摘要：目的：初步探索虛擬仿真技術(shù)和翻轉(zhuǎn)課堂混合設(shè)計的教學(xué)模式在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：以臨床類專業(yè)本科生565人為研究對象，在穿刺術(shù)一教學(xué)中對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實驗組Ⅰ采用翻轉(zhuǎn)課堂法，實驗組Ⅱ采用“虛擬仿真技術(shù)+翻轉(zhuǎn)課堂”的混合教學(xué)模式，課后進(jìn)行問卷評價及操作考核。結(jié)果：混合教學(xué)模式提高課堂教學(xué)效率的同時，可提供更充足的時間給學(xué)生實際動手操作練習(xí)，考核成績優(yōu)于其他兩組；可以幫助學(xué)生課前構(gòu)建知識基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)時空靈活，促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，增強課堂自信，有利于對理論知識和操作要點的掌握。但是在學(xué)生課堂興趣和專心度、對教學(xué)設(shè)計和總體感受評價方面，得分低于其他兩組。結(jié)論：虛擬仿真技術(shù)與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力，有利于學(xué)生掌握知識和技能，可為臨床技能教學(xué)改革提供借鑒。

關(guān)鍵詞：虛擬仿真；翻轉(zhuǎn)課堂；混合式教學(xué)；臨床技能

中圖分類號：G642文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Abstract：Objective：Toexploretheapplicationeffectoftheblendedteachingmodeofvirtualsimulationtechnologyandflippedclassroominclinicalskills’training.Methods：Differentteachingmodeswereappliedintheteachingofpunctureoperationfor565thirdyearstudents.Thecontrolgroupwastaughtwithtraditionalmethod，whilethetwoexperimentalgroupswereusedthesimpleflippedclassroommodeorthemixedmodeofvirtualsimulationtechnologyandflippedclassroom.Students'assessmentresultofoperationwasanalyzedandquestionnaireswereusedtoevaluatetheeffectsoftheblendedteaching.ResultsTheblendedteachingmodecannotonlyimprovetheteachingefficiencyintheclassroom，butalsoprovidemoretimeforstudentstopractice.Theassessmentresultsarebetterthanthoseoftheothertwogroups.The studentsagreethattheblendedteachingcouldbuildknowledgebaseforthembeforeclass，improvetheirlearninginitiativeandunderstandingandmasteryofclinicaloperation.However，thescoresofstudents'interestandconcentrationinclassandtheiroverallsenseofexperiencearelow.Conclusion：TheBlendedteachingmodeofvirtualsimulationandflippedclassroomcanhelptocultivatestudents'selflearningabilityandclinicalthinking，whichcanprovideexperienceforclinicalskillstraining.

Keywords：virtualsimulation；flippedclassroom；Blendedteaching；Clinicalskills

醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展要求提出，臨床技能是醫(yī)生崗位勝任力要素之一，強化實踐能力培養(yǎng)和加強臨床技能培訓(xùn)是醫(yī)療人才培養(yǎng)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)?！芭R床技能課”是從臨床技能實踐教學(xué)的整體出發(fā)，有機融合臨床各學(xué)科基本技能理論與實踐，從基礎(chǔ)過渡到臨床的一門橋梁課程。近年來的臨床技能教學(xué)中，學(xué)生毫無臨床知識背景，前期解剖等基礎(chǔ)知識有所遺忘，在課堂有限學(xué)時內(nèi)，教師既要滿堂灌技能相關(guān)理論知識，又要全面詳細(xì)地示范操作動作，學(xué)生只能被動輸入和照樣模仿，學(xué)習(xí)積極性低，過度依賴課堂講授，缺乏獨立思考，缺乏師生互動，實踐動手時間減少，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，無法形成臨床思維和批判性思維，技能掌握不牢固，教學(xué)效果欠佳。

翻轉(zhuǎn)課堂是指通過優(yōu)化課內(nèi)外教學(xué)結(jié)構(gòu)，由教師為主導(dǎo)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)模式［1］，核心是學(xué)生在課前完成知識預(yù)習(xí)和學(xué)習(xí)，“先學(xué)后教”旨在促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)技能，提高知識的吸收效率。目前該形式廣泛運用于以理論知識為主的基礎(chǔ)課，但在實踐操作性強的專業(yè)技能課涉及較少［2］。虛擬仿真技術(shù)是采用計算機圖形學(xué)、多媒體技術(shù)、人工智能、傳感器技術(shù)以及高度并行的計算機技術(shù)為核心，生成逼真的視、聽、觸覺一體化虛實交互環(huán)境，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐模擬仿真訓(xùn)練中，為學(xué)生提供生動逼真的學(xué)習(xí)情境，沉浸感強、交互性好，能夠產(chǎn)生與實際操作基本一致的真實感受［34］。

針對傳統(tǒng)實踐技能教學(xué)中存在的不足，初步探索將虛擬仿真技術(shù)和翻轉(zhuǎn)課堂混合設(shè)計的教學(xué)模式運用到臨床技能操作教學(xué)中，取得良好效果。

1對象與方法

1.1研究對象

采用便利抽樣法［5］，以授課小組為單位，分別選取2014級臨床/全科專業(yè)學(xué)生，隨機分為對照組192人和實驗組Ⅰ187人，2017級臨床專業(yè)186人作為實驗組Ⅱ，年齡為20～22歲，開展研究時三組均為三年級上學(xué)期。

1.2教學(xué)設(shè)計

以常用穿刺術(shù)課程試行改革，教學(xué)內(nèi)容包括穿刺術(shù)一（胸膜腔穿刺術(shù)、腹膜腔穿刺術(shù)）和穿刺術(shù)二（骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)），課時分別為5學(xué)時。

1.2.1對照組教學(xué)實施

對照組兩次實驗均采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生無課前學(xué)習(xí)要求，課堂教學(xué)第一步，首先由教師先講解操作的適應(yīng)證、禁忌證、必要的解剖知識回顧；其次按照操作流程依次示教完整動作，對于細(xì)節(jié)、難點和重點內(nèi)容同步進(jìn)行講解；最后再強調(diào)注意事項，介紹操作過程各階段可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理方式。第二步，學(xué)生分組利用仿真模型輪流進(jìn)行操作練習(xí)，教師巡回進(jìn)行答疑、糾錯和指導(dǎo)。第三步，抽查個別學(xué)生操作演示，教師點評并總結(jié)。課后需書寫完整的實驗報告，對所學(xué)操作流程及細(xì)節(jié)進(jìn)一步整理和鞏固記憶，實驗室開放時可到實驗室在模型上動手練習(xí)。

1.2.2實驗組Ⅰ教學(xué)實施

實驗組Ⅰ穿刺術(shù)一采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式，穿刺術(shù)二采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。實施方法如下：（1）教學(xué)前移階段（課前預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)）：利用校園網(wǎng)課程平臺提供學(xué)習(xí)資源，包括課程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括學(xué)習(xí)目標(biāo)、重點、難點）、實驗指導(dǎo)、操作流程、OSCE考核評分標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)視頻等，課前通過微信發(fā)送學(xué)習(xí)任務(wù)要求學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并完成理論相關(guān)知識試卷。（2）教學(xué)實施階段（課堂教學(xué)環(huán)節(jié)）：開課時先抽查個別學(xué)生操作進(jìn)行前測，其余學(xué)生互相點評糾錯；教師了解前期自學(xué)效果、共同存疑的知識點，以學(xué)定教，變教為導(dǎo)［6］，對于學(xué)生已普遍掌握的理論知識和基本操作動作不再重復(fù)講授，統(tǒng)一系統(tǒng)歸納操作流程、強調(diào)重點和難點之后，針對性地對普遍未理解的知識點或未掌握的細(xì)節(jié)進(jìn)行講解與示范，個別問題進(jìn)行個別指導(dǎo)。剩余時間留給學(xué)生動手實踐練習(xí)，可設(shè)置1～2個臨床案例開展互動交流，訓(xùn)練學(xué)生處理并發(fā)癥并解決實際問題。（3）教學(xué)后延階段（課后復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)）：除傳統(tǒng)模式學(xué)習(xí)要求外，課程平臺資源及教學(xué)視頻可供學(xué)生繼續(xù)反復(fù)學(xué)習(xí)。

1.2.3實驗組Ⅱ教學(xué)實施

實驗組Ⅱ在穿刺術(shù)一中采用翻轉(zhuǎn)課堂+虛擬仿真技術(shù)混合教學(xué)模式。課前：在校園網(wǎng)平臺學(xué)習(xí)資源基礎(chǔ)上，輔以對分易小程序，課程資源內(nèi)同步提供全部學(xué)習(xí)資料，教師提前錄制完整課堂錄播視頻，方便學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)或手機學(xué)習(xí)，同時可在論壇提出問題，通過關(guān)聯(lián)功能與教師實現(xiàn)一對一時時交流。初步完成知識接收后，通過線上虛擬操作平臺模擬不同病例資料，考核學(xué)生對適應(yīng)證、禁忌證的掌握運用情況，設(shè)置臨床場景在虛擬病人上可反復(fù)試操作，進(jìn)一步理解熟悉操作流程，后臺記錄每一個動作，既幫助學(xué)生檢驗其學(xué)習(xí)效果，發(fā)現(xiàn)自身問題，又能幫助教師統(tǒng)計分析出學(xué)生共性問題。課中：根據(jù)虛擬操作后臺統(tǒng)計結(jié)果，較全面了解學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)，教師課堂講解或示范更有針對性。虛擬操作的實體模塊可在仿真模型操作的基礎(chǔ)上，對三維解剖層次、落空感等方面給予更直觀的操作體驗感。課后：除可反復(fù)復(fù)習(xí)理論知識和視頻外，在實驗室開放之余，學(xué)生也可利用虛擬仿真平臺時時處處進(jìn)行模擬操作，并參與線上操作考核，后臺評價糾錯，幫助學(xué)生自行提高操作質(zhì)量。

2評價方法

2.1考核

所有組學(xué)生在期末教學(xué)結(jié)束后均要參加OSCE臨床技能操作考核。

2.2評價

課后填寫調(diào)查問卷，內(nèi)容包括課前學(xué)習(xí)目標(biāo)達(dá)成（2條目）、課程環(huán)節(jié)評價（8條目）和教學(xué)效果評價（8條目），同時記錄教師課堂講授時間，對比學(xué)生可用于實驗室動手練習(xí)的時長。

3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0進(jìn)行分析?？己顺煽兒徒處熤v授時間為定量資料，問卷得分參照李克特等級評分法，完全同意計4分、同意計3分、不同意計2分、無法判斷計1分，均以（x±s）進(jìn)行描述，三組組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，成績與課堂授課時間采用pearson相關(guān)性分析，以p<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

4結(jié)果

課后要求每人填寫問卷，對照組192份，實驗組187份，實驗組186份，有效回收率100%。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實驗組Ⅰ采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，實驗組Ⅱ采用“虛擬仿真技術(shù)+翻轉(zhuǎn)課堂”混合教學(xué)模式。

4.1學(xué)生操作考核成績比較（見表1）

操作考核成績滿分為100分，三組平均分均高于80分，其中實驗組Ⅰ平均分低于對照組，p值大于0.05；實驗組Ⅱ平均分高于其余兩組，與對照組比較，p值大于0.05，與實驗組Ⅰ比較，p值小于0.01，結(jié)果具有顯著性差異。

4.2課堂上教師講授時長（見表2）

每次課學(xué)時5學(xué)時（200分鐘），對照組教師在課堂上講授理論知識及動作演示所耗費時間最長，相對學(xué)生實際在課堂上動手實踐練習(xí)的時間最短。通過教學(xué)方法改進(jìn)，部分知識的學(xué)習(xí)過程前移到課前，教師在課堂上講授所需時間逐漸縮短，留給學(xué)生動手練習(xí)的時間逐漸增加，其中實驗組Ⅱ教師在課堂上講授耗時最短，學(xué)生實際動手練習(xí)時間相對最長，三組間相互比較，p值均小于0.001，具有顯著性差異。

4.3學(xué)生課前學(xué)習(xí)目標(biāo)達(dá)成情況（見表3）

通過課前理論知識預(yù)習(xí)或虛擬操作試練習(xí)，兩組實驗組學(xué)生在開課前均已經(jīng)熟悉學(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容，課前相關(guān)知識基礎(chǔ)的構(gòu)建優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，p值均小于0.001，結(jié)果具有顯著性差異。但實驗組Ⅱ在課前增加虛擬仿真試練習(xí)，與實驗組Ⅰ只提供教學(xué)資料和視頻，對提升開課前知識儲備的效果p值大于0.05，不具有顯著性差異。

4.4學(xué)生對課程環(huán)節(jié)的評價情況（見表4）

實驗組Ⅱ課前同時為學(xué)生提供相關(guān)理論知識、教學(xué)視頻和虛擬仿真試操作，學(xué)習(xí)不只局限在實驗室課堂上進(jìn)行，課后所有資料可反復(fù)學(xué)習(xí)，學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)過程更加靈活，多種學(xué)習(xí)資源的提供使學(xué)生對課堂教師講解或示范動作的依賴性降低，課堂討論交流機會增加，和傳統(tǒng)教學(xué)組、單純翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組比較，結(jié)果均具有顯著性差異（p值小于0.001），但對照組和實驗組Ⅰ之間比較以上條目均不具有顯著性差異。實驗組Ⅱ?qū)W生認(rèn)為課堂上實踐動手練習(xí)機會增加，但和其他兩組比較不具有顯著性差異。學(xué)生認(rèn)為單純翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組的課堂教學(xué)設(shè)計和時間分配優(yōu)于其他兩組，其中“虛擬仿真技術(shù)+翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)組的設(shè)計最不合理，兩兩相互比較均具有顯著性差異（p值小于0.01）。

4.5學(xué)生對教學(xué)效果的評價情況（見表5）

實驗組Ⅱ課前已提供豐富的學(xué)習(xí)和仿真練習(xí)資源，學(xué)生進(jìn)入課堂時學(xué)習(xí)興趣最低（和對照組比較p值=0.011，有顯著性差異），課堂上最不感到緊張，但也最不能集中精神聽講（和其他兩組比較不具有顯著性差異），學(xué)生對“虛擬仿真技術(shù)+翻轉(zhuǎn)課堂”混合教學(xué)模式的總體滿意度最低（和其他兩組比較，p值均小于0.001，有顯著性差異）。三種教學(xué)模式比較，隨著教學(xué)過程前移，提供學(xué)習(xí)資源越多，學(xué)生越能主動去學(xué)習(xí)（兩個實驗組和傳統(tǒng)組比較均有顯著性差異），對理論和操作知識點的掌握越好（三組相互比較，p值均小于0.05，具有顯著性差異）。

4.6操作考核成績與課堂教師講授時間的相關(guān)性。

根據(jù)上述結(jié)果顯示，三種教學(xué)模式中，課堂上教師授課時間越短，學(xué)生操作考試成績越好。對實驗組Ⅱ的成績和課堂授課時間進(jìn)行相關(guān)性分析后，顯示兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（γ=-0.038），但不具有顯著性差異（p值=0.725）。

5討論

與傳統(tǒng)教師為主導(dǎo)的教學(xué)方式相比，翻轉(zhuǎn)課堂+虛擬仿真技術(shù)等混合教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)具有以下優(yōu)勢。

5.1有利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

當(dāng)代大學(xué)生接觸網(wǎng)絡(luò)信息資源豐富，個性化差異突出，采用統(tǒng)一的教師輸出—學(xué)生接受為特征的注入式教學(xué)模式已不能滿足對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。提供豐富的學(xué)習(xí)資源，打破時間空間的限制，讓學(xué)生能夠自主掌控學(xué)習(xí)，可以提高其學(xué)習(xí)積極性和主動性［5，7］，但是研究發(fā)現(xiàn)，提供的資源越豐富，課前學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容了解越多，有可能會失去新鮮事物的好奇感，降低課堂學(xué)習(xí)興趣，在課堂教學(xué)中不容易集中精力聽講。

5.2有利于加深對知識和技能的理解和掌握，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新能力

學(xué)習(xí)前移使學(xué)生具備一定知識基礎(chǔ)，增強自信感，提高課堂學(xué)習(xí)的效率，營造師生深層次的交流機會，實現(xiàn)知識內(nèi)化應(yīng)用［89］和教學(xué)相長。課前試錯可發(fā)現(xiàn)問題，通過后臺糾錯不斷去解決問題，帶著問題走進(jìn)課堂，學(xué)習(xí)更有針對性。虛擬平臺能夠模擬醫(yī)療場景，導(dǎo)入臨床案例進(jìn)行初步分析，有利于臨床思維的培養(yǎng)。但是此類課堂教學(xué)中，教師針對課前掌握的學(xué)生共性問題、重點、難點精簡化講解，可能缺乏系統(tǒng)性和全面性，一些未完成課前學(xué)習(xí)任務(wù)或者接受能力欠缺的學(xué)生，會對課堂進(jìn)度和內(nèi)容設(shè)置產(chǎn)生不適應(yīng)感。課外學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重、學(xué)生既往自主學(xué)習(xí)習(xí)慣、對新教學(xué)模式的接受程度，均會影響教學(xué)改革的效果。

與理論課程不同，實踐動手能力要求高的課程，要想提高教學(xué)效果，教師關(guān)注的不僅僅是課堂講授的知識點或動作示范，更要保證學(xué)生有足夠多的時間自己去動手練習(xí)?；旌辖虒W(xué)模式能節(jié)約課堂教師講授理論的時間，提高實訓(xùn)教學(xué)的效率，給學(xué)生更充裕的動手練習(xí)機會。

虛擬仿真技術(shù)作為輔助教學(xué)手段，可以逼真地模擬場景和虛擬病人，供學(xué)生熟悉操作流程，但不能替代實訓(xùn)室仿真模型操作的真實體驗感，更不能取代床旁臨床實踐。

混合教學(xué)模式對授課教師提出更高要求，需進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)能力，轉(zhuǎn)變角色為學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者和促進(jìn)者，注重課堂活動設(shè)計；需要更強責(zé)任心，在全程教學(xué)環(huán)節(jié)中時時督促引導(dǎo)學(xué)生；需要更扎實的專業(yè)知識，以應(yīng)對學(xué)生自學(xué)后提出的超范圍問題。

結(jié)語

“虛擬仿真技術(shù)+翻轉(zhuǎn)課堂”混合性教學(xué)模式應(yīng)用于臨床技能模擬教學(xué)中，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維，提高課堂教學(xué)效率的同時，給予學(xué)生更充足的實踐動手機會，有利于對臨床技能的掌握和運用。將課堂教學(xué)理論講解深刻，虛擬仿真實踐操作靈活自由，以及翻轉(zhuǎn)課堂知識可外延三者有機融合，才能真正起到提升臨床模擬操作教學(xué)效果的作用。

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基金項目：昆明醫(yī)科大學(xué)校級教研教改一般項目（2015JYY04）“翻轉(zhuǎn)課堂在臨床技能模擬教學(xué)中的探索研究”；云南省教育廳虛擬仿真實驗教學(xué)項目（云教發(fā)〔2018〕139號）“綜合性智能一體化臨床技能虛擬仿真教學(xué)訓(xùn)練項目”

*通訊作者：楊暉（1980—），女，漢族，云南楚雄人，碩士，昆明醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心講師，主要從事模擬醫(yī)學(xué)研究。（所有作者均申明不存在利益沖突。楊暉：提出課題構(gòu)思及撰寫論文；郭峰、姚璐：虛擬平臺在課題中的使用指導(dǎo)；羅寧、楊蘊芝：數(shù)據(jù)資料及問卷收集整理；趙文蘭：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。）