【摘要】 目的：觀察甲狀腺癌患者行腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)采用無(wú)充氣腋窩入路對(duì)其圍手術(shù)期應(yīng)激情況的影響。方法：選取廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的88例甲狀腺癌患者，入選時(shí)間為2021年11月—2023年11月。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=44，行經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)）、觀察組（n=44，行無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)）。觀察兩組手術(shù)指標(biāo)、應(yīng)激情況、頸部損傷和吞咽障礙、并發(fā)癥。結(jié)果：兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組比，觀察組術(shù)后引流量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前及術(shù)后1、3 d，兩組皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d及術(shù)后1、3個(gè)月，兩組頸部損傷評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d及術(shù)后1、3個(gè)月，與對(duì)照組比，觀察組吞咽障礙評(píng)分均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)鎖骨下入路與無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激相似，安全性相當(dāng)，無(wú)充氣腋窩入路的引流量略多、耗時(shí)稍長(zhǎng)，但對(duì)吞咽功能的影響較小。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌 無(wú)充氣腋窩入路 應(yīng)激 圍手術(shù)期

Effect of Endoscopic Radical Thyroidectomy via Non-inflatable Axillary Approach on Perioperative Stress of Patients with Thyroid Cancer/BAI Bing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -148

[Abstract] Objective： To observe the effect of non-inflatable axillary approach on perioperative stress in patients with thyroid cancer underwent endoscopic radical thyroidectomy. Method： A total of 88 patients with thyroid cancer admitted to Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University were selected from November 2021 to November 2023. Patients were divided into control group （n=44， underwent endoscopic radical thyroidectomy via subclavian approach） and observation group （n=44， underwent endoscopic radical thyroidectomy via non-inflatable axillary approach） according to random number table method. Surgical indexes， stress， neck injury and dysphagia and complications were observed in two groups. Result： There was no significant difference in the number of lymph node dissection between two groups （P>0.05）. Compared with the control group， postoperative drainage volume in the observation group was more and operation time was longer， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of cortisol （Cor） and adrenaline （AD） between the two groups before surgery， 1 day and 3 days after surgery （P>0.05）. There were no significant differences in neck injury scores between two groups 3 days， 1 month and 3 months after surgery （P>0.05）. The dysphagia scores in the observation group were lower than those in the control group 3 days， 1 month and 3 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic radical thyroidectomy via subclavian approach and non-inflatable axillary approach has similar traumatic stress to patients with thyroid cancer， and the safety is equivalent. The non-inflatable axillary approach has a little more drainage and takes a little longer， but it has little effect on swallowing function.

[Key words] Thyroid cancer Non-inflatable axillary approach Stress Perioperative period

First-author's address： Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.033

據(jù)國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)報(bào)道，甲狀腺癌在所有癌癥中的占比約為1%，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，且多發(fā)生于青壯年[1]。甲狀腺癌的生物學(xué)特性和病理類型較多，其與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)可同時(shí)存在，早期多數(shù)無(wú)癥狀[2]。目前臨床上以甲狀腺癌根治術(shù)為主要治療手段，由于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式創(chuàng)傷較大、頸部會(huì)形成較大瘢痕，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用，其具有瘢痕小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)采用經(jīng)鎖骨下入路的中央?yún)^(qū)完全顯露率高達(dá)92.8%，可降低手術(shù)操作難度[4]。而腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)采用無(wú)充氣腋窩入路具有切口隱蔽、頸部無(wú)瘢等優(yōu)勢(shì)，且無(wú)需CO2氣腹，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)各異，為尋找更佳手術(shù)方案，本研究將對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行比較，觀察其應(yīng)用效果，以期為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科接受治療的甲狀腺癌患者88例，入選時(shí)間為2021年11月—2023年11月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為甲狀腺癌[6]；（2）腫瘤直徑<4 cm，且為單側(cè)；（3）既往無(wú)甲狀腺手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在甲狀腺包膜外侵犯；（2）存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）合并嚴(yán)重重要臟器功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組44例、對(duì)照組44例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對(duì)照組行經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)：予全麻，取仰臥位，頸部偏向健側(cè)并稍后仰，肩部墊高。于鎖骨下皮紋處做一斜形主切口，長(zhǎng)3～4 cm，依次切開(kāi)，并沿頸闊肌深面分離組織，使用特制拉鉤將皮膚懸吊，從切口處置入腔鏡及器械，使下1/3段胸鎖乳突肌完全暴露出來(lái)，用拉鉤將胸骨頭拉起，分離肩胛舌骨肌至甲狀腺完全顯露，尋找下位甲狀旁腺，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，切除甲狀腺腺葉及峽部，于胸大肌內(nèi)自體移植甲狀旁腺。止血，沖洗術(shù)腔后予引流管置入，最后逐層縫合。

觀察組行無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)：患者取仰臥位，予全麻，將患側(cè)腋窩固定，于該側(cè)做一縱切口，與自然皺褶線水平，長(zhǎng)約4 cm，分離胸大肌膜表面皮瓣，暴露下1/3段胸鎖乳突肌，用拉鉤將胸骨頭拉起，然后分離頸前帶狀肌外緣，至甲狀腺葉完全顯露，從切口處置入腔鏡及器械，頭側(cè)、腹側(cè)分別至甲狀腺上極水平、胸部，建立術(shù)腔。剝離甲狀腺外緣包膜，分離、暴露上極血管，注意保護(hù)喉上、喉返神經(jīng)，使用超聲刀對(duì)甲狀腺上動(dòng)靜脈進(jìn)行多點(diǎn)離斷，并保留上位甲狀腺旁腺，推甲狀腺腺體至對(duì)側(cè)，將氣管、食管溝顯露出來(lái)，繼續(xù)使用超聲刀將甲狀腺峽部、懸韌帶離斷，切除患側(cè)甲狀腺葉、峽部，清掃淋巴結(jié)后予引流管置入，最后逐層縫合。

兩組術(shù)后均予鎮(zhèn)痛、對(duì)癥補(bǔ)液等常規(guī)治療，并隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間。（2）應(yīng)激情況：術(shù)前及術(shù)后1、3 d，采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定腎上腺素（AD）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。（3）頸部損傷與吞咽障礙：分別于術(shù)后3 d及術(shù)后1、3個(gè)月，采用頸部損傷指數(shù)和吞咽障礙指數(shù)問(wèn)卷評(píng)估，該問(wèn)卷包括兩部分，即頸部損傷、吞咽障礙，均為0～24分，評(píng)分越高，表示頸部損傷和吞咽障礙越嚴(yán)重[7]。（4）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，包括切口感染、暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能減退、皮下氣腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比，觀察組術(shù)后引流量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組應(yīng)激情況對(duì)比

術(shù)前及術(shù)后1、3 d，兩組Cor、AD水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1、3 d Cor、AD水平均高于術(shù)前，但術(shù)后3 d均低于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組頸部損傷和吞咽障礙對(duì)比

術(shù)后3 d及術(shù)后1、3個(gè)月，兩組頸部損傷評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，兩組頸部損傷和吞咽障礙均逐漸降低（P<0.05）；術(shù)后3 d及術(shù)后1、3個(gè)月，與對(duì)照組比，觀察組吞咽障礙評(píng)分均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.621，P=0.431），見(jiàn)表5。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡手術(shù)以切口小、不易留瘢痕、易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)[8]。目前腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的入路方式主要包括經(jīng)鎖骨下入路、無(wú)充氣腋窩入路等，其優(yōu)缺點(diǎn)不一，且關(guān)于哪種方案效果更佳目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[9-10]，故本研究在將行腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的甲狀腺癌患者中應(yīng)用經(jīng)鎖骨下入路、無(wú)充氣腋窩入路這兩種方式，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組術(shù)后引流量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但兩組淋巴結(jié)清掃量比較無(wú)差異，與朱雪梅等[11]研究結(jié)果相似。鎖骨下入路與無(wú)充氣腋窩入路這兩種方式對(duì)中央?yún)^(qū)清掃的效果基本一致，但鎖骨下入路的術(shù)中操作距離較短、胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)其影響較小，故無(wú)充氣腋窩入路需更長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而無(wú)充氣腋窩入路皮瓣分離面積更大，故術(shù)后引流量更多[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后1、3 d，兩組Cor、AD水平均呈先升后降趨勢(shì)，但組間比較均無(wú)差異，說(shuō)明兩種術(shù)式患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)相似，先升高可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，而早期即下降可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)，有效減輕了因手術(shù)疼痛及創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。

絕大多數(shù)甲狀腺癌患者手術(shù)后會(huì)引發(fā)吞咽功能障礙，一般癥狀較輕可完全恢復(fù)，但有小部分患者可能較長(zhǎng)時(shí)間存在吞咽功能障礙[14-15]。本研究中，術(shù)后3 d及術(shù)后1、3個(gè)月，兩組吞咽障礙評(píng)分逐漸降低，且與對(duì)照組比，觀察組評(píng)分均更低，說(shuō)明兩組患者的吞咽功能隨時(shí)間延長(zhǎng)在逐漸恢復(fù)，但無(wú)充氣腋窩入路對(duì)患者吞咽功能的影響更小。分析原因?yàn)椋瑹o(wú)充氣經(jīng)腋窩入路建立術(shù)野空間較大，器械牽拉頸前肌群力量較鎖骨下入路小，局部完整性較好，術(shù)后頸部肌肉水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后皮瓣與頸前肌無(wú)粘連，可避免吞咽時(shí)氣管和皮膚聯(lián)動(dòng)[16-18]。本研究中，兩組術(shù)后3 d及術(shù)后1、3個(gè)月的頸部損傷評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，提示兩種入路方式的安全性相當(dāng)。腔鏡甲狀腺手術(shù)采用無(wú)充氣腋窩入路時(shí)，進(jìn)入位置在鎖骨頭與胸鎖乳突肌胸骨頭之間，頸前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不會(huì)受到破壞，且兩種入路腔鏡視野下均容易識(shí)別甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，神經(jīng)與功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)都相對(duì)較低[19-20]。

綜上所述，行腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)采用經(jīng)鎖骨下入路與無(wú)充氣腋窩入路，對(duì)甲狀腺癌患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激相似，安全性相當(dāng)，雖然無(wú)充氣腋窩入路手術(shù)耗時(shí)稍長(zhǎng)、引流量略多，但對(duì)吞咽功能的影響較小。本研究仍存在一定局限性，如樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏倚，未觀察遠(yuǎn)期預(yù)后情況，因此后續(xù)將通過(guò)多種方式，包括擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、采用多中心研究等，以做進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2024-06-13） （本文編輯：陳韻）