基于鏈式管理理念，構建了高效協同的患者安全管理體系，見圖1。

1.3運行管理體系

1.3.1 落實安全文化培植鏈，強化組織影響力 """組織的安全管理方式影響著護士的安全意識，護士的安全意識又直接影響著患者安全結局［9］。Lee SE等［10］通過研究發(fā)現，組織對安全文化的影響分為促成因素（創(chuàng)建支持患者安全文化的環(huán)境）、實施因素（由護士采取提升患者安全的行動）和學習因素（組織的學習及持續(xù)改進）三個環(huán)節(jié)。安全文化培植鏈聚焦上述三個因素，制訂針對性措施，以提升患者安全文化水平。

（1）促成因素。針對管理者主動意識不強、科室人力配置不合理、對患者社會心理問題關注度不夠、不良事件上報導致護士職業(yè)壓力大等問題，采取如下措施：①營造積極的患者安全文化氛圍。通過定期開展安全文化分層培訓，提升全員患者安全意識。②提升不良事件上報意愿。實施無懲罰上報機制，并對上報數量超出平均值的科室給予學科評價加分獎勵，以提升上報積極性。③優(yōu)化人力配置?；谧o理工時測算，將患者生理、心理及社會需求的護理消耗納入考量，為各護理崗位提供合理的人力資源配置。④建立患者結局評價體系?；趭W馬哈系統(tǒng)［11］構建患者結局質量評價表，涵蓋患者安全、護理質量及患者結局報告，實現對每日臨床結局改善情況的跟蹤。⑤建立第二受害者分級支持系統(tǒng)［12］。建立三級支持系統(tǒng)，包括認知正?；С?、公正認知支持及學習與成長支持，以減輕護士在經歷不良事件后的心理負擔。

（2）實施因素。針對團隊間合作與溝通障礙，采取以下措施：①實施以家庭為中心的過渡期管理方案。成立監(jiān)護室過渡期管理小組，根據重癥監(jiān)護病房院內運輸安全量表［13］或危重病例評分［14］評估結果制訂轉交接方案，采用SBAR結構化交接，并進行多元化宣教，以降低重返監(jiān)護室率。②開展循證護理工作坊。將收治病種相近或相關的科室分成同一小組，小組成員就同一循證問題展開證據總結及轉化，促進臨床資源整合及科室間協作。

（3）學習因素。針對組織學習能動性不強以及缺少典型學習資源等情況，采取如下措施：①舉辦護理質量改進案例大賽。通過分享護理服務優(yōu)秀案例、學習運用護理質量改善工具等，提升患者安全勝任力。②編制患者安全事件典型案例集?；诿考径炔涣际录治霭咐噙x典型的PDCA、RCA分析報告及HFMEA流程優(yōu)化報告進行全院展示，提升人員不良事件應對能力及改進能力。③設立護理管理者溝通交流開放日，為護理管理者搭建患者安全管理經驗交流平臺。

1.3.2 強化“委員會-護士-患者”三方人員協作鏈，校正不安全監(jiān)管指標 "不安全監(jiān)管包括監(jiān)管不充分、工作計劃不合理等。針對護理監(jiān)管不連續(xù)及護患安全意識薄弱等問題，本研究提出“委員會-護士-患者”三方協同監(jiān)管模式，以確?；颊甙踩＃?）委員會搭建指標監(jiān)測網。①監(jiān)測通識與?？浦笜恕Ｒ罁蹲o理專業(yè)醫(yī)療質量控制

目標（2020版）》［15］、23項專業(yè)醫(yī)療質量控制指標等專業(yè)標準，設立專項質量改進小組，對全院通識指標進行督導，并提取護理質量相關內容，結合國考指標等，制訂護理敏感指標進行專科質量改進。②持續(xù)質量改進。依據指標內容及計劃，每月進行臨床查檢，總結問題，對高陽性率條目進行督導改進，并動態(tài)調整下一年度督導指標及細則。（2）建立全員賦權護理單元質控模式。護理單元護士長既是院級委員會督導成員，又是科級質量安全統(tǒng)籌者。在院級質量安全管理推進基礎上，細化科級層面三級質量安全監(jiān)管內容，采取全員參與的質量管理模式，根據質量改進效果給予護士個人評價加分。（3）實施患者參與患者安全。為彌補院科兩級質控在護理行為監(jiān)管方面的缺失，充分發(fā)揮患者的主體角色，各科室通過調研患者實際需求，結合患者/家屬能力，針對安全輸血、給藥、手術部位標記、跌倒預防、非計劃拔管預防等項目制訂患者參與患者安全措施及查檢表，通過患者/家屬參與建立護患合作關系，減少不良事件發(fā)生。

1.3.3 優(yōu)化環(huán)境-個體交互鏈，預防不安全行為 "促進安全行為需聚焦環(huán)境因素和個體因素［16］。針對差錯的早期識別能力不足、低年資護士知識儲備不夠等問題，從環(huán)境、個體兩方面鼓勵上報不安全行為表現。環(huán)境層面，通過改善護理工作環(huán)境，減少中斷事件，如優(yōu)化流程、提升設施等。個體層面，通過提升護士預測及干預能力，加強培訓和學習資源支持，提高專業(yè)素養(yǎng)。

（1）制訂前哨事件（Ⅳ級不良事件）管理制度。為充分發(fā)揮不安全行為“吹哨人”作用，委員會依據中國醫(yī)院協會患者安全目標，結合奶酪層級，規(guī)范了Ⅳ級不良事件分類標準。此外，根據事件潛在嚴重度及發(fā)生頻次對事件價值進行定級，每季度在全院展示高價值事件，醫(yī)院及科室分別對上報人員給予正向激勵，在提高護士認知和敏感性的同時，可激發(fā)其安全意識。（2）減少護理中斷事件。為降低中斷事件對患者安全的負性影響，護理部一方面開展相關培訓，另一方面致力于強化輔助支持系統(tǒng)，如住院病房使用與信息系統(tǒng)對接的宣教機器人，依據信息系統(tǒng)中患者高風險護理評估結果及疾病治療周期分時段進行針對性健康宣教，并通過對患者進行全程、連續(xù)及有預見性的告知減少中斷事件。（3）基于預警地圖的專科并發(fā)癥預防控制體系的構建及應用。借鑒患者旅程地圖模式［17］，從識別高危人群、識別早期癥狀、協助醫(yī)生早期診斷、啟動應急預防控制系統(tǒng)、監(jiān)控效果、必要時啟動應急預案6個步驟打造可視化的?？撇l(fā)癥預測預警地圖。通過地圖直觀的呈現方式，提升護士分析能力，實現對?？撇l(fā)癥的早期預測和干預，提高患者生存質量。

1.3.4 強化系統(tǒng)閉環(huán)監(jiān)管鏈，杜絕不安全行為不安全行為是直接表現出的顯性錯誤。傳統(tǒng)不良事件管理方式缺乏動態(tài)評估、預警和干預。該院通過建立前瞻性閉環(huán)管理系統(tǒng)，科學管理不安全行為。（1）不良事件智能分析。護士上報不良事件后，不良事件信息系統(tǒng)可根據風險優(yōu)先數得分和嚴重度評估分級評分進行自動篩選分類，形成預警預控清單，快速識別高風險事件。（2）應用不良事件信息系統(tǒng)進行護理風險預警預控。鼓勵上報近端原因，系統(tǒng)自動預警高頻原因，生成質控任務，實現預防控制。同時，校正查檢指標，提升風險管理效果。

1.4完善閉環(huán)監(jiān)控激勵機制

為確?；颊甙踩芾眢w系完整有效，該院進一步完善了閉環(huán)監(jiān)控激勵機制。護理部依據體系中的文化鏈、人員鏈、交互鏈和監(jiān)管鏈內容制定了患者安全示范病區(qū)建設與評價標準，根據科室患者安全不同發(fā)展階段設置相應進階目標。護理部每年通過數據監(jiān)控聯合現場復核的形式對各科室進行考評，對周期內考評總分前5名的科室給予扶持管理/循證改革項目、“示范特區(qū)”掛牌等獎勵，對于周期內單項考核排名前10%的科室，給予第二年單項考核免檢獎勵，激勵全院醫(yī)護人員積極參與患者安全管理工作，共同提升患者安全水平。

2體系應用評價

2.1評價方法

2.1.1 患者安全文化測評2022年1月起，該體系在長春市某三甲醫(yī)院全院范圍內應用。采用方便抽樣方法選取517名護士進行一般資料調查，并分別于體系應用前（2021年12月）和應用28個月后（2024年4月）對之進行患者安全文化測評。測評采用漢化版的醫(yī)院患者安全文化調查問卷［18］。問卷采用Likert 5級評分法，由12個維度（42個條目）和2個額外條目組成，Cronbach’s α為0.892，問卷各維度積極反應率（積極反應數/應答數）高于75%為優(yōu)勢區(qū)域，低于50%為待改進區(qū)域。

護士納入標準：（1）具有護士執(zhí)業(yè)資格證；（2）本院工作時間＞6個月；（3）知情同意。護士排除標準：產假、病假、事假或因其他原因在職不在崗人員。最終有476名護士完成了兩次調查。

2.1.2 前哨事件及不良事件調查收集2022年1月—2024 年4月不良事件信息系統(tǒng)中各科室通過護理部結案的Ⅳ級不良事件、Ⅰ～Ⅲ級不良事件上報情況，計算每百出院人次兩類事件上報例數。

2.1.3 統(tǒng)計分析方法 """雙人核

對錄入數據，應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用頻數、構成比進行描述，計量資料采用均數±標準差或四分位數間距進行描述。對醫(yī)院患者安全文化問卷得分比較采用秩和檢驗，對醫(yī)院患者安全文化積極反應率、患者安全文化評價構成進行卡方檢驗，對Ⅳ級不良事件、Ⅰ～Ⅲ級不良事件上報趨勢采用時間序列分析法進行趨勢分析，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2應用效果

2.2.1 體系應用前后醫(yī)院患者安全文化情況比較體系應用后，護理人員的患者安全文化得分、患者安全文化積極反應率、患者安全文化評價構成均有所提升，見表1、表2。

2.2.2 Ⅳ級不良事件、Ⅰ～Ⅲ級不良事件上報變化趨勢

以每百出院人次Ⅳ級不良事件、Ⅰ～Ⅲ級不良事件上報例數為因變量，以月份為自變量，分析事件上報變化趨勢。各曲線估計模型中，兩類事件均以三次曲線模型的擬合度最高，表明兩類事件均出現先快速增長、后略微下降趨勢。Ⅳ級不良事件R2=0.882（P＜0.05），方程表達式為 Y=-1.7546+0.8594X-0.0349X2+0.0004X3（圖2）。Ⅰ～Ⅲ級不良事件R2=0.824（P＜0.05），方程表達式為 Y=0.0501+0.1683X-0.0094X2+ 0.0001X3（圖3）。

3討論

3.1提升了患者安全文化水平

研究［19］指出，良好的患者安全文化不僅能提升醫(yī)療服務工作的安全性，而且可以改變醫(yī)務人員對患者安全的價值趨向，進而從根本上改善患者安全。本研究體系中，文化培植鏈側重于在院級層面使護理人員主動參與患者安全文化建設，人員協作鏈和環(huán)境-個體交互鏈側重于從科級層面確?；颊甙踩芾砉ぷ鞯挠行鋵崳]環(huán)監(jiān)管鏈側重于患者安全結局的監(jiān)測與改進。四條管理鏈與患者安全文化測評中的醫(yī)院安全文化、科室安全文化及患者安全結局三方面內容相對應。本研究體系應用后，除“科內團隊合作”“對錯誤的非懲罰反應”兩個維度外，其他10個維度的得分均顯著提升（P＜0.05）。本研究體系能夠加深文化建設在患者安全管理中的導向作用，促進安全理念的落實。但體系應用28個月后，仍有7個維度的積極反應率未達到優(yōu)勢區(qū)域，這可能與體系應用時間較短有關?；颊甙踩幕ㄔO是一個長期的過程，未來需進一步分析積極反應率較低維度的發(fā)生原因，并將之作為下一步患者安全管理的改善重點。

3.2有助于提升醫(yī)務人員不良事件識別能力

提升患者安全不良事件報告率對于提升質量安全管理水平具有重要意義［3］。研究［20］指出，不良事件上報數量的增加僅代表醫(yī)務人員上報頻繁，而實際發(fā)生的不良事件數量并未增加，甚至會減少。本研究體系應用后，對高價值事件進行展示、對上報人員給予正向激勵等措施加深了護士對不良事件的認知，提升了其上報的積極性。隨著時間推移，不良事件發(fā)生率略有下降。主要原因有：（1）Ⅳ級不良事件方面。該院在具體不良事件管理中也應用了奶酪模型與鏈式管理體系，從事件分類、識別、上報、分析、分享五個維度進行管理，并依據瑞士奶酪模型四個層面為不同類別的事件進行潛在嚴重度賦分，護士攔截的事件越接近患者安全最后一道防線，則嚴重度得分越高。如護士發(fā)現并上報科室工作流程不完善（組織影響）、發(fā)現他人雙人查對流于形式并及時糾正（不安全監(jiān)督）、發(fā)現他人與醫(yī)生溝通不及時并及時補救（預防不安全行為）、發(fā)現他人藥物配置錯誤并在應用于患者前及時制止（不安全行為管理）時，嚴重度賦分依次升高。不良事件信息系統(tǒng)根據嚴重度和發(fā)生頻次賦分對事件價值進行定級，該院委員會優(yōu)先針對高等級問題進行改善，在運用RCA分析得出事件根本原因后，依據瑞士奶酪模型從系統(tǒng)至行為層面依次制訂針對性改進措施，對事件進行管控。（2）Ⅰ～Ⅲ級不良事件方面。在激勵上報的基礎上，本研究體系明確規(guī)定了不良事件的上報流程和責任人員，一旦事件被上報，體系將迅速啟動應急響應機制，通過對事件進行評估、調查、分析、糾正，從而防止類似事件再次發(fā)生。

3.3能夠提升患者安全管理效能

患者安全的持續(xù)改進既需要管理者的有效監(jiān)管，也需要護士發(fā)揮主觀能動性。本研究應用效果調查顯示，有65.34%的護士認為科室患者安全文化非常好。其原因有二：一是本研究體系的可實踐性和可測量性使護理工作得到了有效監(jiān)管，患者安全示范病區(qū)建設與評價標準中明確的實施路徑、評價方法為科室提供了抓手，實現了數據可視化引導下的患者安全質量改進。獎懲機制的實施在鼓勵護理管理者加強過程管理的同時，也督促其對考評結果欠佳的項目進行原因分析，不斷優(yōu)化現行工作標準，確?；颊甙踩芾淼倪B貫性和科學性。二是本研究體系通過營造積極的安全文化氛圍，使護理人員在日常工作中能夠形成良好的安全行為習慣，進而提高安全責任感，為患者提供更加可靠的安全保障。體系還通過績效激勵機制、全員賦權模式等方法鼓勵護理人員積極參與患者安全管理各環(huán)節(jié)，增強其職業(yè)認同感，激發(fā)其創(chuàng)造性，主動為患者提供更加優(yōu)質、安全的護理服務。

4小結

為更好地應對患者安全管理復雜性，管理者應從精神、文化、制度、行為等多個層面創(chuàng)建更加安全有效的患者安全管理體系，如建立標準化制度、建立團隊合作與溝通機制、從錯誤中學習等。本研究將瑞士奶酪模型與鏈式管理理念相結合，形成了較為全面、科學的患者安全改進策略。但本體系仍有不完善之處，如跨部門協作聯動效率、信息化支撐程度有待進一步提升。未來，仍需對本體系進行不斷優(yōu)化，減少患者安全持續(xù)改進所占用的時間和精力，筑牢風險管控防線。

參考文獻

［1］謝鑫華，王 芳，周想玲，等.醫(yī)護人員為患者安全發(fā)聲行為的研究進展及啟示［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2024，31（9）：1-5，23.

［2］劉彤，周鷺，王俊，等.患者安全：“零傷害”道路的思考與建議［J］.中國醫(yī)院管理，2023，43（3）：55-58.

［3］國家衛(wèi)生健康委辦公廳.關于印發(fā)患者安全專項行動方案（2023-2025年）的通知［EB/OL］.（2023-10-09） ［2024-06-24］.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7 657/202310/b83b9e050e0a4aea82455a941bc d0f8f.shtml.

［4］傅 貴，殷文韜，董繼業(yè)，等.行為安全“2-4”模型及其在煤礦安全管理中的應用［J］.煤炭學報，2013，38（7）：1123-1129.

［5］劉慶慶，彭伶麗.政策工具視角下我國患者安全管理領域的政策文本量化分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2024，41（1）：19-23.

［6］REASON J.Understanding adverse events：human factors［J］.Qual Health Care，1995， 4（2）：80-89.

［7］李虹彥，孫佳男，張 晴，等.以傷口?？谱o士為主導的鏈式管理路徑在乳腺癌患者癌性傷口中的應用［J］.中國護理管理，2022，22（8）：1121-1126.

［8］SHAPPELL SA，WIEGMAN DA.The human factors analysis and classification system-HFACS［J］.The Report of Office of Aviation Medicine Federal Aviation Administration，2000，1：1-15.

［9］MILLER N，BHOWMIK S，EZINWA M，et al.The relationship between safety culture and voluntary event reporting in a large regional ambulatory care group［J］.Journal of Patientsafety，2019，15（4）：48-51.

［10］LEE SE，DAHINTEN VS.The enabling，enacting，and elaborating factors of safety culture associated with patient safety：a multilevel analysis［J］.J Nurs Scholarsh，2020，52（5）：544-552.？倓

［11］王銳莉，王 玨，龔 姝，等.隔離病房信息系統(tǒng)管理現狀及建議［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2021，28（2）：65-67.

［12］關汭昕，趙曉霜，孫海瑞，等.ICU設備警報相關不良事件第二受害者創(chuàng)傷恢復過程的扎根理論研究［J］.中華急危重癥護理雜志，2023，4（12）：1099-1105.

［13］BERGMAN L，CHABOYER W，PETTERSSON M，et al.Development and initial psychometric testing of the intrahospital transport safety scale in intensive care［J］.BMJ Open，2020，10（10）：e038424.

［14］趙曉霜，張葆榮，郭 放，等.以家庭為中心的過渡期管理方案在兒童重癥監(jiān)護室的應用［J］.中華現代護理雜志，2018，24（22）：2656-2660.

［15］國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所.醫(yī)療質量管理與控制指標匯編（4.0版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：102-113.

［16］喻 婷，劉珊珊，蔡 燕，等.基于SEIPS模型的患者安全管理理論框架構建［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2024，31（9）：6-9.

［17］MCCARTHY S，O'RAGHALLAIGH P，WOODWORTH S，et al.Embedding the pillars of quality in health information technology solutions using \"Integrated Patient Journey Mapping\" （IPJM）： case study［J］.JMIR Hum Factors，2020，7（3）：e17416.

［18］梁 爽.北京市三級綜合醫(yī)院病人安全文化現狀研究［D］.北京：北京協和醫(yī)學院，2014.

［19］毛靜馥，吳國松，李會玲.國內外安全問題現狀及相關建議［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27（9）：56-57.

［20］SHOJANIA KG.The frustrating case of incident-reporting systems［J］.Qual Saf Health Care， 2008， 17（6）：400-402.

通信作者：

趙曉霜：吉林大學第一醫(yī)院護理部護士長

E-mail：zhaoxiaoshuang@jlu.edu.cn

收稿日期：2024-08-30

修回日期：2024-11-06

責任編輯：黃海鳳

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.1.11

*基金項目：吉林省醫(yī)療衛(wèi)生人才專項（編號：JLSWSRCZX2023-61）

吉林大學第一醫(yī)院吉林長春130021