【摘要】 目的 探究“三師共管”模式下康復(fù)管理對腦卒中患者神經(jīng)、運(yùn)動功能恢復(fù)、生活質(zhì)量及預(yù)后的影響。方法 選擇2018年1月- 2022年12月醫(yī)院接受治療腦卒中患者116例作為研究對象，在組間性別、年齡、疾病分類等基線資料均衡可比的原則上，根據(jù)康復(fù)管理方法分為康復(fù)組58例與常規(guī)組58例。比較兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）]、運(yùn)動功能恢復(fù)[運(yùn)動功能評定量表（FMA）]、情緒[漢密爾頓焦慮量表-14（HAMA-14）、漢密爾頓抑郁量表-17（HAMA-17）]及睡眠質(zhì)量[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）]評分、日常生活能力[Barthel指數(shù)]、生活質(zhì)量評分[健康調(diào)查簡表（SF-36）]。結(jié)果 干預(yù)前，康復(fù)組患者的NIHSS評分、FMA上肢評分、FMA下肢評分、情緒（HAMA-14、HAMD-17）、睡眠質(zhì)量（PSQI）評分、Barthel指數(shù)、SF-36評分與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的NIHSS評分、情緒及睡眠質(zhì)量評分相對于干預(yù)前明顯降低，而FMA上肢評分、FMA下肢評分、Barthel指數(shù)、SF-36評分明顯升高；組間比較，康復(fù)組患者的NIHSS評分、情緒及睡眠質(zhì)量評分明顯低于常規(guī)組，F(xiàn)MA上肢評分、FMA下肢評分、Barthel指數(shù)、SF-36評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 “三師共管”模式下康復(fù)管理對腦卒中能夠提高患者的神經(jīng)、運(yùn)動功能恢復(fù)、緩解患者的情緒及睡眠質(zhì)量評分，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 “三師共管”模式；腦卒中；神經(jīng)、運(yùn)動功能恢復(fù)；生活質(zhì)量

中圖分類號 R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）23--04

Impact of rehabilitation management under the "three teacher co management" model on the treatment effect of stroke patients Li Yuhu， Ni Haobin. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine Shenzhen Hospital （Futian）， Shenzhen 518034， China

【Abstract】 Objective To explore the impact of rehabilitation management under the "three teacher co management" model on the neurological and motor function recovery， quality of life， and prognosis of stroke patients. Methods A total of 116 stroke patients who received treatment in hospitals from January 2018 to December 2022 will be selected as the research subjects. Based on the principle of balanced and comparable baseline data such as gender， age， and disease classification between groups， they will be divided into a rehabilitation group of 58 cases and a conventional group of 58 cases according to rehabilitation management methods. Compare the neurological function recovery [National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS）]， motor function recovery [Motor Function Assessment Scale （FMA）]， emotional [Hamilton Anxiety Scale-14 （HAMA-14）， Hamilton Depression Scale-17 （HAMA-17）]， and sleep quality [Pittsburgh Sleep Quality Index （PSQI）] scores， daily living ability [Barthel Index]， and quality of life score [Health Survey Brief （SF-36）] between two groups of patients.Results Before intervention， there was no statistically significant difference in NIHSS score， FMA upper limb score， FMA lower limb score， mood （HAMA-14， HAMD-17）， sleep quality （PSQI） score， Barthel index， SF-36 score between the rehabilitation group and the conventional group （P>0.05）; After intervention， the NIHSS scores， emotional and sleep quality scores of both groups of patients were significantly reduced compared to before intervention， while the FMA upper limb score， FMA lower limb score， Barthel index， and SF-36 score were significantly increased; Inter group comparison showed that the NIHSS score， emotional and sleep quality scores of patients in the rehabilitation group were significantly lower than those in the conventional group， while the FMA upper limb score， FMA lower limb score， Barthel index， and SF-36 score were significantly higher than those in the conventional group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Rehabilitation management under the "three teacher co management" model can improve the neurological and motor function recovery of stroke patients， alleviate their emotional and sleep quality scores， and enhance their daily living abilities and quality of life.

【Key words】 "Three Teachers Joint Management" model; Stroke; Recovery of neurological and motor functions; Quality of life

腦卒中由多種危險(xiǎn)因素引發(fā)的嚴(yán)重病癥，其本質(zhì)在于腦動脈血流的突然中斷或急劇減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦部局部組織因缺血缺氧發(fā)生壞死引發(fā)損傷[1]。腦卒中患者常并發(fā)肢體功能、言語、認(rèn)知及心理障礙，這些功能障礙的嚴(yán)重程度各異，影響患者的日常生活及工作能力[2]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究表示，腦卒中患者在疾病初始階段，其神經(jīng)系統(tǒng)仍展現(xiàn)出可塑性，通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)神經(jīng)突觸的重建，并激發(fā)神經(jīng)代償功能的發(fā)揮[3]。近年來隨著研究的深入，逐漸認(rèn)識到對腦卒中偏癱患者實(shí)施系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，并強(qiáng)化其運(yùn)動功能訓(xùn)練的重要性，證實(shí)能夠有效促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)而改善其預(yù)后狀況[4]?！叭龓煿补堋奔磳？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師共同參與腦卒中患者的康復(fù)管理，這一模式不僅強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)作，更關(guān)注患者從發(fā)病到康復(fù)的全程管理[5]。這種模式旨在充分發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全面、高效的康復(fù)服務(wù)?；诖?，本研究探討“三師共管”模式下的康復(fù)管理對腦卒中患者的功能恢復(fù)的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月- 2022年12月醫(yī)院接受治療腦卒中患者116例為研究對象，在組間性別、年齡、疾病分類等基線資料均衡可比的原則上，根據(jù)康復(fù)管理方法分為康復(fù)組58例與常規(guī)組58例。常規(guī)組患者男30例，女28例；年齡42～76歲，平均50.48±2.17歲；腦出血 30例，腦梗死 28例；左側(cè)偏癱 27例，右側(cè)偏癱31例?？祻?fù)組患者男26例，女32例；年齡42～76歲，平均50.45±2.16歲；腦出血 32例，腦梗死26例；左側(cè)偏癱 25例，右側(cè)偏癱 33例。兩組患者在性別、年齡、疾病分類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 或 MRI 等檢查確診，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥65歲且≤80歲；所有患者均為首次發(fā)生腦卒中，且入院在發(fā)病后24h內(nèi)；發(fā)病3個(gè)月內(nèi)腦梗死生命體征平穩(wěn)在48h以上；有正常理解和語言能力。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥，如惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟病等；生命跡象不穩(wěn)定者；合并外傷性腦出血、血友病出血、腫瘤出血者；存在頻繁心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重合并癥者；存在感覺性或完全性失語；脊髓損傷、顱腦外傷、帕金森等疾病導(dǎo)致的肢體功能障礙者；資料不完全。

1.2 康復(fù)管理方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)康復(fù)治療。在患者的臥床期間，采取正確的臥位，并輔助其進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動及肌肉的按摩，是增強(qiáng)患者肌力、促進(jìn)水腫消退的有效手段，為提升患者的自主活動能力，指導(dǎo)其進(jìn)行床上的自主翻身訓(xùn)練，利用健側(cè)上肢的力量來完成翻身動作，在訓(xùn)練過程中避免皮膚受到壓迫，隨著患者肌力的逐漸改善，可以采用坐臥、站立及行走的訓(xùn)練，注意訓(xùn)練的強(qiáng)度與頻率，以確?；颊卟粫械竭^度疲勞，從而避免可能產(chǎn)生的反效果。

1.2.2 康復(fù)組 采用“三師共管”模式下康復(fù)管理。針對每例患者個(gè)體功能障礙的特異性及其對康復(fù)需求的個(gè)性化考量，為患者量身定制康復(fù)治療方案，這些方案融合電療、運(yùn)動療法以及作業(yè)療法等多種治療手段，對于伴有抑郁狀態(tài)的患者，將輔以心理疏導(dǎo)，以幫助患者緩解心理壓力，對于存在言語功能障礙的患者，將配合言語吞咽訓(xùn)練治療。

（1）第一階段：患者在神經(jīng)內(nèi)科病房的初期階段情況穩(wěn)定，具體康復(fù)措施如下。床上翻身訓(xùn)練：患者雙手十指交叉，上肢伸展，做上舉、伸向側(cè)方的練習(xí)。翻身時(shí)，交叉的雙手伸向翻身側(cè)，頭抬起轉(zhuǎn)向翻身側(cè)，軀干翻轉(zhuǎn)，至側(cè)臥位，然后返回仰臥位，再向另一側(cè)翻身，每日多次訓(xùn)練。橋式運(yùn)動：患者仰臥，雙上肢自然放置身體兩側(cè)，雙腿屈曲，雙足踏床，緩慢抬起臀部，盡可能長時(shí)間堅(jiān)持后緩慢放下，此為雙橋式運(yùn)動。坐位訓(xùn)練：包括平衡訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練?；颊咴谲|干無支撐的狀態(tài)下，在床邊或椅子上取靜坐位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)均屈曲90°，雙足踏支持臺或地面，分開約一腳寬，健側(cè)上肢撐床或雙手置于膝上。訓(xùn)練者協(xié)助或指導(dǎo)患者調(diào)整軀干和頭至中間位，然后松開雙手，此時(shí)患者可保持該位置一定時(shí)間，然后慢慢地倒向一側(cè)。隨后訓(xùn)練者指導(dǎo)或幫助患者調(diào)整身體至原位，反復(fù)進(jìn)行。

（2）第二階段：患者將轉(zhuǎn)至康復(fù)科接受治療，治療的核心聚焦于患者的康復(fù)訓(xùn)練和日?；顒幽芰ΓˋDL）的指導(dǎo)，每日1次，每次時(shí)長50分鐘。采取針灸、艾灸、手法、康復(fù)訓(xùn)練、物理治療，每日實(shí)施1次，每次持續(xù)20分鐘。

（3）第三階段：在完成前2個(gè)康復(fù)階段后，第三階段治療將依據(jù)患者的具體康復(fù)進(jìn)展和當(dāng)前狀況來個(gè)性化調(diào)整，在社區(qū)環(huán)境中或患者家中繼續(xù)進(jìn)行，治療師將采取每2周一次的頻率，前往社康機(jī)構(gòu)或患者家中進(jìn)行訪視，在訪視過程中，治療師將進(jìn)行康復(fù)治療的實(shí)施以ADL的訓(xùn)練指導(dǎo)，每次訪視持續(xù)30分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能評分： 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）作為評估工具，該量表總分為0～42分，即分?jǐn)?shù)與患者的神經(jīng)功能呈反比。

（2）運(yùn)動功能評分：采用運(yùn)動功能評定量表（FMA），此量表細(xì)分為上肢和下肢2部分，上肢部分的最高評分為66分，下肢部分的最高評分為34分，評分的高低反映患者運(yùn)動功能的優(yōu)劣，即分?jǐn)?shù)越高，患者的運(yùn)動功能越出色。

（3）情緒及睡眠質(zhì)量評分：采用漢密爾頓焦慮量表-14（HAMA-14）、漢密爾頓抑郁量表-17（HAMA-17）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）綜合測評，HAMA-14包括14項(xiàng)總分56分，HAMA-17包括17項(xiàng)總分68分，每個(gè)條目均采用1～4分的評分系統(tǒng)，條目的總分越高，表明患者所體驗(yàn)的負(fù)面情緒越為嚴(yán)重；PSQI包含7個(gè)條目的量表，同樣采用類似的評分方式，條目的高分值意味著患者的睡眠質(zhì)量較差。

（4）日常生活能力：運(yùn)用Barthel指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化工具，包括8個(gè)方面，評分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者日常生活活動能力越好。

（5）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36），分?jǐn)?shù)0～100分，較高的分?jǐn)?shù)即生活質(zhì)量更高。

1.4 數(shù)據(jù)處理

處理數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)、運(yùn)動功能恢復(fù)比較

干預(yù)前，康復(fù)組患者的NIHSS評分、FMA上肢評分、FMA下肢評分與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的NIHSS評分相對于干預(yù)前明顯降低，F(xiàn)MA上肢評分、FMA下肢評分明顯升高，康復(fù)組NIHSS評分明顯低于常規(guī)組，F(xiàn)MA上肢評分、FMA下肢評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者情緒及睡眠質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，康復(fù)組患者的情緒（HAMA-14、HAMD-17）及睡眠質(zhì)量（PSQI）評分與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的情緒及睡眠質(zhì)量評分相對于干預(yù)前明顯降低，康復(fù)組情緒及睡眠質(zhì)量評分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者日常生活能力、生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，康復(fù)組Barthel指數(shù)、SF-36評分與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組Barthel指數(shù)、SF-36評分相對于干預(yù)前明顯升高，康復(fù)組Barthel指數(shù)、SF-36評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著對腦卒中發(fā)病機(jī)制和治療原理的深入研究，其病死率得到一定程度的控制，但成功搶救后的患者仍普遍面臨后遺癥情況，由于長期臥床和缺乏活動，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉退化等繼發(fā)性健康問題，這些狀況嚴(yán)重制約患者的運(yùn)動功能，顯著降低了其生活質(zhì)量，這種困擾不僅影響患者日常生活，更在心理層面造成巨大的負(fù)擔(dān)[7]?！叭龓煿补堋蹦Ｊ酵苿俞t(yī)療與預(yù)防的深度融合，形成預(yù)防與治療并重的服務(wù)體系，尤其是建立“三師”間高度協(xié)同的分工合作機(jī)制，顯著提升社康機(jī)構(gòu)診療服務(wù)整體水平的質(zhì)量與效率，該模式還有助于優(yōu)化大醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部資源分配，促進(jìn)兩者間的有機(jī)聯(lián)動并搭建一座連接醫(yī)患雙方的穩(wěn)固橋梁，有效增強(qiáng)患者的信任感，使患者能夠享受到更為連續(xù)、系統(tǒng)的診療服務(wù)和健康管理[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后康復(fù)組患者的NIHSS評分明顯低于常規(guī)組，康復(fù)組患者的FMA上肢評分、FMA下肢評分明顯高于常規(guī)組，說明“三師共管”模式下康復(fù)管理對腦卒中神經(jīng)功能與運(yùn)動功能有提升作用。分析其原因，在“三師共管”模式康復(fù)管理中，特別注重康復(fù)體位的擺放與管理，旨在確?；颊咛幱谧罴训墓δ芪恢茫ㄟ^被動運(yùn)動、主動運(yùn)動等，可以刺激大腦產(chǎn)生新的神經(jīng)連接，優(yōu)化神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提高神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性和功能性。研究表明，對于糖尿病患者，“三師共管”模式能夠提升糖尿病患者的自我管理能力，從而改善代謝指標(biāo)，起到良好的綜合干預(yù)作用[9]。此外本研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組患者的情緒及睡眠質(zhì)量評分明顯低于常規(guī)組，說明“三師共管”模式康復(fù)管理能夠緩解患者的情緒及睡眠質(zhì)量，且康復(fù)組患者的日常生活能力及生活質(zhì)量明顯高于常規(guī)組，分析其原因，“三師共管”模式康復(fù)治療涵蓋語言功能康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能恢復(fù)治療、針灸以及按摩等多種治療手段，針灸能夠活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)，可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生和修復(fù)，增強(qiáng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成，有效緩解腦血管痙攣，促進(jìn)血腫的吸收[8]。通過運(yùn)用康復(fù)專業(yè)手法對患者特定穴位進(jìn)行按摩，能夠有效促進(jìn)患者肢體的血液循環(huán)，進(jìn)而刺激神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于增強(qiáng)患者肢體局部的血液循環(huán)，還能發(fā)揮松解關(guān)節(jié)萎縮、粘連的積極作用，能顯著提升患者的活動能力。鑒于患者在康復(fù)訓(xùn)練中已取得顯著的肢體功能恢復(fù)成果，增加生活能力鍛煉、精細(xì)化活動能力訓(xùn)練，同時(shí)隨著患者能力的提升，逐步提高訓(xùn)練的強(qiáng)度，以確?？祻?fù)訓(xùn)練效果得以進(jìn)一步鞏固和提升[10] 。

綜上所述，腦卒中的康復(fù)治療采用“三師共管”模式下康復(fù)管理能夠提高患者的神經(jīng)、運(yùn)動功能恢復(fù)、緩解患者的情緒及睡眠質(zhì)量評分，增強(qiáng)患者日常生活能力及生活質(zhì)量。

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[2024-07-22收稿]

作者單位：518034 廣東省深圳市，廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）