摘 要：目的：探究不同肺超聲陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)心源性肺水腫的價(jià)值。方法：選取在上海市第一人民醫(yī)院蚌埠醫(yī)院就診的心衰患者40例，采用6點(diǎn)法（基于胸膜線和B線）進(jìn)行肺超聲檢查。根據(jù)陽(yáng)性點(diǎn)的個(gè)數(shù)及分布定義3種陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)1為至少有2個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)；標(biāo)準(zhǔn)2為至少有3個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)；標(biāo)準(zhǔn)3為每側(cè)至少有1個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)。比較3種肺超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)診斷心源性肺水腫的效能。結(jié)果：標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2、標(biāo)準(zhǔn)3在靈敏度上分別達(dá)到了88%、72%、79%，這意味著這些標(biāo)準(zhǔn)在檢測(cè)心源性肺水腫時(shí)具有較高的敏感性。而在特異度方面，三者分別為89%、100%、93%。標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2、標(biāo)準(zhǔn)3均保持在87%左右。標(biāo)準(zhǔn)2在診斷心源性肺水腫時(shí)與臨床最終診斷結(jié)果展現(xiàn)出了高度的一致性，Kappa值高達(dá)0.877。標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)3的，Kappa值也分別達(dá)到了0.783和0.727。結(jié)論：3種肺超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)診斷心源性肺水腫的效能均較高，以“任意一側(cè)，至少有3個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)”為標(biāo)準(zhǔn)，更有助于診斷。

關(guān)鍵詞：不同肺超聲陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，心源性肺水腫，效能對(duì)比

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.20.052

0 引 言

心源性肺水腫的發(fā)生關(guān)鍵在于肺毛細(xì)血管壓力急劇上升，導(dǎo)致液體滲出至肺間質(zhì)和肺泡[1]。這一病理過程常見于急性左心衰竭，其中左心室承受異常增加的壓力負(fù)荷。在臨床評(píng)估中，特別對(duì)于無癥狀或僅有細(xì)微癥狀的肺淤血患者，這些變化往往被忽略。所幸，肺超聲技術(shù)提供了一種有效的手段，可以迅速揭示這些隱藏的肺水腫情況[2]。肺超聲檢查因其便攜性在床旁應(yīng)用廣泛，熟練的操作人員僅需15分鐘即可完成檢查。在心源性肺水腫的診斷中，垂直偽影（即B線）的出現(xiàn)及其數(shù)量能反映病情的嚴(yán)重程度。然而，傳統(tǒng)的陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)主要基于雙肺彌漫性B線的出現(xiàn)（每個(gè)肋間隙至少有3條B線）。這種方法特異性有限，有時(shí)難以區(qū)分B線的具體成因，可能會(huì)造成單側(cè)心源性肺水腫的誤診。基于此，本研究旨在研究一種綜合評(píng)估策略，探索不同的陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，尋找與臨床診斷更為一致的評(píng)價(jià)方法[3]。通過這一研究，期望為臨床提供一個(gè)新型的、快速且精確的輔助工具，以便更有效地診斷和管理心源性肺水腫患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2023年2月至2024年2月期間，對(duì)40名年齡≥18歲、于上海市第一人民醫(yī)院蚌埠醫(yī)院進(jìn)行肺超聲檢查的患者進(jìn)行研究，以期對(duì)心源性肺水腫進(jìn)行確診。兩組一般資料對(duì)比詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

1.2 方法

采用飛利浦e p i c 5，配備凸面探頭（操作頻率介于2～5 MH z）和線陣探頭（頻率范圍在6 ～9MHz）。為保證檢測(cè)結(jié)果的精確度和可信度，對(duì)超聲設(shè)備進(jìn)行專門的預(yù)設(shè)調(diào)整，設(shè)定單一焦點(diǎn)，并將其置于與胸膜線平行或接近的水平，同時(shí)關(guān)閉空間復(fù)合成像功能，并適度提升遠(yuǎn)場(chǎng)增益，以優(yōu)化圖像的分辨率和深度感。肺超聲檢測(cè)由一位資深超聲醫(yī)師執(zhí)行。在檢測(cè)過程中，采用橫向掃描（使用線陣探頭）來仔細(xì)觀察胸膜線的連貫性和清晰度，并結(jié)合縱向掃描（使用凸面探頭）來辨識(shí)和評(píng)價(jià)B線的數(shù)量和分布。這種結(jié)合橫向和縱向掃描的綜合策略，旨在提供關(guān)于肺水腫評(píng)估的全面和精確的結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

在本研究中，為超聲診斷心源性肺水腫采用明確的陽(yáng)性判定準(zhǔn)則來確定肺水腫的存在。將一個(gè)肺水腫陽(yáng)性點(diǎn)定義為在單一掃查位置中發(fā)現(xiàn)至少三條B線，或者在該位置存在胸腔積液（完全由液體組成，無氣體，相當(dāng)于十條B線），同時(shí)胸膜保持正常形態(tài)（即薄而平滑，厚度不超過3毫米）。

根據(jù)陽(yáng)性點(diǎn)的位置和數(shù)量，制定三條判定準(zhǔn)則，以輔助心源性肺水腫的診斷：（1）準(zhǔn)則一，要求在至少兩個(gè)不同掃查位置檢測(cè)到陽(yáng)性點(diǎn)；（2）準(zhǔn)則二，要求有三個(gè)不同掃查位置出現(xiàn)陽(yáng)性；（3）準(zhǔn)則三，最為嚴(yán)格，要求每一側(cè)肺至少在一個(gè)掃查位置，呈現(xiàn)陽(yáng)性點(diǎn)。

心源性肺水腫的最終確診依賴于臨床醫(yī)生的綜合評(píng)估，即患者病歷中記錄的最后診斷，這一診斷將作為評(píng)估超聲診斷準(zhǔn)確性的參照標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 26.0系統(tǒng)軟件中進(jìn)行計(jì)算，P﹤0.05，表明對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)診斷心源性肺水腫的效能對(duì)比

3種肺超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)診斷心源性肺水腫的效能對(duì)比情況見表2。

2.2 臨床診斷一致性

在評(píng)估心源性肺水腫的診斷中，對(duì)比了三種不同的肺超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)與臨床確診的一致性。其統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的P 值均小于0.05，表明它們與臨床確診結(jié)果具有高度的吻合度。其中，標(biāo)準(zhǔn)2在診斷一致性方面Kappa值高達(dá)0.877，表明其診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果具有極強(qiáng)的相關(guān)性。標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)3在診斷一致性上稍顯遜色，但Kappa值也分別達(dá)到了0.783和0.727。

3 討 論

心源性肺水腫是一種臨床上緊急且情況嚴(yán)重的病癥，其快速診斷和及時(shí)治療對(duì)于防止病情迅速惡化、避免心肺功能衰竭和保護(hù)患者生命至關(guān)重要。研究表明，心源性肺水腫的住院患者總體死亡率高達(dá)3.9%，而在65歲及以上人群中，這一比例可上升至約15%[4]。因此，早期診斷和治療對(duì)改善患者癥狀、減少住院時(shí)間，以及提升預(yù)后至關(guān)重要。在心源性肺水腫的臨床診斷中，準(zhǔn)確性與速度的提高一直是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。最新的一項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示，肺超聲技術(shù)在心源性肺水腫的診斷中具有顯著的優(yōu)越性。這項(xiàng)技術(shù)能夠有效區(qū)分、評(píng)估肺水腫，已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)得到了越來越多的認(rèn)可。研究表明，肺超聲在心源性肺水腫的診斷中不僅具有高靈敏度，其特異性也足以與傳統(tǒng)的X射線檢查相媲美。這一研究成果為臨床診斷提供了全新的、更為便捷的方法。未來，在心源性肺水腫的早期診斷中，肺超聲技術(shù)將扮演關(guān)鍵角色。

肺超聲技術(shù)在提高診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)，顯著減少了診斷所需的時(shí)間，從而為患者贏得了寶貴的治療窗口。在心源性肺水腫的超聲檢查中，常見的表現(xiàn)是雙肺出現(xiàn)廣泛的彌漫性B線增加。這些B線的數(shù)量和分布范圍成為評(píng)估肺水腫嚴(yán)重程度和血管外肺水含量的關(guān)鍵指標(biāo)。實(shí)踐中采用了一種基于4點(diǎn)法的肺超聲診斷程序，來識(shí)別院前心源性肺水腫，并設(shè)定了一個(gè)明確的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)肺，至少有一個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)，即B線數(shù)量，達(dá)到或超過3條[5]。這種定量的、系統(tǒng)化的診斷策略不僅增強(qiáng)了肺超聲在心源性肺水腫診斷中的實(shí)用性，也提高了其診斷的可靠性。盡管肺超聲在診斷心源性肺水腫方面，具有較高的敏感性和特異性，但其主要依賴B線作為診斷標(biāo)志，有時(shí)會(huì)使其在區(qū)分心源性與非心源性肺水腫時(shí)面臨挑戰(zhàn)[6]。然而，進(jìn)一步地研究揭示了一種特殊的胸膜線模式，這種模式在心源性肺水腫患者中保持規(guī)整、細(xì)小且能夠自由滑動(dòng)，與非心源性肺水腫患者出現(xiàn)的胸膜增厚、斷裂或胸膜下實(shí)變等異常形態(tài)有顯著區(qū)別[7]。這些異?？赡芘c胸膜下結(jié)構(gòu)的混亂和炎癥反應(yīng)有關(guān)。為增強(qiáng)診斷能力，本研究不僅綜合考慮了胸膜線的特點(diǎn)，還采用了更精細(xì)的6點(diǎn)掃描法，以更準(zhǔn)確地識(shí)別、評(píng)估肺水腫的原因和程度。值得注意的是，心源性肺水腫雖通常為雙側(cè)性，但大約2.1%的病例表現(xiàn)為單側(cè)肺水腫。這一現(xiàn)象在先前研究中并未得到充分關(guān)注。為探究這一領(lǐng)域，本研究制定了三種肺超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，特別是標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)2，放寬了診斷的嚴(yán)格度，接受任意兩個(gè)或三個(gè)點(diǎn)出現(xiàn)陽(yáng)性信號(hào)，大幅減少了單側(cè)肺水腫的誤漏診概率，并顯著提高了診斷的整體準(zhǔn)確率。特別是標(biāo)準(zhǔn)2，在實(shí)際操作中與臨床診斷的符合度非常高，為心源性肺水腫的精確診斷提供了顯著的支持。

總體而言，本研究在深入分析胸膜線特征和單側(cè)肺水腫的可能性后，提出了三種肺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)在心源性肺水腫的診斷中均表現(xiàn)出較高的有效性和準(zhǔn)確性。特別是標(biāo)準(zhǔn)中“任意一側(cè)，出現(xiàn)至少三個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)”的條款，與臨床診斷結(jié)果具有顯著的一致性，為醫(yī)療干預(yù)提供了更為快速和精確的輔助手段。未來的研究中，應(yīng)當(dāng)增加樣本量，以便更全面地評(píng)估這些肺超聲標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

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作者簡(jiǎn)介

胡曉露，本科，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)榧」浅?、男科超聲?/p>

（責(zé)任編輯：劉憲銀）