【摘要】 目的：探究因多次剖宮產(chǎn)所致的瘢痕子宮產(chǎn)婦子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法對預(yù)防子宮切口憩室的影響。方法：選取德興市人民醫(yī)院2023年1—12月因多次剖宮產(chǎn)所致的瘢痕子宮產(chǎn)婦80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組40例。對照組采用傳統(tǒng)的連續(xù)單純雙層縫合技術(shù)進(jìn)行處理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上對子宮下段的瘢痕薄弱區(qū)域引入折疊縫合法進(jìn)行加強(qiáng)處理。觀察兩組手術(shù)情況，比較兩組子宮切口愈合情況及C反應(yīng)蛋白（CRP）。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、血性惡露持續(xù)時間、住院時間均短于對照組，肛門排氣時間早于對照組，術(shù)后出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后42 d，兩組切口瘢痕憩室發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后42 d，觀察組子宮下段肌層厚度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，觀察組和對照組月經(jīng)復(fù)潮各15例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，觀察組切口瘢痕憩室發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組子宮下段肌層厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第3天，觀察組CRP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對多次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮，采用折疊縫合法對子宮下段薄弱部位進(jìn)行修補(bǔ)能有效預(yù)防子宮切口憩室形成，可縮短手術(shù)時間，改善手術(shù)情況，且術(shù)后恢復(fù)快，能減輕炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮 多次剖宮產(chǎn) 折疊縫合法 子宮切口憩室 C反應(yīng)蛋白

Effect of Plicating Suture in Preventing Incision Diverticulum at Weak Area of Lower Uterine Scar/CHENG Jihong， HE Liyan， LIU Fen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -136

[Abstract] Objective： To explore the effect of plicating suture at the weak area of lower uterine scar on preventing uterine incision diverticulum in puerpera with scarred uterus due to multiple cesarean section. Method： A total of eighty puerpera who had scarred uterus caused by multiple cesarean section and were admitted to Dexing People's Hospital from January to December 2023 were selected， and they were divided into a control group and an observation group by random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with traditional continuous simple double-layer suture， while the observation group was treated with plicating suture at the weak area of the lower uterine scar as enhanced treatment on the basis of the control group. Surgical conditions were observed， uterine incision healing and C reactive protein （CRP） levels were compared between the two groups. Result： Surgical time， duration of bloody lochia and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， anal exhaust time was earlier than that of control group， postoperative bleeding volume was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 42 days after surgery， there was no statistically significant difference in the incidence rate of incision diverticulum in two groups （P>0.05）. 42 days after surgery， thickness of the lower uterine muscle layer in the observation group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Three months after operation， 15 cases of menorrhagia in the observation group and 15 cases in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Three months after surgery， the incidence rate of incision diverticulum in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the thickness of the lower uterine muscle layer in the observation group was greater than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， CRP level in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For scarred uterus due to multiple cesarean section， plicating suture at the weak area of lower uterine scar can effectively prevent uterine incision diverticulum， shorten operation time， improve operation situation， promote postoperative recovery， and alleviate inflammatory reactions.

[Key words] Scarred uterus Multiple cesarean section Plicating suture Uterine incision diverticulum C reactive protein

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Dexing People's Hospital， Dexing 334200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.030

據(jù)全球母嬰健康調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2020年我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)43.79%，與此同時，剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)子宮切口憩室所引發(fā)的一系列問題，亦愈發(fā)引起廣泛關(guān)注[1]。而子宮切口憩室，又稱子宮切口囊腫，是由于切口愈合的過程中局部愈合不良而形成的一個囊性的突起[2]，是經(jīng)期延長的原因之一。且隨著國家二孩、三孩政策的放開，瘢痕子宮妊娠的產(chǎn)婦明顯增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的問題愈發(fā)突出[3]。目前，臨床手術(shù)多在瘢痕切口點(diǎn)直接進(jìn)行雙層連續(xù)縫合子宮處理[4]，但這種方法難以避免術(shù)后愈合DXP4reCyXzvIOQ9MCFc4tQ==過程中可能出現(xiàn)的愈合不良問題，此外，子宮下段肌層與宮頸部的寬度不一，使得縫合過程更具挑戰(zhàn)性，對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，這在一定程度上限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用[5]?；诖?，本研究將通過改良剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合方式，對子宮下段瘢痕薄弱處增加折疊縫合法處理，探究其是否可增加子宮壁厚度，預(yù)防子宮切口憩室形成，以期為改善瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦結(jié)局提供更多處理方式參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2023年1—12月于德興市人民醫(yī)院行多次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦80例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)文獻(xiàn)[6]中瘢痕子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）已多次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，且前次手術(shù)為子宮下段的橫向切口；（3）足月單胎妊娠；（4）均為擇期剖宮產(chǎn)；（5）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤18歲或≥42歲；（2）胎兒窘迫；（3）術(shù)前伴有產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，子宮內(nèi)膜及宮頸病變；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁嚴(yán)重粘連或原子宮切口過低；（5）患有其他慢性疾病；（6）伴有大出血等緊急情況；（7）無法配合隨訪。隨機(jī)將患者分為對照組與觀察組，各40例。產(chǎn)婦及其家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)德興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦術(shù)中均使用抗生素頭孢他啶（生產(chǎn)廠家：樂普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023208，規(guī)格：1.0 g）2 g，2次/d，預(yù)防感染；術(shù)后均用無菌紗布覆蓋切口，同時在宮底部放置沙袋壓迫6 h；在手術(shù)后的首個24 h，將導(dǎo)尿管移除，并鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)南麓不顒樱灾谀c道氣體的排出；術(shù)后第二天停用抗生素，復(fù)查血常規(guī)、炎癥等相關(guān)指標(biāo)。對照組實施傳統(tǒng)連續(xù)單純雙層縫合法（盡量避開子宮內(nèi)膜層）：第一層用1號可吸收線連續(xù)縫合，從術(shù)者對側(cè)開始，縫線間距約1 cm，使用縫針從距離手術(shù)切口邊緣1～1.5 cm的位置開始，用針線穿透子宮肌層，注意避免接觸子宮內(nèi)膜，然后連續(xù)地縫合至手術(shù)執(zhí)行側(cè)；第二層縫合始自術(shù)者對側(cè)，直到達(dá)到手術(shù)者側(cè)的子宮，涵蓋子宮肌層外1/3～1/2及子宮漿膜層。觀察組在對照組基礎(chǔ)上對子宮下段瘢痕薄弱處增加折疊縫合法處理，在原切口薄弱處下方，原切口薄弱處下方肌層約2 cm處，用1號可吸收線進(jìn)針，依據(jù)薄弱處寬度選擇折疊縫合針數(shù)，從底部開始，順著肌肉層進(jìn)行縱向折疊縫合，并與切口頂部肌肉層進(jìn)行全層連續(xù)縫合，縫針間距等操作同對照組。同時，對于有瘢痕的子宮，在進(jìn)行多次剖宮產(chǎn)手術(shù)時，需要對子宮下段的瘢痕進(jìn)行精細(xì)修剪，仔細(xì)辨別子宮下段原手術(shù)瘢痕，從原手術(shù)瘢痕切開，分娩后充分清除脫膜、胎盤組織，充分止血，用組織剪切除原子宮較厚瘢痕，修剪上下緣平整并見新鮮血。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間、手術(shù)后出血量等。（2）子宮切口愈合情況：分別于術(shù)后42 d、術(shù)后3個月采用經(jīng)陰道二維彩色超聲行超聲檢查（廣東固特超聲股份有限公司），統(tǒng)計兩組切口瘢痕憩室發(fā)生率、子宮下段肌層厚度，并記錄月經(jīng)復(fù)潮時間，術(shù)后3個月經(jīng)期延長情況。行經(jīng)時間超過7 d以上，甚至淋漓長達(dá)半個月左右為經(jīng)期延長。月經(jīng)復(fù)潮是指產(chǎn)婦術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常周期。（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）：采集兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后第3天靜脈血清樣本5 mL，使用免疫散射比濁法（濟(jì)南博坤科學(xué)儀器有限公司）檢測血清CRP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行字2檢驗或校正字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，方差齊時組間比較以t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對照組年齡24～42歲，平均（29.07±0.83）歲；孕周37～41周，平均（38.61±0.72）周。觀察組年齡25～42歲，平均（28.84±0.77）歲；孕周36～40周，平均（38.51±0.75）周。兩組基線資料相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況對比

觀察組手術(shù)情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組子宮切口愈合情況對比

術(shù)后42 d，觀察組切口瘢痕憩室發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組子宮下段肌層厚度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，觀察組切口瘢痕憩室發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組經(jīng)期延長情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組子宮下段肌層厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。術(shù)后3個月，觀察組和對照組月經(jīng)復(fù)潮各15例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組CRP對比

術(shù)前，兩組CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3天，觀察組CRP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7]。近年來，全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率持續(xù)攀升，我國人口基數(shù)龐大，多年來居高不下的剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致大量育齡女性面臨剖宮產(chǎn)切口憩室的問題[8]。2014年，《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》發(fā)表并未具體闡述關(guān)于剖宮產(chǎn)子宮切口縫合的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[9]；隨后，2018年，《剖宮產(chǎn)術(shù)縫合技術(shù)及材料選擇專家共識》推薦連續(xù)單純雙層縫合技術(shù)，并強(qiáng)調(diào)盡量不傷及子宮內(nèi)膜層[10]。但臨床上針對瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法預(yù)防子宮切口憩室的權(quán)威文獻(xiàn)較為匱乏，同時研究時間跨度較大，導(dǎo)致各項研究結(jié)果存在明顯差異的問題，為臨床決策和縫合技術(shù)的挑選造成混淆和不確定性[11-12]。故本研究進(jìn)一步分析瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法預(yù)防子宮切口憩室的臨床效果。

研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法可減少手術(shù)時間，改善手術(shù)情況，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。分析原因在于：瘢痕子宮是指產(chǎn)婦曾經(jīng)歷一次或多次剖宮產(chǎn)手術(shù)，其在后續(xù)懷孕時，為確保母嬰安全，通常會選擇再次實施剖宮產(chǎn)分娩[13]。瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法可切除原來瘢痕組織中縫合效果較差的部分，重建子宮肌壁，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；可對子宮的原切口上下緣進(jìn)行精確的對合，確保子宮腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)得到良好的修復(fù)，促進(jìn)子宮肌肉的愈合，縮短術(shù)后恢復(fù)期[14]。與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，對產(chǎn)婦的身體損害較小，術(shù)后康復(fù)速度更快[15]；對于產(chǎn)婦來說，意味著她們能夠在更短的時間內(nèi)恢復(fù)健康，重新投入到生活和工作中去，保障母嬰健康。

且研究結(jié)果證實，術(shù)后42 d，觀察組子宮下段肌層厚度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3個月，觀察組切口瘢痕憩室發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3個月，觀察組子宮下段肌層厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明次剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法預(yù)防子宮切口憩室的效果較好，可有效減少后期切口瘢痕憩室發(fā)生，促進(jìn)子宮康復(fù)。分析原因在于：子宮瘢痕憩室病因復(fù)雜，臨床考慮與子宮切口位置、切口縫合方法、剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)等因素有關(guān)[16]，如縫合子宮切口時的密度或松緊度不適宜都可導(dǎo)致切口愈合不佳形成潛在空腔。傳統(tǒng)連續(xù)單純雙層縫合法操作簡單，易于接受，但原瘢痕組織的部分組織不能較好地對合，使切口局部血運(yùn)灌注與氧合較差，導(dǎo)致愈合不良，易形成子宮瘢痕憩室[17]。而瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法，使得子宮下段的邊緣變得光滑平整，從而促進(jìn)子宮原切口上下緣的對合，加速子宮的康復(fù)[18]。同時，聯(lián)合折疊縫合的方法對子宮進(jìn)行縫合，將子宮的上下兩端分別進(jìn)行折疊，使原本的瘢痕組織相互靠近，進(jìn)行縫合，可有效地提高縫合的質(zhì)量和穩(wěn)定性，進(jìn)而有效地改善剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室，緩解經(jīng)期延長癥狀[19]。術(shù)后第3天，觀察組CRP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法可減輕炎癥反應(yīng)，原因在于：在手術(shù)過程中，對子宮下段薄弱處采取折疊縫合法，可使子宮壁的紋理更加平整，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；使子宮壁的愈合過程更加穩(wěn)定，減少術(shù)后的創(chuàng)口疼痛與感染情況[20]。

綜上所述，瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕薄弱處采取折疊縫合法，可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，且術(shù)后恢復(fù)快，能減輕炎癥反應(yīng)。

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（收稿日期：2024-07-02） （本文編輯：白雅茹）