作者簡(jiǎn)介"陳婉紅，主治醫(yī)師，本科，E-mail：7737783@qq.com

引用信息"陳婉紅.初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2025，11（1）：19-23.

Abstract Objective：To evaluate the risk factors for preeclampsia in primiparas.Methods：Literature on risk factors for preeclampsia in primiparas was retrieved from domestic and foreign databases，and Meta?analysis was performed.The robustness of the results was verified by sensitivity analysis，and the Egger's test was used for the publication bias test.Results：A total of 15 articles were included，involving 3 093 792 primiparas in preeclampsia.Meta?analysis results showed that hypertension（OR=2.775，95%CI 1.164?6.617），diabetes（OR=2.650，95%CI 1.280?5.487），age（OR=1.512，95%CI 1.069?2.139），BMI（OR=1.949，95%CI 1.497?2.537），organic heart disease（OR=2.568，95%CI 2.013?3.276）"were risk factors for preeclampsia in primiparas；drinking（OR=0.556，95%CI 0.351?0.882）"and smoking（OR=0.734，95%CI 0.606?0.889）"were protective factors for preeclampsia in primiparas.Egger's test showed that the literature included the BMI index had publication bias（t=2.69，P=0.025）.Conclusions：Current evidence shows that hypertension，diabetes，age，and organic heart disease are definite risk factors for the onset of preeclampsia in primiparas.

Keywords "primiparas；preeclampsia；risk factors；Meta?analysis；evidence?based nursing

摘要""目的：評(píng)價(jià)初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素。方法：檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于產(chǎn)婦子癇前期疾病危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，進(jìn)行Meta分析，采用敏感性分析方法驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)健性，采用Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。結(jié)果：共納入15篇文獻(xiàn)，涉及3 093 792例子癇前期初產(chǎn)婦。Meta分析結(jié)果顯示：高血壓［OR=2.775，95%CI（1.164，6.617）］、糖尿?。跲R=2.650，95%CI（1.280，5.487）］、年齡［OR=1.512，95%CI（1.069，2.139）］、體質(zhì)指數(shù)（BMI）［OR=1.949，95%CI（1.497，2.537）］、心臟器質(zhì)性疾?。跲R=2.568，95%CI（2.013，3.276）］是初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素；飲酒［OR=0.556，95%CI（0.351，0.882）］、吸煙［OR=0.734，95%CI（0.606，0.889）］是初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的保護(hù)因素。Egger's檢驗(yàn)顯示，納入BMI指標(biāo)的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚（t=2.69，P=0.025）。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)顯示，高血壓、糖尿病、年齡、心臟器質(zhì)性疾病是初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的確切危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞""初產(chǎn)婦；子癇前期；危險(xiǎn)因素；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.004

子癇前期（pre eclampsia，PE）是孕婦妊娠20周后出現(xiàn)以血壓升高、蛋白尿?yàn)榈湫捅憩F(xiàn)的臨床癥狀，為妊娠期高血壓的一種類型。1990—2019年，全球超過(guò)15%的早產(chǎn)案例均由子癇前期導(dǎo)致，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查及模型評(píng)估，子癇前期全球發(fā)病率為3%～5%，部分特殊地區(qū)為8%～9%，我國(guó)子癇前期發(fā)病率為5.6%～9.4%，因子癇前期會(huì)增加自發(fā)性流產(chǎn)或遠(yuǎn)期心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而備受臨床重視［1?2］。子癇前期病因復(fù)雜，是一種多病因、多亞型的臨床綜合征，早期診斷具有一定難度，結(jié)合危險(xiǎn)因素篩查實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)指導(dǎo)臨床早期預(yù)防有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于子癇前期發(fā)病機(jī)制的研究尚無(wú)定論，早期識(shí)別子癇前期危險(xiǎn)因素并及早干預(yù)依然為改善圍生期結(jié)局的核心措施［3］。初產(chǎn)婦因缺乏妊娠經(jīng)驗(yàn)更易忽視子癇前期對(duì)分娩狀況的持久、嚴(yán)重影響，初產(chǎn)婦若有子癇前期臨床表現(xiàn)則會(huì)明顯增加再次妊娠時(shí)子癇前期的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［4?5］。深入探究并明確各影響因素對(duì)子癇前期的影響，可為子癇前期防控提供策略，降低不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)，最終提升孕婦和胎兒的生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：基于PICOS準(zhǔn)則搜索相關(guān)文獻(xiàn)。1）研究對(duì)象（P）：初產(chǎn)婦子癇前期病人；2）結(jié)局指標(biāo)（O）：發(fā)病危險(xiǎn)因素；3）研究設(shè)計(jì)（S）：病例對(duì)照研究或橫斷面研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他疾??；2）未報(bào)告發(fā)病危險(xiǎn)因素的比值比（odds ratios，OR）值；3）無(wú)法獲取全文；4）經(jīng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量低者。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、MedLine、Web of Science、EMbase、"the Cochrane Library中關(guān)于初產(chǎn)婦子癇前期的文獻(xiàn)，語(yǔ)言限定為中文或英文，文獻(xiàn)檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年8月16日。在此基礎(chǔ)上，按照預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選參考文獻(xiàn)，并對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄、提取和整理。中文關(guān)鍵詞包括初產(chǎn)婦、子癇前期；英文關(guān)鍵詞包括primipara、preeclampsia。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)研究者制定的要求，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)信息并交叉核對(duì)，在彼此有爭(zhēng)議的時(shí)候可通過(guò)相互溝通來(lái)解決，若雙方意見(jiàn)經(jīng)討論后仍不相同，則邀請(qǐng)第3名資深研究員進(jìn)行分析、判斷。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

非隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究文獻(xiàn)采用非隨機(jī)對(duì)照研究方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（MINORS）質(zhì)量評(píng)分表［6］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具共有12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均設(shè)置3級(jí)評(píng)分，分別是0分（未描述）、1分（有描述但不充分）、2分（有描述且有充分的信息）。根據(jù)得分范圍判定文獻(xiàn)質(zhì)量，低質(zhì)量為lt;9分、中等質(zhì)量為9～16分；高質(zhì)量為gt;16～24分，低質(zhì)量文獻(xiàn)不宜納入分析。質(zhì)量評(píng)價(jià)同樣由2名研究員單獨(dú)評(píng)估，有爭(zhēng)議的情況下可相互溝通或者征求第3位和第4位資深研究員的綜合建議明確評(píng)價(jià)結(jié)果［5?6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，其他數(shù)值變量形式（如中位數(shù)、四分位數(shù)等）使用Luo 等［7?8］的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，不能轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)則予以舍棄。定性資料采用例數(shù)、構(gòu)成比（%）描述。Meta分析采用Stata16.0軟件進(jìn)行，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）和OR表示連續(xù)變量和二分類變量的合并結(jié)果。若存在生存數(shù)據(jù)則使用逆方差法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）進(jìn)行分析。通過(guò)I2值和Cochran Q檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性有、無(wú)選擇不同效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。I2gt;50%，Plt;0.10，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≤50%，P≥0.10，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)估，為客觀評(píng)價(jià)進(jìn)一步采用Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行定量分析，當(dāng)Plt;0.05時(shí)，提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征

本研究共檢索到513篇文獻(xiàn)，剔除319篇重復(fù)文獻(xiàn)、通過(guò)閱讀標(biāo)題及摘要排除62篇資料不全的文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀全文剔除113篇指標(biāo)與本研究無(wú)關(guān)文獻(xiàn)、4篇質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格文獻(xiàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)［9?23］，涉及3 093 792例子癇前期初產(chǎn)婦。15篇文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，其中1篇中文文獻(xiàn)，14篇英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果（見(jiàn)表2）

2.3 亞組分析結(jié)果

以納入研究發(fā)表的國(guó)家及樣本量分亞組，亞組分析提示樣本量≥10 000例的研究是高血壓、年齡指標(biāo)異質(zhì)性重要來(lái)源；樣本量lt;1 000例和≥10 000例的研究是糖尿病異質(zhì)性重要來(lái)源、樣本量≥1 000例的研究是BMI和吸煙的異質(zhì)性重要來(lái)源。見(jiàn)表3。

2.4 敏感性分析結(jié)果

對(duì)各指標(biāo)納入文獻(xiàn)采用逐步剔除法作敏感性分析，結(jié)果顯示，剔除You等［19］的研究后，高血壓納入文獻(xiàn)異質(zhì)性降低（I2=81.6%，Plt;0.001），OR值降低、95%CI變窄［OR=1.784，95%CI（1.424，2.234）］，仍可認(rèn)為高血壓為初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素，年齡納入文獻(xiàn)異質(zhì)性降低（I2=81.3%，Plt;0.001），OR值無(wú)明顯變化但置信區(qū)間變窄［OR=1.222，95%CI（1.092，1.368）］，仍可認(rèn)為年齡為初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素，提示You等［19］的研究為高血壓及年齡異質(zhì)性重要來(lái)源。其余各指標(biāo)無(wú)論剔除哪一篇研究后，納入文獻(xiàn)異質(zhì)性和合并結(jié)果均無(wú)明顯變化，提示本研究合并結(jié)果較為穩(wěn)健，但當(dāng)剔除Odega。rd等［15］和North等［22］文獻(xiàn)后，飲酒的合并結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 發(fā)表偏倚

采用Egger's檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：納入含有高血壓、糖尿病、年齡、多胎妊娠、飲酒、吸煙及心臟器質(zhì)性疾病的文獻(xiàn)均不存在發(fā)表偏倚，納入BMI的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

并發(fā)子癇前期的初產(chǎn)婦是孕期保健重點(diǎn)人群，系統(tǒng)、完善的產(chǎn)前檢查，評(píng)估子癇前期風(fēng)險(xiǎn)及不良后果是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［23］。受限于子癇前期機(jī)制尚不明確，不同研究對(duì)初產(chǎn)婦子癇前期危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)不一，基于現(xiàn)有文獻(xiàn)資料定量評(píng)價(jià)、綜合判定各因素對(duì)效應(yīng)量的影響，有利于明確各研究證據(jù)的一致性和差異性。

3.1 初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病與疾病相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)

本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、心臟器質(zhì)性疾病是確切影響初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且3項(xiàng)因素不存在發(fā)表偏倚。分析原因：合并高血壓病史的初產(chǎn)婦受到生活、環(huán)境等因素影響，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，由此引發(fā)的血管內(nèi)皮損傷程度加重，更易在妊娠期間出現(xiàn)血容量的典型異常改變，最終增加子癇前期和產(chǎn)后高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)合并高血壓的初產(chǎn)婦日常護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意孕期保健指導(dǎo)，通過(guò)飲食調(diào)整、康復(fù)鍛煉等措施積極改善血液循環(huán)。同時(shí)，有高血壓病史的初產(chǎn)婦因血壓升高還會(huì)直接導(dǎo)致胎盤(pán)動(dòng)脈梗死和硬化性狹窄，繼而影響胎盤(pán)血管血流量及血管阻力，表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈收縮和腎小球內(nèi)皮增生等特征性病變［24］。糖尿病對(duì)初產(chǎn)婦子癇前期的影響可能與血糖代謝紊亂刺激促炎因子表達(dá)，通過(guò)血管緊張素間接影響血管收縮有關(guān)，同時(shí)合并糖尿病的初產(chǎn)婦，血糖異常波動(dòng)還可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，引發(fā)機(jī)體血容量改變，最終協(xié)同影響產(chǎn)后高血壓的發(fā)生［9］。心臟器質(zhì)性疾病的影響可能與高血壓存在共性途徑，具體原因尚需進(jìn)一步探究。

3.2 初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病與其個(gè)人因素的關(guān)聯(lián)

本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI是初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素，但BMI納入Meta分析的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。既往有研究指出，孕婦年齡≥35歲是子癇前期的危險(xiǎn)因素［10?11］，初產(chǎn)婦隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體存在諸多生理性改變或器官功能下降，胰島素敏感性、葡萄糖耐受性也會(huì)有一定程度變化。因此，子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加［12］。BMI異常與脂代謝密切相關(guān)，初產(chǎn)婦正常妊娠時(shí)，子宮動(dòng)脈細(xì)胞滋養(yǎng)層從上皮細(xì)胞逐步轉(zhuǎn)化為內(nèi)皮細(xì)胞表型，假血管生成過(guò)程可進(jìn)行性增加胎兒的氧氣、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，BMI過(guò)高則可能導(dǎo)致假血管生成不完全，從而觸發(fā)缺氧誘導(dǎo)因子和其他胎盤(pán)衍生因子，最終引發(fā)初產(chǎn)婦胎盤(pán)發(fā)生不同程度的缺血［13?15］。針對(duì)BMI異常的初產(chǎn)婦應(yīng)完善孕前評(píng)估，盡可能調(diào)整、優(yōu)化其身體狀況，從而減少子癇前期發(fā)生可能。相關(guān)研究指出，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與BMI增減呈線性正相關(guān)［16?17］，但考慮到發(fā)表偏倚的存在，尚需進(jìn)一步探究。本研究結(jié)果還顯示，吸煙和飲酒是初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病的保護(hù)因素，可能與上述兩種行為方式可通過(guò)影響血液凝固狀態(tài)，尤其是激活相關(guān)凝血因子，從而改變母體?胎盤(pán)血流動(dòng)力學(xué)，最終影響胎盤(pán)供血有關(guān)［18?19］。同時(shí)，吸煙或飲酒還可誘發(fā)應(yīng)激性全身性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加劇胎盤(pán)缺血缺氧，間接影響血管內(nèi)皮損傷、血栓形成等病理過(guò)程，心血管系統(tǒng)血管壁彈性纖維溶解加速，抑制內(nèi)源性一氧化氮合成并促進(jìn)內(nèi)皮素釋放，最終影響血管舒張功能和子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)［20?21］。針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)護(hù)人員需完善產(chǎn)前評(píng)估、強(qiáng)化圍生期管理，通過(guò)多項(xiàng)措施積極解除或緩解危險(xiǎn)因素的影響，最終降低初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 本研究的局限性與展望

本研究納入研究均為病例對(duì)照研究，可能存在一定的信息偏倚。此外，部分研究指標(biāo)的原始文獻(xiàn)較少，可能存在發(fā)表偏倚，因此可能影響其對(duì)初產(chǎn)婦子癇前期發(fā)病機(jī)制的探究，未來(lái)還需納入更多高質(zhì)量的研究來(lái)證明本研究結(jié)果。

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（收稿日期：2024-01-11;修回日期：2024-11-17）

（本文編輯"張建華）