【摘要】 目的：探究高位肌間感染肛瘺患者應(yīng)用經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（TROPIS）治療的臨床效果。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院2022年10月—2023年10月收治的80例高位括約肌間感染的肛瘺患者分為兩組，每組40例。對(duì)照組采用肛瘺切開掛線術(shù)，觀察組應(yīng)用TROPIS治療。對(duì)比兩組臨床療效、疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合情況、肛門失禁評(píng)分、并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組治療總有效率為97.50%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第1、3、7天的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較早；術(shù)后第3天、第7天的Wexner肛門失禁評(píng)分均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率25.00%相比，觀察組的2.50%較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用TROPIS治療高位肌間感染肛瘺患者更有利于提高治療效果，減輕術(shù)后疼痛，降低肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 高位肌間感染肛瘺 經(jīng)肛括約肌間切開術(shù) 肛瘺切開掛線術(shù) 創(chuàng)面愈合

Clinical Efficacy and Safety of Transanal Opening of Intersphincteric Space in the Treatment of High Intramuscular Infection Anal Fistula/WANG Dongming， PENG Hong， ZHANG Jianping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -118

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transanal opening of intersphincteric space （TROPIS） in the treatment of patients with high intramuscular infection and anal fistula. Method： A total of 80 cases of anal fistula with high intersphincter infection admitted to Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2022 to October 2023 were divided into two groups by random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with anal fistula incision and thread hanging surgery， the observation group was treated with TROPIS. The clinical efficacy， pain score， wound healing， anal incontinence score， and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was 97.50%， which was higher than 80.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at the 1st， 3rd and 7th day after surgery were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the wound healing time of the observation group was earlier; on the 3rd and 7th day after surgery， and the Wexner anal incontinence scores were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with 25.00% in the control group， the incidence of complication in the observation group was 2.50%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of TROPIS in the treatment of patients with high intramuscular infection with anal fistula is more conducive to improving the therapeutic effect， reducing postoperative pain， reducing the risk and recurrence of anal incontinence， reducing the risk occurrence of complications.

[Key words] High intermuscular infection anal fistula Transanal opening of intersphincteric space Anal fistula incision and thread hanging surgery Wound healing

First-author's address： Department of Proctology， Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.026

肛瘺是病理性因素所導(dǎo)致的肛門直腸或肛管與肛門周圍皮膚之間的異常通道，屬于肛腸科常見疾病，肛腸疾病中發(fā)病率在8%～25%[1-2]。肛瘺的病因較多，目前肛腸學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為肛腺感染引起的肛瘺占95%左右；肛瘺的Parks分類法是目前臨床廣泛接受的分類方法，其中括約肌間型肛瘺發(fā)生率較高，約占60%，括約肌間類型肛瘺指瘺管穿過內(nèi)括約肌所導(dǎo)致的疾病，經(jīng)括約肌間平面可直達(dá)皮膚，部分患者病變處可順著括約肌平面向上延伸，瘺管頂端可達(dá)或超過肛管直腸環(huán)水平，臨床將其稱之為高位括約肌間型肛瘺，即高位肌間感染肛瘺，肛周磁共振增強(qiáng)檢查能夠準(zhǔn)確明確瘺管內(nèi)口、瘺管走形及瘺管與肌肉關(guān)系[3-5]。臨床對(duì)于肛瘺患者治療的基本原則在于將瘺管行有效消除，方可避免疾病復(fù)發(fā)及對(duì)括約肌功能的保護(hù)。高位肌間感染肛瘺的手術(shù)治療較為困難，容易復(fù)發(fā)，且常規(guī)切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷肛周肌束，影響肛門功能[6-7]。因此，臨床多應(yīng)用經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（TROPIS）治療高位肛瘺。TROPIS是基于肛腺感染理論及括約肌間隙感染理論而產(chǎn)生，本課題選擇磁共振增強(qiáng)檢查明確有高位括約肌間感染的肛瘺患者，以常規(guī)肛瘺切開掛線術(shù)治療為對(duì)照組，對(duì)比觀察采用TROPIS治療患者的治愈率，痊愈時(shí)間及括約肌功能保護(hù)情況。從而找到痊愈率更高，括約肌功能保留更好，愈合時(shí)間更短的手術(shù)方法，以更好減輕患者痛苦，保證患者生活質(zhì)量，降低患者治療成本，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院2022年10月—2023年10月收治的80例高位肌間感染肛瘺患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）性別不限；（2）病歷資料齊全；（3）伴有不同程度的反復(fù)肛周疼痛、紅腫、流膿等一系列臨床癥狀，于疾病急性期時(shí)伴有發(fā)熱癥狀；（4）術(shù)前均經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描明確為括約肌間感染肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證；（2）妊娠期及哺乳期；（3）其他病因?qū)е碌母丿洠唬?）其他系統(tǒng)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；（5）既往存在肛腸手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。患者及家屬均對(duì)本次研究知情，簽署同意書。本研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后行肛周磁共振增強(qiáng)檢查，明確為高位肌間感染肛瘺，患者行腸鏡檢查排除腸道腫瘤及炎癥性腸病等情況，術(shù)前禁食禁飲，完成腸道準(zhǔn)備，使用抗生素抗感染。

對(duì)照組行肛瘺切開掛線術(shù)操作方法：（1）探針經(jīng)內(nèi)口穿出，使用止血鉗夾外口皮膚，將瘺管外周皮膚及皮下組織切開，使用電刀將皮膚、瘺管、皮下組織、內(nèi)口等組織切除，將創(chuàng)口敞開；（2）齒線以上部分高位括約肌間隙感染灶，采取刮勺搔刮、清除瘺管壁的炎性組織，以探針沿瘺管探至病灶頂端，適當(dāng)薄弱處穿破內(nèi)括約肌及黏膜行切割掛線治療；（3）充分止血，予碘伏沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)口內(nèi)填充凡士林，塔形紗布包扎固定，術(shù)閉。觀察組采用TROPIS治療：（1）經(jīng)肛于內(nèi)口下方括約肌間溝處做縱向手術(shù)切口，使用電刀向內(nèi)口方向逐層切開皮下組織，將括約肌間隙完全打開，對(duì)括約肌間隙的瘺管進(jìn)行剝離及清除；（2）順著括約肌間隙將切口向兩側(cè)以弧形形式擴(kuò)大，同時(shí)向上切開括約肌深間隙，并對(duì)其進(jìn)行搔刮，以將肌間感染病灶完全清除；（3）使用碘伏對(duì)創(chuàng)面行充分沖洗，采用荷包縫合的方式對(duì)括約肌的雙側(cè)創(chuàng)緣進(jìn)行縫合，確保創(chuàng)面的引流通暢，明確創(chuàng)面無任何活動(dòng)性出血后使用凡士林填充創(chuàng)口，塔形紗布包扎固定，術(shù)閉。術(shù)后所有患者均予以抗生素治療3 d，且術(shù)后熏洗坐浴及創(chuàng)面清洗換藥等中醫(yī)治療，持續(xù)至患者出院，出院后繼續(xù)予中藥外洗坐浴及創(chuàng)面清洗換藥處理，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效。對(duì)患者術(shù)后行6個(gè)月隨訪，評(píng)估手術(shù)治療效果。痊愈為患者各臨床癥狀及體征均消失，術(shù)后創(chuàng)面完全愈合；顯效為患者各臨床癥狀及體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合；有效為患者各臨床癥狀及體征均好轉(zhuǎn)，術(shù)后創(chuàng)面基本愈合；無效為各臨床癥狀及體征均未見明顯改變，或出現(xiàn)病情加重，術(shù)后創(chuàng)面未愈合。臨床總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后疼痛。對(duì)患者術(shù)后第1天、第3天和第7天的創(chuàng)面疼痛程度的評(píng)估應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS），滿分10分，疼痛感越輕，評(píng)分越低。（3）記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間。（4）肛門功能保護(hù)效果：于術(shù)前和術(shù)后第3天、第7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月使用Wexner肛門失禁評(píng)分評(píng)估肛瘺患者肛門功能，評(píng)分0～20分，肛門功能受損程度越嚴(yán)重，分值越高。（5）并發(fā)癥：肛門失禁、感染、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組：外口數(shù)1～4個(gè)，平均（1.43±0.68）個(gè)；病程1～10年，平均（4.97±0.74）年；年齡20～70歲，平均（42.13±5.42）歲；男23例，女17例。觀察組：外口數(shù)1～4個(gè)，平均（1.33±0.58）個(gè)；病程1～10年，平均（4.85±0.24）年；年齡21～70歲，平均（42.03±5.22）歲；男25例，女15例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

與對(duì)照組治療總有效率80.00%相比，觀察組治療總有效率97.50%較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.507，P=0.034），見表1。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第1、3、7天的VAS評(píng)分均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（31.05±10.23）d，對(duì)照組為（58.15±12.14）d，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.796，P=0.000）。

2.5 兩組Wexner肛門失禁評(píng)分比較

術(shù)前，兩組Wexner肛門失禁評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3、7天，與對(duì)照組相比，觀察組的Wexner肛門失禁評(píng)分均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組Wexner肛門失禁評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率25.00%相比，觀察組的2.50%較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.275，P=0.012），見表4。

3 討論

高位肌間感染肛瘺作為臨床肛腸科較為常見的病，屬于復(fù)雜性肛瘺，具有瘺道多、位置高等特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制與機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能降低有一定的關(guān)系[8-9]。手術(shù)是目前該疾病的主要治療方式，傳統(tǒng)手術(shù)雖能夠?qū)⒒颊叩牟≡钋谐珪?huì)損傷患者肛墊及括約肌群，影響術(shù)后肛門功能[10-11]。因此，如何在保證患者肛門功能的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效治療是肛腸科醫(yī)師重點(diǎn)研究的課題。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組治療總有效率80.00%相比，觀察組的97.50%較高，術(shù)后第1、3、7天的VAS評(píng)分均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明與肛瘺切開掛線術(shù)相比，TROPIS更有利于提高臨床療效，緩解患者的疼痛程度。其原因在于括約肌復(fù)合體神經(jīng)分布較為密集，肛瘺切開掛線術(shù)采用橡皮筋緩慢勒割括約肌，導(dǎo)致括約肌受力痙攣，其次肛瘺切開掛線術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大，術(shù)中極易對(duì)神經(jīng)組織及末梢等造成損傷，極易加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)[12-13]。而TROPIS無需行掛線，術(shù)中較好地保留括約肌的完整性，大大減輕術(shù)后疼痛感[14]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組愈合時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明TROPIS在高位肌間感染肛瘺治療中獲得較好的手術(shù)效果，對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，恢復(fù)時(shí)間快[15-16]。術(shù)后第3、7天，觀察組Wexner肛門失禁評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明TROPIS能夠在短時(shí)間內(nèi)降低肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，有助于促進(jìn)術(shù)后肛門功能恢復(fù)。本研究中對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，高于觀察組的2.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明TROPIS有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。肛瘺切開掛線術(shù)對(duì)肛門部組織傷害較大，加之該術(shù)式操作過程中對(duì)肛管直腸環(huán)造成的慢性勒割，極易損傷肛門括約肌，增加患者術(shù)后肛門失禁、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。故TROPIS具有更高的安全性[17-20]。

綜上所述，對(duì)高位肌間感染肛瘺患者來說，采用TROPIS更有利于提高治療效果，減輕術(shù)后疼痛，降低肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2024-07-12） （本文編輯：白雅茹）