【摘要】 目的 分析艾司氯胺酮與髂筋膜阻滯聯(lián)合應(yīng)用對髖部手術(shù)老年患者的麻醉效果。方法 選擇2023年1月- 2024年2月上海大學附屬南通醫(yī)院收治72例髖部手術(shù)老年患者作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，按隨機數(shù)字表法分為兩組各36例。對照組采用髂筋膜阻滯加阿片類藥物麻醉，觀察組采用髂筋膜阻滯加艾司氯胺酮麻醉。比較兩組患者各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜量表（RSS）、疼痛數(shù)字量表（NRS）得分及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 手術(shù)后，觀察組患者的T2（術(shù)后3h）、T3（術(shù)后6h）的NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的T1（術(shù)后1h）、T2、T3的RSS鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 艾司氯胺酮加髂筋膜阻滯用于髖部手術(shù)老年患者可提高鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 艾司氯胺酮；髂筋膜阻滯；髖部手術(shù)；老年人；麻醉

中圖分類號 R614 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）23--03

髖部病變是臨床常見疾病，伴隨人口老齡化程度加劇，髖部病變發(fā)生率不斷升高，已對患者日常生活產(chǎn)生嚴重影響[1]。手術(shù)是本病主要治療措施，而麻醉是手術(shù)順利進行的重要保障。老年患者受基礎(chǔ)病以及各項功能減退等因素影響，手術(shù)麻醉期間風險升高[2]。髂筋膜阻滯加阿片類藥物為目前推薦的麻醉方案，經(jīng)研究證實能緩解髖部手術(shù)患者疼痛感，但成癮性高，同時可導致呼吸抑制等不良反應(yīng)[3]。艾司氯胺酮屬于氯胺酮右旋體，能提高鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，安全性高[4]。但當前有關(guān)艾司氯胺酮加髂筋膜阻滯在髖部手術(shù)老年患者中應(yīng)用的研究較為有限。本研究觀察分析艾司氯胺酮加髂筋膜阻滯用于髖部手術(shù)老年患者的麻醉效果，旨在為臨床優(yōu)化麻醉方案、增強麻醉效果及安全性提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2023年1月- 2024年2月上海大學附屬南通醫(yī)院收治72例髖部手術(shù)老年患者作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，按隨機數(shù)字表法分為兩組各36例。對照組男20例，女16例；年齡60～80歲，平均69.40±3.58歲；病程1～6周，平均3.30±0.60周。觀察組男21例，女15例；年齡61～82歲，平均70.12±3.42歲；病程1～5周，平均3.24±0.65周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)上海大學附屬南通醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理編號：NTLYLL2023018）?；颊呒凹覍俸炇稹吨橥鈺?。

（1）納入標準：①均和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有關(guān)手術(shù)指征[5]相符；②年齡≥60歲；③溝通能力正常；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[6]在Ⅰ～Ⅲ級；⑤資料無缺失。

（2）排除標準：①肝腎異常者；②精神異常者；③存在骨腫瘤或其他惡性腫瘤史者；④近6個月應(yīng)用過激素或者免疫抑制劑者；⑤存在凝血或免疫疾病者；⑥存在感染者；⑦對研究中藥物過敏者。

1.2 麻醉方法

兩組均予以髂筋膜阻滯，借助彩超設(shè)備（粵械注準20162060883，型號：Navi s）引導，探頭平行放于腹股溝韌帶，移動并旋轉(zhuǎn)探頭，確定股動脈及股靜脈、骨神經(jīng)影和髂筋膜腔隙位置，腔隙為穿刺點，確保穿刺針和皮膚呈45°刺入，靜注0.9％氯化鈉溶液（國藥準字：H51021158；規(guī)格：500ml∶4.5g）2ml以確定針尖位置是否正確，確認針尖位置正確后，給予0.25%羅哌卡因（國藥準字：H20113463，規(guī)格：10ml∶75mg）30ml靜注。

1.2.1 對照組 通過常規(guī)阿片類藥物開展麻醉，2～2.5mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字：H19990282，規(guī)格：20ml∶200mg）加0.2～0.3μg/kg舒芬太尼（國藥準字：H20054171，規(guī)格：1ml∶50μg）靜注開展麻醉誘導；將喉罩插入，術(shù)中開展4～8mg/（kg·h）丙泊酚加4～12μg/（kg·h）瑞芬太尼（國藥準字：H20030197，規(guī)格：1mg/瓶）泵注。結(jié)合患者血壓值采用麻黃堿（國藥準字：H21023867，規(guī)格：1ml∶30mg）等升壓藥物。

1.2.2 觀察組 經(jīng)艾司氯胺酮（國藥準字：H20193336，規(guī)格：2ml∶50mg）予以麻醉，術(shù)前10min予以1mg/kg艾司氯胺酮靜注，1%～3％七氟烷（國藥準字：H20070172，規(guī)格：120ml）吸入，完成麻醉誘導。將喉罩插入，術(shù)中通過七氟烷吸入以維持麻醉，結(jié)合患者血壓采用麻黃堿等升壓藥。術(shù)后所有患者未采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，均采取靜注曲馬多（國藥準字：H10800001，規(guī)格：2ml∶100mg）連續(xù)鎮(zhèn)痛，50～100mg/次，2～3次/d，最大劑量不超過400mg/d，確保疼痛數(shù)字量表（NRS）得分＜4分，鎮(zhèn)痛療程為48h，并隨訪至術(shù)后7d。

1.3 觀察指標

（1）鎮(zhèn)靜：術(shù)后1h（T1）、術(shù)后3h（T2）及術(shù)后6h（T3）對兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜量表（RSS）[7]評分開展評定，1～5分為鎮(zhèn)靜不足，6分及以上為鎮(zhèn)靜過度。

（2）疼痛：T2及T3時間點評定兩組的NRS評分，總分0～10分，分數(shù)高，即疼痛強[8]。

（3）不良反應(yīng)發(fā)生率：包括惡心嘔吐、頭暈以及認知異常等不良反應(yīng)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點RSS評分對比

手術(shù)后，觀察組患者T1、T2、T3的RSS鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點的NRS評分對比

手術(shù)后，觀察組患者T2、T3的NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

手術(shù)期間，觀察組患者的惡心嘔吐、頭暈以及認知異常等不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

髖部手術(shù)屬于臨床治療髖部病變的常見手術(shù)類型，經(jīng)研究證實能恢復髖關(guān)節(jié)功能及活動，減輕疼痛感[9]。但手術(shù)耗時較久，對麻醉要求較高，以往開展椎管內(nèi)麻醉效果良好且起效迅速，因老年患者年齡較高，椎間孔和椎管較為窄小，存在黃韌帶鈣化現(xiàn)象，椎管內(nèi)麻醉期間藥物能擴散至頭部，引發(fā)廣泛性阻滯，且易對交感神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導致不良反應(yīng)，需考慮采取其他麻醉方案[10-11]。

超聲引導下髂筋膜阻滯通過阻滯神經(jīng)發(fā)揮麻醉作用，用于髖部手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果較好，且髂前上棘周圍股外側(cè)皮神經(jīng)無顯著個體差異，定位準確，能減少局麻藥于髂筋膜間隙的擴散[12]。相關(guān)報道顯示，髖部手術(shù)期間予以髂筋膜阻滯能降低術(shù)后疼痛感，減少阿片類藥物用量[13-14]。髂筋膜阻滯多與阿片類藥物聯(lián)合用于髖部手術(shù)，但持續(xù)性注射易引發(fā)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。艾司氯胺酮屬于一類新型鎮(zhèn)痛藥，效果強且能迅速鎮(zhèn)靜。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者T2、T3的NRS評分低于對照組，這和上述研究結(jié)果一致，反映出艾司氯胺酮加髂筋膜阻滯能增強鎮(zhèn)痛效果。分析原因是艾司氯胺酮使用后，能對中樞神經(jīng)、脊髓內(nèi)部阿片受體產(chǎn)生良好親和力，并輔以髂筋膜阻滯阻止痛覺信號進入以及和阿片受體結(jié)合，同時其代謝產(chǎn)物也具備鎮(zhèn)痛效果，能延長鎮(zhèn)痛時間，使患者獲得理想鎮(zhèn)痛效果。觀察組患者T1、T2、T3的RSS鎮(zhèn)靜評分高于對照組，反映出聯(lián)合麻醉能提高鎮(zhèn)靜效果?？紤]原因為艾司氯胺酮使用后能對N-甲基-D-天氡氨酸（NMDA）受體起到非競爭性拮抗作用，并能作用到阿片類、膽堿能以及γ-氨基丁酸受體等，阻斷鈉離子及鉀離子通道，發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果。齊曼曼等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，單獨髂筋膜阻滯的不良反應(yīng)發(fā)生率為14.81％，與艾司氯胺酮聯(lián)合髂筋膜阻滯25.83％相比差異無統(tǒng)計學意義。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的惡心嘔吐、頭暈以及認知異常等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，提示艾司氯胺酮加髂筋膜阻滯能減少不良反應(yīng)出現(xiàn)，這和上述研究結(jié)果不同，原因可能和不同研究中的患者例數(shù)以及年齡存在差異有關(guān)，并且艾司氯胺酮半衰期為2～3h，代謝產(chǎn)物能通過肝腎排出，少數(shù)經(jīng)尿液排出，嚴格依據(jù)說明書用藥安全性較高。

綜上所述，艾司氯胺酮加髂筋膜阻滯用于髖部手術(shù)老年患者能提高鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

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[2024-07-30收稿]

基金項目：南通市社會民生科技計劃（編號：MSZ2023086）

作者單位：226000 江蘇省南通市，上海大學附屬南通醫(yī)院麻醉科（張斌、夏晴、季紅霞）；南通市第六人民醫(yī)院麻醉科（張斌、陳永紅、葉帥）

*通訊作者