【摘要】 急性后循環(huán)梗死是一種常見的急性腦卒中，對于此類患者，應(yīng)以血管迅速安全再通，血流灌注恢復(fù)正常為基本原則，應(yīng)盡早采取有效的治療措施，恢復(fù)血流灌注。以靜脈溶栓為主的治療方法，其耗時較少，但其再通比例較低，且在治療過程中易發(fā)生出血等并發(fā)癥；這會對患者的病情造成很大的影響。近年來，由于國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科技及介入材料的進(jìn)步，介入機械取栓（MT）得到了迅速的發(fā)展，其對后循環(huán)梗死患者有較好的療效和較長的治療窗口，而且還能增加血管的通透性，加速疾病的恢復(fù)，提前治療效果。當(dāng)前采用MT是一種很有前途的治療方式，本研究通過對后循環(huán)取栓發(fā)展情況、急性后循環(huán)梗死采用的不同MT治療方法，以及MT治療應(yīng)用中的問題進(jìn)行分析，對MT現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 急性后循環(huán)梗死 機械取栓 研究進(jìn)展

Research Status and Progress of Mechanical Thrombectomy in Acute Posterior Circulation Infarction/BIAN Yuan， TAN Yan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -181

[Abstract] Acute posterior circulation infarction is a common acute stroke. For such patients， rapid and safe vascular recanalization and normal blood perfusion should be taken as the basic principle， and effective treatment measures should be taken as soon as possible to restore blood perfusion. The treatment method mainly based on intravenous thrombolysis is less time-consuming， but its recanalization ratio is low， and complications such as bleeding are easy to occur during treatment. This can have a big impact on the patient's condition. In recent years， due to the progress of medical science and technology and interventional materials at home and abroad， interventional mechanical thrombectomy （MT） has been rapidly developed， which has a better effect and a longer treatment window for patients with post-circulation infarction， and can also increase the permeability of blood vessels， accelerate the recovery of the disease， and improve the therapeutic effect. At present， MT is a promising treatment method. This study reviewed the current status and progress of MT by analyzing the development of post-circulation thrombectomy， different MT treatment methods for acute post-circulation infarction， and problems in the application of MT therapy.

[Key words] Acute posterior circulatory infarction Mechanical thrombectomy Research progress

First-author's address： Cerebrovascular Disease Center， Guigang City People's Hospital， Guigang 537100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.040

后循環(huán)以椎-基底動脈為主，它參與了枕葉、腦干及小部分丘腦、小腦的血液供應(yīng)。一旦出現(xiàn)血管阻塞，就會導(dǎo)致中風(fēng)，其發(fā)病率約占缺血性腦卒中的20%[1]。當(dāng)基底動脈閉塞時，可能出現(xiàn)一些復(fù)雜的癥狀，可以是暫時的輕度或中度中風(fēng)。急性基底動脈閉塞（ABAO）的核心是打開阻塞的動脈，主要有動脈溶栓、靜脈溶栓和機械取栓（MT）三種方法。目前臨床上常用的靜脈溶栓方法是采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。而rt-PA治療小動脈閉塞效果較好，但禁忌證較多，風(fēng)險較高，使用時間窗相對較窄。近年來，隨著取栓裝置和技術(shù)的不斷進(jìn)步，MT逐漸成為一種有效的治療方法[2]。美國中風(fēng)協(xié)會（ASA）和美國心臟病協(xié)會（AHA）均有明確的前循環(huán)大動脈閉塞的診療指南，而后循環(huán)大動脈阻塞研究較少。本文就MT在這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展做一概述。

1 后循環(huán)取栓發(fā)展情況

相關(guān)研究顯示，與靜脈溶栓相比，動脈溶栓和MT對于ABAO的療效無顯著性影響[3]，由于上一代取栓設(shè)備相對陳舊，療效不理想，而將導(dǎo)管取栓改成靜脈溶栓橋接機械取栓效果更優(yōu)。

1.1 第二代取栓器械

第一代機械式取栓器在臨床上已有了一些療效，但仍然存在一些不足，患者的再通率也相對較差。在出現(xiàn)了支架取栓等治療工具之后，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）以有關(guān)的研究結(jié)果為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)Solitaire取栓系統(tǒng)具有激光雕刻、自膨式、可回收等優(yōu)點，它具有可塑性，在操作上的難度比較小，并且具有很強的遞送的能力[4-5]。因此，常用于大腦動脈及頸動脈的取栓術(shù)，重建頸動脈的狹窄區(qū)域。Solitaire型取栓裝置與Merci型取栓裝置相比，具有更高的再通率及更好的預(yù)后，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率更低的優(yōu)勢。相比于Merci，TREVO-2的復(fù)位率更高，術(shù)后的并發(fā)癥也更少。

1.2 取栓器械使用情況

在進(jìn)行MT治療之前應(yīng)對患者進(jìn)行全面的檢查和評估，并根據(jù)患者的實際情況做好相關(guān)準(zhǔn)備。血栓清除器的使用適應(yīng)證：腦損傷明顯的患者可參考美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。如果得分大于10分，并伴有語言障礙等癥狀，則認(rèn)為存在腦損傷[6-7]。既往研究表明后循環(huán)搶救時間窗為12～24 h，特殊情況下可適當(dāng)延長時間窗[8]。在少數(shù)急性缺血性腦卒中患者的治療中，給予MT治療，取栓時間窗為24 h。對于大面積梗死合并后循環(huán)大血管閉塞的患者，靜脈溶栓聯(lián)合MT具有較好的治療效果。

2 急性后循環(huán)梗死采用MT治療方法

對于急性后循環(huán)梗死病灶，采用MT治療具有較高要求，需要應(yīng)用多種治療方法，如抽吸血栓、球囊導(dǎo)管取栓、支架取栓等多種方式，不同機械取栓法各有優(yōu)劣。

2.1 抽吸血栓

Penumbra抽吸系統(tǒng)是目前臨床上最常用的治療方式，包括分離器、再灌注導(dǎo)管、血栓移除器，可以針對不同的患者來確定不同的取栓方式，并可以確定其尺寸等。從取栓優(yōu)勢來看，Penumbra抽吸法的優(yōu)勢在于：一是方便，二是可以在近心端進(jìn)行完整的操作，減少了操作盲目性，能更精確地對血栓進(jìn)行抽吸操作；無需與其他溶解血栓的方式結(jié)合使用[9-10]。

2.2 球囊導(dǎo)管取栓

在MT手術(shù)中，應(yīng)用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（BGC）可阻斷取栓過程中的向前血流，有效減少血栓逃逸，穩(wěn)定器械通路，減少取栓次數(shù)，縮短再灌注時間。釋放血栓清除支架5 min后，BGC充盈，血流受阻。在BGC和中間導(dǎo)管的雙重負(fù)壓吸引下，依次將血栓清除支架、微導(dǎo)管、中間導(dǎo)管從體內(nèi)取出。通過BGC清除血管阻塞，并通過影像學(xué)確定是否需要另一個血管內(nèi)開口。對于使用三次取栓支架不能打開血管，椎基底動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，應(yīng)行球囊擴張和自擴張支架置入術(shù)[11]。

2.3 支架取栓

第二代取栓方法是一種用于血管成形的血管內(nèi)支架取栓方法，其臨床應(yīng)用廣泛，有關(guān)的試驗表明，取栓治療可以實現(xiàn)阻塞大腦動脈的完全再通；支架取栓裝置彈性、柔軟度相對較好；對于曲線的血管也可以進(jìn)行再通，其成功率相對較高[12-13]。

劉艷峰等[14]探討TREVO支架取栓對超時間窗后循環(huán)缺血性腦卒中（CIS）患者腦血流灌注及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）水平的影響，結(jié)果顯示治療后觀察組NIHSS評分、改良Rankin量表（mRS）評分均顯著低于對照組（P<0.05），腦血流量（CBF）顯著高于對照組（P<0.05），平均通過時間（MTT）、達(dá)峰時間（TTP）均顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組治療7、14、30 d后NSE及MMP-9水平均顯著低于同期對照組，eNOS水平均顯著高于同期對照組（P<0.05），觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率著低于對照組（29.69％vs 61.90％，P<0.05），表明TREVO支架取栓治療可有效改善超時間窗后循環(huán)CIS患者的腦血流灌注狀況，并可有效降低血清NSE、MMP-9水平，提高血清eNOS水平，利于患者神經(jīng)功能的進(jìn)一步恢復(fù)，防止缺血再灌注損傷，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。

Solitaire AB型支架是一種自膨式鎳鈦支架，可完全回收，具有良好的柔韌性，其釋放回收簡便，置入血栓段后，依據(jù)血栓長度展開支架，對血栓予以完全覆蓋，以徑向支撐力將血栓向血管壁擠壓，血栓內(nèi)留置血栓數(shù)分鐘后緩慢回收，可將血栓予以徹底取出，使閉塞段血流快速恢復(fù)，血管再通時間縮短[15]。Solitaire AB型支架可反復(fù)對同一患者進(jìn)行取栓操作，對閉塞血管予以最大程度的開通，而術(shù)中腦出血發(fā)生風(fēng)險下降。

2.4 經(jīng)動脈接觸溶栓

對患者雙側(cè)股動脈區(qū)域進(jìn)行消毒，穿刺于腹股溝韌帶中點以下2 cm處，采用改良Seldinger穿刺法（右側(cè)股動脈穿刺失敗，改為左側(cè)）。取下并插入6F動脈鞘。行主動脈弓血管造影，根據(jù)臨床癥狀確定病變血管，在微絲引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管盡可能靠近血栓（大腦前動脈A2段、大腦中動脈M1端或椎基底動脈起始端）的病變血管內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。如果血管迂曲，難以獲得安全的動脈通路，可將微導(dǎo)管盡可能留在頸內(nèi)動脈或椎動脈的高位，取出微絲，將rt-PA（劑量為靜脈溶栓劑量的1/3，最大劑量22 mg）溶解于20 mL生理鹽水中，20 min內(nèi)從微導(dǎo)管中緩慢注入。溶栓過程中，隨時觀察患者呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識、語言、肢體運動等情況。溶栓后，再進(jìn)行一次血管造影，以明確血管的通暢程度[16]。

2.5 臨床選擇和取栓方法

MT的方式有很多，在收治患者后，如何選擇合理的治療方法已成為臨床研究的方向。直接吸栓或支架取栓是常見的方法，醫(yī)生往往根據(jù)自身的操作經(jīng)驗選擇合適的取栓方法。老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高，對其身體影響較大，對人體的損害程度因取栓方式的不同而不同[17]。一次性取栓與一次性支架取栓的血管通暢性差異不大，因此對老年腦梗死患者的預(yù)后影響較差。血管通暢程度可作為MT治療效果及預(yù)后的主要評價標(biāo)準(zhǔn)。年齡與預(yù)后之間的關(guān)系尚不清楚。此外，相關(guān)研究表明，術(shù)后血流恢復(fù)程度對患者預(yù)后有一定影響，且隨年齡差異較小[18]，這種方法要根據(jù)老年患者的實際情況，選擇最適合自身情況的方法，遵循個體化原則，同時還要考慮醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平。

董萬亮等[19]探討動脈內(nèi)MT治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中臨床效果與預(yù)后影響，其中30例患者采取靜脈溶栓治療（A組）；另外30例患者采用動脈內(nèi)MT治療（B組），結(jié)果顯示B組血管再通率高于A組；兩組治療后3 d、3周的NIHSS評分較治療前均有降低，B組評分均較A組低；B組90 d預(yù)后良好率顯著高于A組（P<0.05），表明動脈內(nèi)MT治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中的臨床效果明顯，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后。

袁正洲等[20]研究比較抽吸取栓與支架取栓治療急性后循環(huán)大血管閉塞所致急性缺血性卒中效果的差異，依據(jù)患者首次采用的取栓方式，將所有患者分為抽吸取栓組（37例，抽吸取栓）及支架取栓組（45例，支架取栓）。結(jié)果顯示與支架取栓組比較，抽吸取栓組穿刺至血管再通時間明顯減少[45（33，54） min vs 63（46，78） min，P=0.01]；改良腦梗死溶栓分級（mTICI）2b、3級患者比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[86.49％（32/37） vs 84.44％（38/45）]；操作相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯降低[5.41％（2/37） vs 22.22％（10/45），P=0.03]，抽吸取栓組發(fā)生新發(fā)栓塞、血管破裂、動脈夾層分別為1、1、0例，支架取栓組分別為6、2、2例。抽吸取栓組患者預(yù)后良好比例與支架取栓組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[37.84％（14/37） vs 35.56％（16/45），P=0.83]，表明抽吸取栓可以獲得與支架取栓相似的良好預(yù)后，在手術(shù)時間及操作相關(guān)并發(fā)癥方面，抽吸取栓可能具有一定優(yōu)勢。

此外與抽吸取栓方法相比，直接取栓設(shè)備的一次性回收獲得更高的血管再通率，然而對于大腦中血管迂曲等支架難以達(dá)到的部位，其顱內(nèi)支撐導(dǎo)管達(dá)到的概率較小，在支架回撤時，增加血管破裂風(fēng)險性；因此這兩種取栓法各有利弊。

3 急性后循環(huán)梗死行MT治療時應(yīng)考慮的問題

3.1 對疾病預(yù)后的預(yù)測評價

后循環(huán)取栓患者的整體預(yù)后不佳，其具有較高的致殘率和死亡率，因此在接受了手術(shù)之后，他們必須對患者的預(yù)后進(jìn)行更加細(xì)致的評價，并根據(jù)患者的病情來評價其預(yù)后效果，針對不良預(yù)后患者需要更加注意，并做好最終工作[21]。

3.2 評估血管再通后血流情況

對于急性后循環(huán)梗死的患者，血流再灌注后需要對其進(jìn)行評價，mTICI評分可以直接分析閉塞血管再灌注后遠(yuǎn)端血流再灌注情況。分級越高，再灌注程度越好[22]。動脈閉塞性疾病變量表評分用于評價介入治療后閉塞段的通暢程度，其與其評分相關(guān)。0級為完全閉塞，3級為完全再灌注。

3.3 合理補救方法

重度動脈粥樣硬化性狹窄伴有顱內(nèi)急性大血管梗死，取栓操作的危險程度和困難程度均較高，在具體的處理過程中，要根據(jù)不同的情況來選擇相應(yīng)的處理方法。常見的處理方法有：急診血管成形術(shù)、動脈內(nèi)輸注抗血小板藥物等，要根據(jù)患者的具體狀況，做好相應(yīng)的緊急處理措施，提高患者的血管再通率[23-24]。針對患者而言，對其基底動脈狹窄情況予以改善，應(yīng)用血管內(nèi)支架植入或球囊擴張等療法亦可作為一種安全的補救手段[25]。根據(jù)治療效果分析，相對于Solitaire而言，Wingspan支架的徑向支撐力更大，可輔助多次支架取栓操作，但血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率會隨之升高；因此，在治療過程中，要注意對患者的預(yù)后進(jìn)行分析，做好預(yù)防措施。

4 小結(jié)

綜上所述，對于急性后循環(huán)梗死患者采用MT治療效果明顯，在治療時間窗、血管再通率及患者預(yù)后等多個方面評估中，MT已經(jīng)成為患者的首選治療手段。在臨床治療中仍要注意針對閉塞血管需予以盡早恢復(fù)，這樣才能提高治療的效果，減少從發(fā)病到再通血管的時間。

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（收稿日期：2024-01-11） （本文編輯：白雅茹）