【摘要】 患者反復(fù)發(fā)熱1月余，經(jīng)各種治療仍反復(fù)發(fā)熱，為尋求中西醫(yī)結(jié)合治療而入院治療。住院治療中曾予和解少陽和利濕清熱的三仁湯合小柴胡湯，患者發(fā)熱、惡寒，考慮患者存在營衛(wèi)失調(diào)，符合太陽中風(fēng)發(fā)熱，加上支節(jié)煩疼，考慮少陽發(fā)熱。根據(jù)六經(jīng)辨證為太陽少陽合病，采用和解少陽調(diào)和營衛(wèi)法；選擇柴胡桂枝湯方藥從而使患者病情穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)傷發(fā)熱；和解少陽；調(diào)和營衛(wèi)；柴胡桂枝湯

中圖分類號(hào) R249 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）23--03

1 病歷介紹

患者，女性，37歲，入院1月余前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，汗出惡風(fēng)，體溫38.0℃～ 40.5℃，汗出后逐漸熱退，次日再次發(fā)熱，伴全身酸痛、乏力。發(fā)病時(shí)逐診于當(dāng)?shù)卦\所，口服退熱藥物治療（具體藥物不詳），癥狀未改善，仍反復(fù)發(fā)熱，余癥狀如前，轉(zhuǎn)診于莆田市第一醫(yī)院，經(jīng)厄他培南、派拉西林舒巴坦抗感染，雙氯芬酸鈉退熱治療后，上述癥狀稍緩解，仍有低熱，體溫37.4℃～38.0℃。半月前患者因復(fù)感發(fā)熱并就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院及福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院后，發(fā)熱癥狀仍然反復(fù)發(fā)作，體溫38.0℃～40.5℃。

2022年7月25日，因反復(fù)發(fā)熱，為尋求中醫(yī)治療，就診于我科門診，門診擬“發(fā)熱查因”收住入院?？淘\：午間發(fā)熱，惡風(fēng)，夜寐汗出，汗出后熱退，寐時(shí)背有熱感上沖，偶有咳嗽，鼻塞流涕，咽干，納欠佳，大便可。舌淡，苔白膩，脈細(xì)弦。入院仍考慮內(nèi)傷發(fā)熱，根據(jù)當(dāng)下癥狀及四診合參辯證論治為濕郁化火證，予三仁湯合小柴胡加減和樞機(jī)，解郁熱，服藥后，癥狀無明顯改善，發(fā)熱仍持續(xù)超過38.0℃，經(jīng)六經(jīng)辨證為少陽兼太陽表證，改運(yùn)用于柴胡桂枝湯治療。

常人機(jī)體通過體溫調(diào)節(jié)核心中樞調(diào)控下，使得產(chǎn)熱與散熱達(dá)到一種動(dòng)態(tài)平衡。而發(fā)熱是通過致病原作用或體溫中樞功能障礙使產(chǎn)熱增加，使其相對(duì)應(yīng)平衡的散熱情況不能與之平衡，導(dǎo)致平衡失調(diào)，故體溫升至37.3℃以上[1]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將發(fā)熱分為外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱，常說的“發(fā)熱”和“壯熱”歸之為外感發(fā)熱，內(nèi)傷發(fā)熱的主要表現(xiàn)為“低熱”還有“自感發(fā)熱而體溫并不升高”，少數(shù)患者可見高熱[2]。在《明醫(yī)雜著醫(yī)論》首次提出“內(nèi)傷發(fā)熱”的病名，指出了內(nèi)傷發(fā)熱的病因病機(jī)分為陽虛與陰虛發(fā)熱[3]。通過現(xiàn)代研究表明，發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制主要通過外源性致熱原導(dǎo)致內(nèi)源性致熱原的產(chǎn)生釋放，此期間會(huì)激活各類免疫細(xì)胞，如白細(xì)胞等，進(jìn)而產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原會(huì)直接或間接通過血-腦脊液屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起機(jī)體的發(fā)熱反應(yīng)[4]。中西醫(yī)在治療發(fā)熱的方向差異性較大，西醫(yī)發(fā)熱的治療途徑，主要是選用一些解熱鎮(zhèn)痛療效的藥物例如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，雖然這種措施退熱見效顯著，但是其副作用強(qiáng)和體溫易反彈[5]?，F(xiàn)代研究在治療感染性發(fā)熱中廣泛應(yīng)用中醫(yī)藥并取得了良好的療效[6-8]。中醫(yī)藥在治療中通過對(duì)病因病機(jī)的分析，對(duì)發(fā)熱進(jìn)行精準(zhǔn)辨治論治，副作用較少。

2 醫(yī)案分析

患者住院初期，因反復(fù)發(fā)熱，氣短懶言，倦怠乏力，舌紅苔黃膩、脈弦滑，考慮其證候?yàn)闈裼舭l(fā)熱。由于患者反復(fù)發(fā)病，素體虛弱，耗傷陰液，運(yùn)化失司，水谷精微不得腐熟，濕聚中焦，蘊(yùn)久化熱，故見發(fā)熱、納差，脾主四肢肌肉，濕郁困脾，脾失統(tǒng)養(yǎng)，肢體失于濡養(yǎng)，故見全身酸痛。方用三仁湯合小柴胡湯加減，運(yùn)用了利濕清熱，和解少陽的方法，應(yīng)用3劑，患者仍發(fā)熱，體溫仍超過38.0℃?；颊甙Y狀如前，續(xù)予原方，3劑后患者發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，辰下見持續(xù)高熱，脈象相對(duì)緩脈，在CT影像學(xué)見于肝脾腫大，不可排除是否為傷寒導(dǎo)致發(fā)熱，肥達(dá)試驗(yàn)排除其可能性。

換用六經(jīng)辨證思路治療。因辰下見發(fā)熱惡寒，于夜間熱退，次日復(fù)發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律反復(fù)如前，可知為典型的惡寒發(fā)熱、寒熱往來的表現(xiàn)，辨證為少陽兼太陽表證；患者經(jīng)用三仁湯合小柴胡湯和解少陽藥無效，熱勢反復(fù)，為寒熱往來的一種，又因支節(jié)煩疼，口苦，為少陽樞機(jī)不利，考慮病邪在半表半里，為病在少陽的柴胡湯證，而結(jié)合汗出惡風(fēng)，脈浮辯證為太陽中風(fēng)，予柴胡桂枝湯加減，由于其脾胃不適，固方中加以大棗達(dá)和胃，蘆根、生石膏佐以清濕熱，處方如下：北柴胡24g、黃苓片15g、姜半夏10g、黨參片10g、桂枝15g、白芍15g、大棗12g、甘草片10g、蘆根20g、生石膏30g 、射干10g、生姜15g（自備）。×2劑，水煎服，每日1劑，1日2次，餐后內(nèi)服。

二診：服上方癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者已退熱，肢體不再酸痛，口干癥狀緩解，自訴十余天未來月經(jīng)。癥見：體溫36.3℃，舌紅苔白，脈浮細(xì)。處方：減去生石膏與射干，加益母草與當(dāng)歸，3劑，煎服法如前。后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱等表現(xiàn)，續(xù)服上方調(diào)理，出院時(shí)隨訪得知入院期間未服用任何激素，全部依靠中醫(yī)藥治療。

患者通過柴胡桂枝湯治療后，少陽樞機(jī)通利，固肌肉酸痛等癥狀有所改善，太陽表邪得解，固惡寒發(fā)熱等癥狀均有改善。說明中藥在治療內(nèi)傷發(fā)熱時(shí)存在一定的優(yōu)勢。

3 討論

柴胡桂枝湯為治療太陽與少陽合病的一個(gè)經(jīng)典方，又稱之為柴桂各半湯，為小柴胡湯與桂枝湯劑量各取半量，合劑而成。以小柴胡湯和解少陽，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，疏通經(jīng)脈，解肌祛風(fēng)，解太陽之表，祛除四肢末梢風(fēng)寒之邪?！秱摗返?46條條文中如是“發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，………，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！逼浒Y狀的主要成因由于太陽表證未解的同時(shí)邪氣由于六經(jīng)傳變而入少陽。發(fā)熱惡寒，這是太陽中風(fēng)的主要表現(xiàn)，在《傷寒論》對(duì)太陽病的提綱條文指出“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，而在太陽中風(fēng)的條文中指出“發(fā)熱”的特點(diǎn)。

發(fā)熱微惡寒，屬于太陽表證，而其“微”提示太陽病證候減輕，；支節(jié)煩疼，即四肢肌肉與關(guān)節(jié)劇烈疼痛，“煩”示少陽經(jīng)氣不利者。而太陽表證輕微，其肢節(jié)卻反之酸痛，“太陰病篇”第274條說“太陰中風(fēng)，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為所愈”，在《傷寒論》中已明太陰中風(fēng)，即太陰所主四肢末端所受外感風(fēng)寒之邪所致，而四肢末梢為人體外周，所屬為表，故脈見浮。

本病案中患者發(fā)熱屬“內(nèi)傷發(fā)熱”，其病因病機(jī)分為虛實(shí)之別，虛者為氣血陰陽，實(shí)者為氣郁、痰濕、瘀血[9]。治療時(shí)當(dāng)辨虛實(shí)，抓住主要病機(jī)，分型辨治，隨證取方[10]。對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱的患者，首先辨別虛實(shí)，虛者主要運(yùn)用益氣、養(yǎng)血，虛者補(bǔ)之為主，兼以清熱，屬實(shí)者，通過運(yùn)用實(shí)者瀉之，運(yùn)用如活血、除濕、清熱等治法[11]。各代醫(yī)家對(duì)待“內(nèi)傷發(fā)熱”的治法都有自己獨(dú)特的看法，如王祿[12]運(yùn)用三仁湯、補(bǔ)中益氣湯和補(bǔ)陽還五湯提出了內(nèi)傷發(fā)熱的證治五法。鄧鐵濤[13]通過運(yùn)用五臟學(xué)說來辯證論治“內(nèi)傷發(fā)熱”，并取得了良好療效。

患者之前運(yùn)用了三仁湯合小柴胡湯，通過小柴胡湯和解少陽達(dá)到退熱的作用，《傷寒論》第96條中提到了小柴胡湯：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，………，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。但患者不僅只存在小柴胡湯證，也同時(shí)存在桂枝湯的癥狀，而這個(gè)證候直接描述出由于衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失調(diào)而引起的發(fā)熱，《傷寒論》中桂枝湯的條文如是說道：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；………。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！濒怍獍l(fā)熱是由于衛(wèi)陽抗邪導(dǎo)致發(fā)熱，而惡寒和惡風(fēng)皆為衛(wèi)氣收風(fēng)寒之邪，結(jié)合患者出現(xiàn)的表現(xiàn)可以判斷為太陽中風(fēng)的表現(xiàn)，再結(jié)合前文提到的傷寒146條條文，其表明了柴胡桂枝湯可以用于治療太陽外受風(fēng)寒，逾日未解，導(dǎo)致內(nèi)陷少陽的情況。而且在《傷寒論》中也指出若是邪傳入他經(jīng)，就不可用柴胡湯，其應(yīng)以和解為治法，不可運(yùn)用攻下。所以此案取小柴胡湯與桂枝湯各半量，運(yùn)用后者的調(diào)和營衛(wèi)、解肌辛散的作用，前者的和解少陽，宣展樞機(jī)的機(jī)制，達(dá)到解太陽之表與治半表半里的情況。

4 臨案心得

柴胡證主癥為口干口苦，咽干，往來寒熱等，而《傷寒論》101條中提到的“不必悉具”。臨床中見到患者自訴其發(fā)熱伴口干口苦，直接運(yùn)用到小柴胡湯，是對(duì)六經(jīng)辨證的失判，是對(duì)小柴胡湯方證的誤解。

發(fā)熱口干口苦不僅僅只存在小柴胡湯癥中，丹梔逍遙散、大柴胡湯還有三仁湯等方證均可見。柴胡桂枝湯與小柴胡湯相比其半表半里證為輕，又可兼見太陽證。仲景在《傷寒論》中對(duì)四肢疼痛提出了運(yùn)用桂枝湯治療太陰中風(fēng)證。為何此案不運(yùn)用“但見一證便是”，邪入少陽，單治療少陽或許可以解表太陽證候，若是太陰中風(fēng)，還需加強(qiáng)桂枝湯達(dá)以疏通經(jīng)脈之用。柴胡桂枝湯之所以能適合于如此廣泛的臨床病癥，與小柴胡湯和桂枝湯皆屬和劑有關(guān)，其最終目標(biāo)是使機(jī)體得以陰陽平衡、臟腑調(diào)和、氣血和暢。

經(jīng)方派以其選藥精當(dāng)、配伍巧妙，而且據(jù)證立法等從而被歷代醫(yī)家所遵循?！秱摗分写蠖鄶?shù)經(jīng)方在內(nèi)傷雜病中有著廣泛的運(yùn)用，在臨床上運(yùn)用副癥兼求病機(jī)，常?？蛇_(dá)到峰回路轉(zhuǎn)的效果，故有必要對(duì)這些經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行認(rèn)真挖掘及弘揚(yáng)，以促進(jìn)經(jīng)方在臨床的應(yīng)用。

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[2024-06-05收稿]

作者單位：350000 福建省福州市，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建中醫(yī)藥大學(xué)