摘要：膝骨關(guān)節(jié)炎為常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，屬中醫(yī)“膝痹”范疇，主要影響膝關(guān)節(jié)及周圍組織，關(guān)節(jié)軟骨變性受損以及邊緣骨質(zhì)增生是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要機制。隨著老齡化人口比例的增長，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯上升，發(fā)展到后期病殘率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)認為本病病因在于風(fēng)寒濕熱邪氣外侵，關(guān)節(jié)筋脈氣血內(nèi)阻，治療原則在于祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛。本文主要綜述蠲痹湯聯(lián)合中醫(yī)外治法治療膝痹的臨床研究進展，為臨床治療提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：膝痹；蠲痹湯；針灸；推拿；氣血虧虛

中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬“骨痹、膝痹”范疇，病機以肝腎氣血虧虛為本，以感受風(fēng)寒濕熱邪氣、瘀血阻絡(luò)為標，風(fēng)寒濕邪氣外侵是本病常見誘因，血瘀痰濕阻絡(luò)是疾病的病理發(fā)展過程[1～2]。我國古代醫(yī)家對痹病多有論述，關(guān)于痹病的認識較為全面，其中《素問·痹論》為痹病最早也是最系統(tǒng)的論述[3]，不僅提出本病的發(fā)病是由于外傷勞積或年體虛，兼有生活環(huán)境影響等因素誘發(fā)加重，還指出主要病機是肝腎不足，關(guān)節(jié)筋骨失養(yǎng)，久病痰瘀內(nèi)生，傷筋蝕骨，對痹病作出綱要性總結(jié)，后世醫(yī)家則在此基礎(chǔ)上豐富發(fā)展。張仲景在《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》將本病稱為“歷節(jié)病”，具有諸肢節(jié)疼痛、不可屈伸、其痛如掣等臨床癥狀表現(xiàn)，針對治療本病創(chuàng)造的許多經(jīng)方仍流傳至今。孫思邈的《千金要方》則對該病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸作出了“久不治者，令人骨節(jié)蹉跌”等論述，這是關(guān)于本病晚期導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)畸形，肢體廢用的明確記載。通過收集歷代醫(yī)家眾多關(guān)于本病的論述，發(fā)現(xiàn)我國古代對膝痹病因病機的認識是在不斷實踐過程中總結(jié)大量臨床經(jīng)驗，取類比象，以癥測因，發(fā)展成一套獨立完善的理論體系，對現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者研究膝骨性關(guān)節(jié)炎具有寶貴的指導(dǎo)作用，值得進一步加以考查。

1 膝痹中西醫(yī)治療進展

當(dāng)前臨床尚無確切藥物被證實可以治愈膝骨關(guān)節(jié)炎，該病仍是骨傷科臨床醫(yī)學(xué)難題之一。西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎堅持階梯化及個體化原則，以解除疼痛癥狀、關(guān)節(jié)活動受限，延緩病情發(fā)展進程，恢復(fù)患者自主生活能力為主要目標。但很多西藥存在過敏反應(yīng)、天花板效應(yīng)以及較多的不良反應(yīng)，部分患者對手術(shù)治療，如人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，存在較強烈的心理抗拒，綜合療效也有待提高[4]。

中醫(yī)治療膝痹歷史悠久，以其整體調(diào)節(jié)和多靶點治療的優(yōu)勢，根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的治療思想，運用分期論治與辨證論治相結(jié)合的方式指導(dǎo)治療，逐漸受到重視[5]。中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式有內(nèi)治法和外治法，與西醫(yī)相比，具有創(chuàng)傷輕、不良反應(yīng)少、患者接受度較高等獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)內(nèi)治法通常采用中藥或中成藥內(nèi)服，在中醫(yī)分期論治理論和辨證分型的指導(dǎo)下進行治療。膝痹通常被劃分為急性期、緩解期和康復(fù)期3個階段.根據(jù)辨證分型，常見證型有氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證和肝腎虧虛證，每種證型對應(yīng)不同的治法方藥。對膝骨性關(guān)節(jié)炎分期論治和辨證論治，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和動態(tài)平衡觀，表明中醫(yī)內(nèi)治法能夠根據(jù)患者具體情況進行個體化治療，更適合復(fù)雜型，如兼有其他基礎(chǔ)疾病的膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療[6]。

中醫(yī)外治法治療膝痹可直接作用于患處局部，減少藥物經(jīng)體內(nèi)代謝的消耗，較為常見的有中藥外用、針刺、小針刀、推拿手法等，外用藥物或針具的物理直接刺激治療更具針對性，治療得當(dāng)起效快，無副作用，患者直觀感受更佳，根據(jù)中醫(yī)辨證施治，適合全病程使用[7]。但中醫(yī)外治法要明確禁忌證，嚴格遵循無菌原則，發(fā)現(xiàn)有患處皮膚破損感染或過敏體質(zhì)患者、妊娠、出血傾向患者避免使用。應(yīng)用中醫(yī)外治法前，必須完善術(shù)前評估。

中西醫(yī)治療本病有其獨有的優(yōu)勢，不同的治療方案療效存在一定的差異，探尋一種能夠同時體現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢的膝痹治療方案很有必要。

2 蠲痹湯聯(lián)合中醫(yī)外治法治療膝痹

2.1 蠲痹湯的組成及藥理研究

蠲痹湯為經(jīng)典中醫(yī)藥方，主要應(yīng)用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病。在中醫(yī)理論中，膝關(guān)節(jié)疼痛常由風(fēng)、寒、濕三種外邪侵襲所引起，致使氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，進而影響到關(guān)節(jié)的正常功能。該方由多種中藥材組合而成，包括獨活、秦艽、細辛、川芎、白芍、甘草等，每味藥材均具有獨特的藥理作用，共同作用于機體，以達到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、消散寒濕、緩解疼痛的治療目的?，F(xiàn)代藥理研究揭示[8]，蠲痹湯中的活性成分可抑制炎性反應(yīng)，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果。同時，該方劑還能夠調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減輕自身免疫介導(dǎo)的組織損傷，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他免疫相關(guān)性疾病具有積極的治療作用。

2.2 中醫(yī)外治法在膝痹中的應(yīng)用

“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法爾”。中醫(yī)外治法理論來源于中醫(yī)基礎(chǔ)原理，采用不同于內(nèi)科的治療方式發(fā)揮著相同的治療作用，其中以中藥外用、針灸、推拿手法、小針刀等療法應(yīng)用較為廣泛。

中藥外用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是通過藥物貼敷涂擦、熏蒸或中藥提取物注射，使治療藥物直達病變部位而發(fā)揮作用，有效減少藥物經(jīng)消化系統(tǒng)的代謝損耗[9]。周勝利[10]對30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者使用中藥膝關(guān)節(jié)熏洗治療，結(jié)果表明使用中藥熏洗可以有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患膝疼痛及改善關(guān)節(jié)功能。其作用機制可能是藥物通過毛細血管滲透吸收加快，同時發(fā)揮多種中藥配伍協(xié)同作用，增強了藥物療效，促進全身氣血運行，達到整體調(diào)理的效果。

針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎通常會選擇一些特定的穴位及經(jīng)驗穴進針，并可以根據(jù)中醫(yī)辨證分型，配合選用合適的電針、溫針治療。相關(guān)隨機對照研究顯示[11]，不同頻次的針刺對膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀改善效果存在統(tǒng)計學(xué)差異，其緩解效果與針刺的頻次成正相關(guān)。針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果總體上是積極的，其安全性高及長期療效顯著，患者對此療法的接受度普遍較高。但在選擇針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎時，需要避免過度刺激引起暈針，并需要術(shù)者做好針刺不良反應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)急處理。

小針刀療法是一種微創(chuàng)治療方法，結(jié)合了中醫(yī)的針刺理論和西醫(yī)的解剖原理，主要用于治療各種軟組織疾病，通過在特定穴位周圍進行切割松解，達到解除粘連痙攣、消除炎癥、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[12]，適用于早中期膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能明顯受限的患者。常英和何君君[13]在膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉粘連和阿是穴處，使用2%利多卡因加強的松龍局麻注射后進行針刀治療，可以顯著改善膝關(guān)節(jié)周圍血運，消除無菌性炎癥，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，并且能有效防止再粘連，鞏固了長期療效。針刀療法要求術(shù)者掌握膝關(guān)節(jié)解剖，嚴格無菌操作，因其符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療理念，操作創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、經(jīng)濟負擔(dān)低，是臨床上許多膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療時的推薦選擇。

推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎包括掌揉法、彈撥松髕法、點穴按壓法、拿捏法、拔伸牽抖法、過伸過屈法等專用手法。術(shù)者將外力直接作用于患膝部位，糾正患膝關(guān)節(jié)的筋骨失衡，達到理筋整復(fù)的目的，同時用被動運動手法松解關(guān)節(jié)粘連，改善粘連關(guān)節(jié)的活動度，適合緩解期和康復(fù)期的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。馮永發(fā)[14]通過中醫(yī)推拿手法治療30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，無任何不良反應(yīng)發(fā)生，有效改善了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力環(huán)境，恢復(fù)了患膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力結(jié)構(gòu)平衡，從而使癥狀得到改善。同時研究表明，使用推拿手法治療，提高了膝骨關(guān)節(jié)炎患者的痛覺閾值，患者耐受能力良好，有助于配合開展康復(fù)期功能鍛煉。推拿手法可在一定程度上替代藥物治療，避免長期服用藥帶來的副作用，也更適合那些不愿意接受手術(shù)治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

2.3 蠲痹湯聯(lián)合中醫(yī)外治法治療膝痹

蠲痹湯聯(lián)合中醫(yī)外治法治療膝痹，不僅能夠改善患者局部癥狀，還注重調(diào)節(jié)整體狀況，通過改善全身氣血運行，增強機體免疫功能，從而達到治療膝痹的目的。這個過程既發(fā)揮了不同中醫(yī)治法的獨有優(yōu)勢，也符合中醫(yī)標本兼治、內(nèi)外同治的思想理念。

多項相關(guān)研究表明，蠲痹湯聯(lián)合中醫(yī)外治法治療膝痹能夠顯著緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛程度、改善關(guān)節(jié)功能和日常生活能力。與單一治療方法相比，聯(lián)合治療的適用范圍廣、總有效率更高，并且根據(jù)每個患者的具體病情和體質(zhì)特點制定個性化的治療方案，更符合中醫(yī)的治療原則，有助于提高治療的針對性和有效性。例如，龔龍等[15]使用小針刀配合蠲痹湯治療膝痹，蠲痹湯內(nèi)服可以調(diào)節(jié)體內(nèi)的氣血平衡，而小針刀治療則可以直接作用于病變部位，兩者結(jié)合可以增強治療效果，發(fā)揮協(xié)同增效的作用；何軍雷[16]采用蠲痹湯離子導(dǎo)入配合關(guān)節(jié)松動手法治療膝痹患者，結(jié)果表明通過聯(lián)合治療，患者的疼痛癥狀可以得到明顯減輕，從而提高生活質(zhì)量，特別是在長期療效方面，能夠明顯改善患者的關(guān)節(jié)功能；岳周[17]使用加味蠲痹湯聯(lián)合中藥外敷治療膝痹患者，聯(lián)合治療組相較于使用塞萊希布膠囊口服組，治療的副作用小，尤其是適宜長期治療的患者。

3 結(jié)論

蠲痹湯聯(lián)合中醫(yī)外治法在治療膝痹方面顯示出良好的臨床療效和廣闊的應(yīng)用前景，但目前相關(guān)高質(zhì)量隨機對照研究數(shù)量較少，且運用蠲痹湯治療的標準化研究尚不完整，中醫(yī)外治法療效評估需要進一步規(guī)范化和標準化。隨著基礎(chǔ)研究的深入和臨床研究的規(guī)范化，進一步驗證其療效和安全性，蠲痹湯聯(lián)合中醫(yī)外治法治療膝痹有望成為一種新的治療選擇。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）[J].中華骨科雜志，2021，41（18）：1292.

[2]陳衛(wèi)衡.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）[J].中醫(yī)正骨，2020，32（10）：1-14.

[3]余慶陽，黃巍.膝骨關(guān)節(jié)炎從痹論治的病因與證候探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（3）：40-43.

[4]中華醫(yī)學(xué)會骨科分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識（2018年版）[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2019，13（1）：124-130.

[5]劉獻祥.中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)正骨，2012，24（1）：3-7

[6]徐浩，肖漣波，翟偉韜.膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J].世界中醫(yī)藥，2023，18（7）：929-935.

[7]張斌，楊永菊，關(guān)雪峰.中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎研究進展[J/OL].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1-6[2024-03-19].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1187.R.20230327.1717.012.html.

[8]翁晨祎，孟林，葉來生，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接探討蠲痹湯治療骨關(guān)節(jié)炎的機制[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2022，31（1）：19-27.

[9]范華雨，張向東.中藥外用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎機制的研究進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2018，26（10）：83-85.

[10]周勝利，儲永良.中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎30例[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，34（3）：23-25.

[11]王蓉，馬春玲，林佳，等.董氏奇穴及粗針斜刺結(jié)合麥肯基療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)外治雜志，2023，32（6）：94-97.

[12]秦誼，李峰，劉清國，王常海，覃蔚嵐，郭長青.針刀松解法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機理[J].中國康復(fù)理論與實踐，2010，16（4）：397-398.

[13]常英，何君君.針刀松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎40例[J].陜西中醫(yī)，2005，（8）：828-829.

[14]馮永發(fā).推拿手法配合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[15]龔龍，石雷，王迪，等.小針刀配合蠲痹湯加減治療肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果研究[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（5）：1314-1317.

[16]何軍雷，張仁卓，等.蠲痹湯聯(lián)合關(guān)節(jié)松動手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2016，22（2）：168-171

[17]岳周.加味蠲痹湯聯(lián)合中藥外敷對早期膝骨關(guān)節(jié)炎急性期疼痛的臨床療效觀察[D].合肥：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2021.