【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后及影響因素。方法：選取2018年4月—2020年4月上饒市立醫(yī)院收治的132例甲狀腺乳頭狀癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行超聲引導(dǎo)下微波消融治療，收集并整理所有入組患者病歷資料，收集患者3年內(nèi)門診復(fù)查資料，根據(jù)患者復(fù)查期間是否監(jiān)測(cè)到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)為依據(jù)，分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組。logistic逐步回歸分析影響甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。結(jié)果：132例甲狀腺乳頭狀癌患者中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移26例（19.70%），非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移106例（80.30%）。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組中男性、病灶多發(fā)、腫瘤最大徑≥10 mm、緊貼包膜所占比例均高于非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，男[OR=3.356，95%CI（1.006，11.189）]、病灶多發(fā)[OR=18.435，95%CI（3.919，86.715）]、腫瘤最大徑≥10 mm[OR=88.053，95%CI（10.965，707.112）]、緊貼包膜[OR=52.081，95%CI（9.975，271.929）]均是甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，男性、病灶多發(fā)、腫瘤直徑增大、緊貼包膜與超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌 微波消融 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 影響因素

Prognosis and Influencing Factors of Ultrasound-guided Microwave Ablation in the Treatment of Papillary Thyroid Carcinoma/CHEN Shenghui， YU Ming， YE Jinping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -167

[Abstract] Objective： To investigate the prognosis and influencing factors of ultrasound-guided microwave ablation for papillary thyroid carcinoma. Method： The medical records of 132 patients with papillary thyroid carcinoma admitted to Shangrao Municipal Hospital from April 2018 to April 2020 were selected for retrospective analysis. All patients underwent microwave ablation under ultrasound guidance. The medical records of all enrolled patients were collected and organized， and outpatient follow-up data within 3 years were collected. Based on whether lymph node metastasis or recurrence was detected during the follow-up period， the patients were divided into the recurrence/metastasis group and the non-recurrence/non-metastasis group. The related factors affecting the recurrence and metastasis of papillary thyroid carcinoma after ablation were analyzed by logistic regression. Result： Among 132 patients with papillary thyroid carcinoma， 26 cases （19.70%） had recurrence/metastasis， and 106 cases （80.30%） had non-recurrence/non-metastasis. The proportion of male， multiple lesions， maximum diameter of tumor ≥10 mm， and close to the capsule in the recurrence/metastasis group were higher than those in the non-recurrence/non-metastasis group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of logistic regression analysis showed that male [OR=3.356， 95%CI （1.006， 11.189）]， multiple lesions [OR=18.435， 95%CI （3.919， 86.715）]， maximum tumor diameter ≥10 mm [OR=88.053， 95%CI （10.965， 707.112）]， and close to the capsule [OR=52.081， 95%CI （9.975， 271.929）] were risk factor for recurrence/metastasis of papillary thyroid carcinoma after ablation （P<0.05）. Conclusion： The recurrence and metastasis rate of papillary thyroid cancer after ablation therapy is relatively high， and male patients， multiple lesions， increased tumor diameter， and tight adherence to the capsule are related to ultrasound-guided microwave ablation therapy for postoperative recurrence and metastasis of papillary thyroid cancer.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma Microwave ablation Recurrence/metastasis Influencing factors

First-author's address： The Second Department of General Surgery， Shangrao Municipal Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.037

甲狀腺乳頭狀癌是人體內(nèi)分泌器官中最常見的惡性腫瘤類型之一，發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)的甲狀腺乳頭狀癌治療方法包括手術(shù)切除、放射治療及甲狀腺激素替代治療等，但均存在一定的缺陷[1-3]。近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下微波消融治療作為一種新興的非手術(shù)治療方法在甲狀腺乳頭狀癌的治療中得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無(wú)需全身麻醉等優(yōu)勢(shì)[4-5]。然而，早期研究表明，甲狀腺乳頭狀癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及殘余腺體內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)，成為影響預(yù)后的關(guān)鍵[6-7]。目前，對(duì)于超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后影響因素的深入研究還相對(duì)有限，鑒于此，本研究采用回顧性分析的方法，嘗試淺析超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后的影響因素，以完善該治療方法在甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用，并提供更好的臨床決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年4月上饒市立醫(yī)院收治的132例甲狀腺乳頭狀癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合甲狀腺乳頭狀癌的臨床診斷[8]，并經(jīng)細(xì)針穿刺活檢確診，入院時(shí)TNM病理分期T1N0M0期；（2）年齡>18歲；（3）影像學(xué)顯示最大直徑≤20 mm且無(wú)被膜外侵犯，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）符合相關(guān)治療適應(yīng)證，行超聲引導(dǎo)下微波消融治療；（5）臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸部外傷未愈或頸部手術(shù)史；（2）合并其他內(nèi)分泌疾??；（3）凝血功能障礙；（4）精神狀態(tài)異常或精神病史；（5）妊娠期或哺乳期女性；（6）治療后定期復(fù)查時(shí)間<36個(gè)月；（7）經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。該研究通過(guò)上饒市立醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 病歷資料收集 整理所有入組患者病歷資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、是否合并橋本甲狀腺炎、吸煙、甲狀腺癌家族史、病灶數(shù)量（多發(fā)、單發(fā)）、腫瘤最大徑、是否緊貼包膜、是否鈣化（或斑塊）、治療前及治療6個(gè)月后（多次治療患者以首次治療為基準(zhǔn)）血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、促甲狀腺激素（thyrotropic hormone，TSH）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）及三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）水平。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下微波消融治療方法 術(shù)前，高分辨超聲掃描檢查確認(rèn)病灶位置、大小等參數(shù)，并以此擬定最佳穿刺角度、消融入路。常規(guī)局部麻醉、建立消融隔離帶。采用微波腫瘤消融設(shè)備實(shí)施消融治療，微波輸出功率為30 W，固定探頭監(jiān)測(cè)病灶回聲，強(qiáng)回聲覆蓋整個(gè)病灶時(shí)停止消融，否則再次行消融治療。術(shù)后復(fù)查超聲造影，根據(jù)病灶填充效果評(píng)估消融效果。術(shù)后常規(guī)口服甲狀腺激素抑制劑，并定期入院復(fù)查評(píng)估病灶消融及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)情況。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作。

1.2.3 隨訪及分組 收集患者3年內(nèi)門診復(fù)查資料，根據(jù)患者復(fù)查期間是否監(jiān)測(cè)到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)為依據(jù)，分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0分析研究數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。影響因素的分析采用多因素logistic逐步回歸模型，引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)局

截止隨訪結(jié)束，132例甲狀腺乳頭狀癌患者中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移26例（19.70%），非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移106例（80.30%）。

2.2 影響甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素分析

兩組年齡、體重指數(shù)、是否合并橋本甲狀腺炎、吸煙、甲狀腺癌家族史、是否鈣化、治療前后iPTH、TSH、FT4及T3比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組中男性、病灶多發(fā)、腫瘤最大徑≥10 mm、緊貼包膜所占比例均高于非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 影響甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素分析

以甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（Y）為應(yīng)變量（是=1，否=0），性別（X1，男=1，女=0）、病灶數(shù)量（X2，多發(fā)=1，單發(fā)=0）、腫瘤最大徑（X3，≥10 mm=1，<10 mm=0）、緊貼包膜（X4，是=1，否=0）為自變量。logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、病灶多發(fā)、腫瘤最大徑≥10 mm、緊貼包膜是甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌的一種主要類型，其發(fā)病率較高，且具有一定的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。此外，甲狀腺乳頭狀癌的生長(zhǎng)可能會(huì)直接影響甲狀腺毗鄰喉返神經(jīng)（喉返神經(jīng)與聲帶運(yùn)動(dòng)相關(guān)）及喉返血管（對(duì)聲帶供血）的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，間接損傷聲帶[12-13]。因此，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的診療及預(yù)后評(píng)估一直作為臨床研究的重點(diǎn)。近幾年，超聲引導(dǎo)下微波消融治療作為一種基于微波能量的熱療技術(shù)，逐漸應(yīng)用于局部甲狀腺乳頭狀癌的治療中，通過(guò)將微波能量傳導(dǎo)到腫瘤組織中，使腫瘤組織受熱凋亡而達(dá)到治療的效果[14-15]。相比傳統(tǒng)手術(shù)切除，超聲引導(dǎo)下微波消融治療更具創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，深受臨床醫(yī)學(xué)者及患者的青睞。祁怡等[16]研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)下微波消融治療前與治療后12個(gè)

月比較，甲狀腺乳頭狀癌患者的腫瘤平均體積自（85.86±23.16）mm3，縮減至（21.17±6.74）mm3，療效確切。然而，現(xiàn)階段研究中鮮有報(bào)道甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)超聲引導(dǎo)下微波消融治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的問(wèn)題，與傳統(tǒng)外科手術(shù)后甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素相比，差異性及共同性仍未可知，顯然對(duì)于治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的預(yù)防性治療是不利的。因此，篩查超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后的影響因素，更有助于對(duì)治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的針對(duì)性監(jiān)測(cè)，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)超聲引導(dǎo)下微波消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為19.70%，提示超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，臨床實(shí)踐中仍需完善術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)管理方案。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組中男性、病灶多發(fā)、腫瘤最大徑>10 mm、緊貼包膜所占比例更高，后行多因素篩查確認(rèn)男性[OR=3.356，95%CI（1.006，11.189）]、病灶多發(fā)[OR=18.435，95%CI（3.919，86.715）]、腫瘤最大徑≥10 mm

[OR=88.053，95%CI（10.965，707.112）]、緊貼包膜[OR=52.081，95%CI（9.975，271.929）]是甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果反映出男性、多發(fā)病灶、腫瘤直徑大、緊貼甲狀腺包膜的患者經(jīng)治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。研究分析，男性作為影響甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與Amin等[17]針對(duì)高分化甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的研究報(bào)道結(jié)果一致。而在Zahedi等[18]報(bào)道的文章中，雖同樣提出男性可能是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一，但其指出入組的男性病理分期更高、淋巴管侵犯顯著，從而認(rèn)為導(dǎo)致男性術(shù)后復(fù)發(fā)率升高的病因依然無(wú)法脫離腫瘤病理而作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在。但目前針對(duì)不同性別甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道有限，尚無(wú)研究明確不同性別間是否存在病理生理機(jī)制層面的差異，仍待驗(yàn)證。病灶多發(fā)是甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)常見特征，可能與腫瘤細(xì)胞在血液或淋巴途徑上的轉(zhuǎn)移有關(guān)[19]。由于甲狀腺乳頭狀癌的特點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞往往可以通過(guò)血液或淋巴途徑遷移到甲狀腺周圍的組織或其他器官[20]。超聲引導(dǎo)下微波消融雖然可以有效控制目標(biāo)病灶，但對(duì)于微小的轉(zhuǎn)移病灶可能缺乏敏感性，且誘導(dǎo)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生的病因仍然存在，分析是導(dǎo)致多發(fā)病灶患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高的原因。腫瘤直徑大提示腫瘤生長(zhǎng)速度更快，可能與腫瘤組織的異質(zhì)性增加有關(guān)[21]。在腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，細(xì)胞分裂速度加快，導(dǎo)致細(xì)胞之間的遺傳變異增加，較大直徑的腫瘤由于體積較大，其內(nèi)部可能存在更多的不同亞群的腫瘤細(xì)胞，不僅消除難度增加，且術(shù)后邊緣腫瘤細(xì)胞可能存在殘留，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)論李佳等[22]在分析外科手術(shù)切除甲狀腺乳頭狀癌后復(fù)發(fā)的因素中同樣提出，本研究與其結(jié)果相對(duì)一致。緊貼包膜是指腫瘤緊密貼附在甲狀腺或周圍組織的包膜上。在微波消融治療中，高頻微波能量主要通過(guò)熱效應(yīng)殺滅腫瘤細(xì)胞。然而，當(dāng)腫瘤緊貼包膜時(shí)，微波能量很難穿透包膜達(dá)到深層的腫瘤組織，導(dǎo)致局部治療效果不徹底。因此，緊貼包膜可能會(huì)降低微波消融治療的有效性，增加殘留病灶的風(fēng)險(xiǎn)。其次，緊貼包膜提示腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)程度[23]。乳頭狀癌具有較高的浸潤(rùn)性，即腫瘤細(xì)胞可侵襲、擴(kuò)散至周圍組織，當(dāng)腫瘤緊貼包膜時(shí)，提示腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)程度及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高。

研究的不足及展望：本研究中雖篩出男性、病灶多發(fā)、腫瘤最大徑≥10 mm、緊貼包膜是超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素，但鑒于本研究樣本量小，后續(xù)仍需完善多中心、大樣本研究證實(shí)本研究結(jié)論。近幾年針對(duì)甲狀腺癌的基因檢測(cè)研究不斷取得突破，Zhang等[24]研究報(bào)道m(xù)iR-200c對(duì)甲狀旁腺激素樣激素（PTHLH）中PTHLH3'-UTR的miR-200c結(jié)合位點(diǎn)具有負(fù)向調(diào)節(jié)作用，而miR-200c已被證實(shí)過(guò)表達(dá)時(shí)抑制間變性甲狀腺癌細(xì)胞系的侵襲、增殖，而下調(diào)則達(dá)到相反的結(jié)果。因此超聲引導(dǎo)下微波消融治療術(shù)后PTHLH的表達(dá)可能提示甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)，但仍是后續(xù)研究中不斷驗(yàn)證的方向之一。

綜上，甲狀腺乳頭狀癌消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，男性、病灶多發(fā)、腫瘤直徑增大、緊貼包膜與超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)。

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（收稿日期：2024-01-31） （本文編輯：何玉勤）