【摘要】 目的：探討負壓一次性輸尿管軟鏡碎石術對上尿路結(jié)石患者結(jié)石清除率及炎癥因子水平的影響。方法：選取2021年10月—2023年10月南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院泌尿外科收治的98例上尿路結(jié)石患者，采用摸球法分為兩組。對照組（n=49）采用一次性輸尿管軟鏡碎石術治療，觀察組（n=49）采用負壓一次性輸尿管軟鏡碎石術治療。比較兩組手術相關指標、炎癥因子水平及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術時間短于對照組，治療費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后3 d結(jié)石清除率為87.75%，高于對照組的69.69%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后降鈣素原（PCT）、白細胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）和C反應蛋白（CRP）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：負壓一次性輸尿管軟鏡碎石術應用于上尿路結(jié)石，可提高近期結(jié)石清除率，縮短手術時間，引起的炎癥反應較輕，且可減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關鍵詞】 上尿路結(jié)石 一次性輸尿管軟鏡碎石術 負壓導引鞘 炎癥因子

Effect of Negative Pressure Disposable Ureteroscopy Lithotripsy on Stone Clearance Rate and Inflammatory Factors Levels in Patients with Upper Urinary Tract Stones/LE Xiang， LI Kai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of negative pressure disposable ureteroscopy lithotripsy on stone clearance rate and inflammatory factors levels in patients with upper urinary tract stones. Method： A total of 98 patients with upper urinary tract stones admitted to Department of Urology， the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University from October 2021 to October 2023 were selected and divided into two groups by ball-touching method. The control group （n=49） was treated with disposable ureteroscopy lithotripsy， and the observation group （n=49） treated with negative pressure disposable ureteroscopy lithotripsy. Operation-related indexes， inflammatory factors levels and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time of observation group was shorter than that of control group， and the treatment cost was less than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stone clearance rate 3 days after operation in the observation group was 87.75%， which was higher than 69.69% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of procalcitonin （PCT）， interleukin-1β （IL-1β）， prostaglandin E2 （PGE2） and C reactive protein （CRP） in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： The application of negative pressure disposable ureteroscopy lithotripsy in upper urinary tract stones can improve the stone clearance rate， shorten the operation time， cause less inflammatory reaction， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Upper urinary tract stones Disposable ureteroscopy lithotripsy Negative pressure guiding sheath Inflammatory factors

First-author's address： Department of Urology， the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University， Suzhou 215000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.001

上尿路結(jié)石是指發(fā)生在腎臟和輸尿管的結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一[1]。隨著現(xiàn)代生活方式的變化，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[2]。上尿路結(jié)石的形成主要與代謝紊亂、尿液中溶質(zhì)濃度增高、尿pH值改變等因素有關，主要表現(xiàn)包括腰痛、血尿、尿路感染等，嚴重時可引起急性腎絞痛，給患者帶來極大的身體和精神壓力[3-4]。輸尿管軟鏡碎石術是一種常用的微創(chuàng)術式，其通過輸尿管軟鏡進入尿路系統(tǒng)，使用套石網(wǎng)籃捕獲并移除結(jié)石[5]。這種方法創(chuàng)傷小，可操作性和清晰度較高，但仍存在即刻結(jié)石清除率有限、腎內(nèi)壓力不可控等問題。近兩年，負壓導引鞘與輸尿管鏡的ePapKKFbPSOHhxAKrAy6Uw==組合在腎結(jié)石的治療中逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢，它通過內(nèi)置的負壓吸引系統(tǒng)，及時將腎臟內(nèi)的多余液體吸出，減少碎石在尿路系統(tǒng)內(nèi)的殘留，有效降低腎內(nèi)壓力[6]?；诖?，本研究使用一次性負壓導引鞘來改進手術流程，并結(jié)合輸尿管軟鏡對上尿路結(jié)石進行治療，目的是評價負壓一次性輸尿管軟鏡碎石術在臨床上的應用效果和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2023年10月南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院泌尿外科收治的98例上尿路結(jié)石患者。納入標準：（1）符合文獻[7]《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中的診斷標準，并經(jīng)B超和腎、輸尿管、膀胱平片（KUB）及泌尿系統(tǒng)CT檢查明確為輸尿管上段結(jié)石；（2）單側(cè)結(jié)石或雙側(cè)結(jié)石僅一側(cè)需手術治療；（3）單發(fā)結(jié)石。排除標準：（1）合并有尿路畸形或尿路梗阻；（2）存在嚴重凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物；（3）結(jié)石伴有嚴重感染，如腎積膿；（4）未接受過該側(cè)尿路結(jié)石的外科治療；（5）嚴重髖關節(jié)畸形，要求術式體位擺放困難；（6）心理疾病或智力障礙，不能配合治療和隨訪。采用摸球法將患者分為對照組和觀察組，每組49例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：采用一次性輸尿管軟鏡碎石術?；颊呓?jīng)全麻后采取截石位。治療開始時，使用導絲（巴德股份有限公司，國械注進20172026686，型號：150NSS35）來輔助放置F8/9.8號輸尿管硬鏡。硬鏡被緩慢推進，直到達到靠近腎盂或結(jié)石所在的輸尿管上段位置，硬鏡放置完成后撤出，同時保留導絲在體內(nèi)，作為后續(xù)操作的導向。接著，沿著預先放置的導絲反向插入F10/12號輸尿管輔助鞘定位和保護輸尿管結(jié)構(gòu)，直至鞘被緩慢推進至腎盂或結(jié)石附近的位置，將其替換為一次性使用電子輸尿管腎盂內(nèi)窺鏡（珠海普生醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準20212060834，型號：PU3033A）來進行結(jié)石的處理。通過連接50 mL注射器至軟鏡進行灌注，定位結(jié)石并開始碎石程序。使用200 μm鈥激光治療器（科醫(yī)人有限公司，國械注進20173242354，型號：Pulse 120H），設定功率為1.4 J/20 Hz，從結(jié)石的邊緣開始，逐漸將其粉末化，對于較大的碎片使用套石網(wǎng)籃（優(yōu)威醫(yī)療科技有限公司，國械注進20182222167，型號：DO-99194120）進行捕捉和移除。碎石完成后，再次放入導絲，隨后撤出輸尿管輔助鞘，后沿導絲放置F6輸尿管支架（巴德股份有限公司，國械注進20153140077，型號：788626），并留置導尿管，保持尿流暢通。

觀察組：采用負壓一次性輸尿管軟鏡碎石術?；颊呓?jīng)全麻后采取健側(cè)臥奔跑位。將輸尿管軟鏡（同對照組）連接至醫(yī)用灌注吸引平臺（江西醫(yī)為特科技有限公司，贛械注準20192060357，型號：IVT-ISO1-A）上，水泵壓力設定120～200 mmHg，流量可調(diào)節(jié)范圍為50～500 mL/min。隨后，同對照組，硬鏡下保留導絲，作為后續(xù)操作的導向。接著，沿著預先放置的導絲反向插入F12型號的一次性使用輸尿管測壓導引鞘（江西醫(yī)為特科技有限公司，贛械注準20192060356，型號：QS12×420 mm/QS12×320 mm）至腎盂或結(jié)石附近的位置。撤出導絲和鞘芯后，軟鏡置于負壓導引鞘內(nèi)，連接中心負壓以進行灌注并開始處理結(jié)石。碎石使用200 μm鈥激光治療器（同對照組），通過逐漸從結(jié)石邊緣開始粉末化的方式破碎結(jié)石，流量調(diào)節(jié)至50～80 mL/min。利用負壓系統(tǒng)吸走碎石粉末，對于較大的碎石片段，通過增大灌注流量后，逐漸將鏡頭退至鞘口，增強負壓力以吸出結(jié)石碎片，流量調(diào)節(jié)至90～120 mL/min。碎石清石后，重新放入導絲，移除負壓導引鞘，并順著導絲放置輸尿管支架（同對照組），隨后留置導尿管。兩組患者均在手術后的第3天進行KUB檢查，并在4周后進行CT復查。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較兩組手術時間（輸尿管硬鏡操作開始到留置輸尿管支架結(jié)束）、治療費用及術后3 d、1個月結(jié)石清除率。結(jié)石清除評判標準：術后通過KUB、CT檢查確認患者體內(nèi)原有結(jié)石被完全移除，無殘留碎石或結(jié)石片段≤2 mm[8]。（2）比較兩組手術前后炎癥因子水平。術前和術后3 d采集患者5 mL空腹靜脈血，離心取上清通過酶聯(lián)免疫吸附試驗測定降鈣素原（PCT）、白細胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）和C反應蛋白（CRP）水平，試劑盒均來自索萊寶科技有限公司。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括輸尿管損傷、尿路感染和發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男31例、女18例；年齡25～67歲，平均（43.34±9.54）歲；體重指數(shù)（BMI）19.85～28.03 kg/m2，平均（24.06±3.65）kg/m2；結(jié)石長徑1.2～2.2 cm，平均（1.55±0.47）cm；結(jié)石橫徑0.6～1.5 cm，平均（1.07±0.37）cm；腎積水程度：無積水14例、輕度14例、中度21例。觀察組男33例、女16例；年齡25～67歲，平均（40.17±11.87）歲；BMI 20.37～27.46 kg/m2，平均（23.45±2.56）kg/m2；結(jié)石長徑1.2～2.1 cm，平均（1.53±0.42）cm；結(jié)石橫徑0.6～1.6 cm，平均（0.98±0.35）cm；腎積水程度：無積水11例、輕度15例、中度23例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間短于對照組，治療費用少于對照組，術后3 d結(jié)石清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后1個月結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥因子比較

術前兩組各炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后PCT、IL-1β、PGE2和CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=4.780，P=0.029），見表3。

3 討論

隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術逐步發(fā)展為微通道技術，這一進程的主要目的是減少患者的手術創(chuàng)傷，提高手術的安全性與效率[9-10]。但在實際操作過程中，使用輸尿管軟鏡鞘進行上尿路結(jié)石治療仍面臨著若干挑戰(zhàn)和限制，（1）術中“雙高”：高壓和高溫。輸尿管軟鏡碎石術中的持續(xù)灌洗可能導致腎內(nèi)壓力顯著升高，這種壓力增加不僅可能對腎臟組織造成損傷，還可能導致術后并發(fā)癥的風險增加。對于術中腎內(nèi)壓力的管理，需要精確控制灌注流量和壓力，以避免對腎臟造成過度的機械壓迫[11]。碎石時由于鈥激光的高溫效應，如果水流不足或灌注不均勻，可能會導致周圍組織的熱損傷。（2）碎石過程中，碎石的片段可能會對手術視野產(chǎn)生影響，增加手術難度，延長手術時間[12]。為了解決傳統(tǒng)輸尿管軟鏡碎石術中的瓶頸，負壓導引鞘技術的應用顯得尤為重要。這項技術的引入帶來了多方面的優(yōu)勢，極大地改善了手術的操作流程和清石效果。

本研究中，觀察組手術時間短于對照組，治療費用少于對照組，術后3 d結(jié)石清除率高于對照組，這一結(jié)果展現(xiàn)了負壓一次性輸尿管軟鏡碎石術在清石效果上的良好優(yōu)勢。具體如下：（1）負壓導引鞘的內(nèi)部設計包含了一個與外部真空源連接的獨特負壓系統(tǒng)，其測壓點設置于腔內(nèi)，能夠直接感應腔內(nèi)液體量變化，實時反映腎臟或輸尿管內(nèi)的壓力狀態(tài)[13]。這種設計允許系統(tǒng)計算通道的承載量，并據(jù)此調(diào)節(jié)吸引泵的吸引力，實現(xiàn)智能調(diào)壓，從而有效防止因灌注液流量不當或吸引力過大而引起的腎臟損傷。（2）使用負壓導引鞘進行術中操作時，即時清除的策略保證了在手術過程中實時吸走灌注液和碎石片段，包括在腎盞底部沉積的較大結(jié)石碎塊，且可保障手術視野的清晰，使得醫(yī)生可以更精準地定位和處理結(jié)石，從而提高結(jié)石清除率；同時導引鞘通常能適應較窄的腎盞空間，較順利地直達上、中腎盞，通過渦流沖洗結(jié)合負壓吸引，及時將狹窄腎盞中的結(jié)石碎片吸出，而小碎片的及時移除避免了它們的再沉積或移動到其他位置，提高手術效率[14]。此外，健側(cè)臥奔跑位利用重力作用使結(jié)石自然地移動到腎盂腎盞的最低位置，有助于促進碎石的自然排出，減少了結(jié)石殘留的可能性，利于早期恢復，減少治療費用。

PCT是一種由甲狀腺C細胞分泌的蛋白質(zhì)，通常作為全身性感染和炎癥反應的生物標志物[15]。IL-1β是一種由活化的巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的炎癥細胞因子，對于調(diào)節(jié)免疫反應和炎癥過程起重要作用[16]。PGE2是一種通過環(huán)氧合酶途徑合成的脂質(zhì)化合物，它在炎癥和疼痛的調(diào)控中扮演關鍵角色[17]。CRP是肝臟在炎癥刺激下產(chǎn)生的急性時相蛋白，常用于評估炎癥和感染的程度[18]。在本研究中，觀察組患者術后的各炎癥因子水平均低于對照組，這一結(jié)果表明負壓一次性輸尿管軟鏡碎石術的手術創(chuàng)傷更小，對患者的身體影響更輕。這一差異的原因可能與負壓導引鞘技術減少了手術創(chuàng)傷、降低了腎內(nèi)壓力和提高了手術效率有關。更少的創(chuàng)傷和更有效的手術處理減輕了對患者身體的整體壓力，從而降低了炎癥反應的強度。這不僅有助于患者術后的快速恢復，還可能降低術后并發(fā)癥的風險，如減少感染可能性和改善術后疼痛。

在本研究中，對兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率進行了比較，重點關注了輸尿管損傷、尿路感染和發(fā)熱等常見并發(fā)癥。輸尿管損傷是輸尿管軟鏡碎石術中可能遇到的一個重要并發(fā)癥，包括輸尿管穿孔、撕裂、狹窄等。當輸尿管管腔條件不理想的情況下，可能增加黏膜損傷和出血的風險[19]。術后感染，如尿路感染、傷口感染，是另一常見并發(fā)癥，在理論上，使用負壓吸引技術的情況下，由于碎石和細菌被更有效地吸走，相比傳統(tǒng)軟鏡技術，尿路感染率更低，使其更適合于處理感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染的患者[20]。發(fā)熱通常是身體對手術創(chuàng)傷和感染的反應，也是術后需要密切觀察的癥狀之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這一結(jié)果表明，一次性輸尿管軟鏡碎石術可能在減少輸尿管機械損傷，減少細菌和碎片殘留，以及更溫和的體內(nèi)操作等方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。

綜上所述，應用負壓一次性輸尿管軟鏡碎石術處理上尿路結(jié)石，可有效提高近期結(jié)石清除率，減輕機體應激反應，且可減少術后并發(fā)癥發(fā)生。由于本研究的樣本量較小，并未包括長期隨訪數(shù)據(jù)，因此有必要開展更廣泛的多中心、長期隨訪臨床研究，以便更準確地評估該治療方法的遠期效果。

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（收稿日期：2024-03-11） （本文編輯：陳韻）